אנומליה של התעברות העובר (החלקה ציסטית). Skid cystic - תיאור, גורמים, סימפטומים (סימנים), אבחון, טיפול עקרונות הטיפול בקרצינומה כוריונית

RCHD (המרכז הרפובליקני לפיתוח בריאות של משרד הבריאות של הרפובליקה של קזחסטן)
גרסה: פרוטוקולים קליניים של משרד הבריאות של הרפובליקה של קזחסטן - 2015

שומה הידטידיפורמית קלאסית (O01.0), שומה לא מלאה וחלקית (O01.1), שומה לא מוגדרת (O01.9)

מיילדות וגניקולוגיה

מידע כללי

תיאור קצר

מוּמלָץ
מועצת מומחים
RSE על PVC "המרכז הרפובליקני
פיתוח בריאות"
משרד הבריאות
והתפתחות חברתית
מיום 27 באוגוסט 2015
פרוטוקול מס' 7

שם פרוטוקול:אנומליה של התפיסה

החלקת בועותמתייחס למחלה טרופובלסטית, היא הגרסה השפירה שלה. שומה ציסטית מאופיינת בשגשוג של סינציטיו וציטוטרופובלסטים, ריר והיעלמות של כלי סטרומה. עם סחף ציסטי מוחלט, שינויים כאלה לוכדים את כל הביצית העוברית, אין אלמנטים של העובר. עם PZ חלקי, שינויים בטרופובלסט הם מוקדיים באופיים, אלמנטים של העובר/עובר עשויים להישמר.
תדירות ההריון הטוחנות היא כ-3:1000 ו-1:1000.
שומה שלפוחית שכיחה פי 1.3 בקרב מתבגרים ופי 10 יותר בנשים מעל גיל 40.

קוד (קודים) לפי ICD-10:
O01 החלקה בועה
O01.0 Bubble Skid קלאסי
O01.1 שומה, חלקית ולא שלמה
O01.9 שומה מעוררת שלפוחית, לא צוינה

קיצורים בשימוש בפרוטוקול:
BP - לחץ דם
WHO - ארגון הבריאות העולמי
PZ - החלקה שלפוחית
TN - ניאופלזמה טרופובלסטית
אולטרסאונד - אולטרסאונד
HCG - גונדוטרופין כוריוני אנושי
א.ק.ג - אלקטרוקרדיוגרפיה

תאריך פיתוח פרוטוקול: 2015

משתמשי פרוטוקול:רופאים כלליים, רופאים מיילדים-גינקולוגים, אונקוגינקולוגים, רופאי חירום, פרמדיקים.

הערכת רמת הראיות של ההמלצות שניתנו.

טבלה מס' 1 סולם רמת הראיות:

אבל	מטה-אנליזה איכותית, סקירה שיטתית של RCTs, או RCTs גדולות עם סבירות נמוכה מאוד (++) להטיה שניתן להכליל את תוצאותיהם לאוכלוסייה מתאימה.
בְּ	סקירה שיטתית באיכות גבוהה (++) של מחקרי עוקבה או מקרה-ביקורת או מחקרי עוקבה או מקרה-ביקורת באיכות גבוהה (++) עם סיכון נמוך מאוד להטיה או RCTs עם סיכון נמוך (+) להטיה, התוצאות של שניתן להכליל לאוכלוסיה המתאימה.
מ	מחקר עוקבה או בקרת מקרה או ניסוי מבוקר ללא אקראי עם סיכון נמוך להטיה (+). תוצאות שניתן להכליל לאוכלוסייה מתאימה או ל-RCT עם סיכון נמוך מאוד או נמוך להטיה (++ או +) שלא ניתן להכליל ישירות לאוכלוסייה מתאימה.
ד	תיאור של סדרת מקרים או מחקר לא מבוקר או חוות דעת מומחה.
GPP	השיטות התרופות הטובות ביותר.

מִיוּן

סיווג קליני:
שומה hydatidiform קלאסית (שלם);
סחף hydatidiform חלקי ולא שלם.

סיווג ה-WHO של מחלות טרופובלסטיות:
טרום סרטני: הריון טוחנות חלקי ומלא;
ממאיר: הריון טוחנות פולשני, כוריוקרצינומה.

סיווג היסטולוגי :
שומה הידטידיפורמית שלמה
· שומה חלקית hydatidiform;
שומה פולשנית הידטידיפורמית
choriocarcinoma;
גידול trophoblastic של מיטת השליה;
גידול טרופובלסטי של תאי אפיתלואיד.
הערה: שומה פולשנית הידאטידיפורמית, כוריוקרצינומה, גידול במיטה שליה וגידול תאי אפיתליואיד מכונים ניאופלזמה טרופובלסטית (TN).

תמונה קלינית

תסמינים, כמובן

קריטריונים לאבחון:

תלונות ואנמנזה:
תלונות:
כתמים בנרתיק (90%);
עזיבה של אלמנטים של שומה ציסטית (לעיתים רחוקות);
כאבים בבטן התחתונה (35%).
אנמנזה:
איחור במחזור;
לאחר 18-20 שבועות, היעדר תנועת עובר (עם PZ מלא).

בדיקה גופנית:
גודל הרחם עולה על גיל ההיריון במחקר דו-מנואלי בשלבים המוקדמים ובעת קביעת גובה קרקעית הרחם בסוף ההריון (UD - GPP);
עלייה בגודל השחלות, עקביות צפופה בבדיקה דו-ידנית;
חלקי העובר אינם נקבעים (במחצית השנייה של ההריון);
פעימות הלב של העובר אינן נשמעות;
עקביות מרוככת של הרחם (עדות מוזרה מוגזמת);
הפרשות דם מדרכי המין בעוצמה ומשך משתנים (UD - GPP), תיתכן הפרשה של שלפוחיות בצורת ענבים.

אבחון

רשימת אמצעי אבחון בסיסיים ונוספים

בדיקות האבחון העיקריות (חובה) המתבצעות במרפאות חוץ:
איסוף תלונות ואנמנזה;
בדיקה גופנית;
בדיקה על המראות ובדיקה נרתיקית;
קביעת ריכוז β-hCG בסרום הדם (UD - A);
אולטרסאונד אגן (UD-C).

אמצעי אבחון נוספים ברמת החוץ

צילום רנטגן של הריאות (אם יש חשד לכוריוקרצינומה).

רשימת הבדיקות המינימלית שיש לבצע בהפניה לאשפוז מתוכנן: בהתאם לתקנון הפנימי של בית החולים, בהתחשב בסדר העדכני של הגורם המוסמך בתחום הבריאות.

בדיקות אבחון בסיסיות (חובה) המתבצעות ברמת בית החוליםבמהלך אשפוז חירוםולאחר יותר מ-10 ימים ממועד הבדיקה לפי הוראת משרד הביטחון:
קביעת ריכוז β - hCG בסרום הדם (UD - A);
אולטרסאונד של האגן הקטן (UD-C);
בדיקה היסטולוגית של חומר ביולוגי.

רשימת הבדיקות המינימלית שבוצעו לצורך הכנה לטיפול כירורגי במקרה של אשפוז חירום (חזרה על הבדיקה המינימלית מתבצעת אם תאריך הבדיקה עבר יותר מ-14 יום בהפניית המטופל לאשפוז מתוכנן ):
· ניתוח דם כללי;
· ניתוח שתן כללי;
· קרישה (PTI, פיברינוגן, INR, APTT);
בדיקת דם ביוכימית (סה"כ חלבון, בילירובין, ALT, AST, קריאטינין, שאריות חנקן, אוריאה, סוכר);
תגובת וסרמן בסרום דם;
קביעת HBsAg בסרום הדם בשיטת ELISA;
קביעת סך הנוגדנים לנגיף הפטיטיס C בסרום הדם בשיטת ELISA;
קביעת קבוצת הדם לפי מערכת ABO;
קביעת גורם Rh של הדם;
א.ק.ג.

בדיקות אבחנתיות נוספות המתבצעות ברמת בית החולים במהלך אשפוז חירום ולאחר למעלה מ-10 ימים ממועד הבדיקה בהתאם להוראת משרד הביטחון:
מיפוי דופלר צבעוני של איברי האגן (לקביעת רמת הפלישה);
· במקרים של שליה לא תקינה (חשד להיפרפלזיה שליה מזונכימית), מומלצת בדיקה טרום לידתית לקריוטיפ עוברי (UD-C);
אולטרסאונד של איברי הבטן (אם יש חשד ל-choriocarcinoma);
צילום רנטגן של הריאות (אם יש חשד לכוריוקרצינומה)

אמצעי אבחון הננקטים בשלב הטיפול החירום:
איסוף תלונות ואנמנזה;
הערכת מצב המטופל (BP, דופק, קצב נשימה).

מחקר אינסטרומנטלי:
אולטרסאונד של האגן:עם PZ מלא, רחם מוגדל, היעדר עובר, נוכחות של רקמה ציסטית קטנה הומוגנית בחלל הרחם. למחצית מהחולות יש ציסטות בשחלה לוטאלית דו-צדדית. עם PZ לא שלם, ניתן לקבוע עובר (לעתים קרובות עם סימנים של עיכוב התפתחותי) ובצקת מוקדית של ה-chorionic villi.

אינדיקציות להתייעצות עם מומחים צרים:
התייעצות עם אונקוגינקולוג - במקרה של חשד ל-TN (רמת hCG יותר מ-20,000 IU / l תוך 4-8 שבועות לאחר הסרת בלוטת הערמונית, נוכחות של שינויים ממאירים היסטולוגיים בחומר הביולוגי);
התייעצות עם אונקולוג - במקרה של חשד לגרורות באיברים;
התייעצות עם המטפל - לקראת הטיפול הכירורגי במטופל;
התייעצות עם רופא מרדים-החייאה לקראת טיפול כירורגי.

אבחון מעבדה

בדיקות מעבדה:
- קביעת רמת β-hCG בסרום הדם; הפרשת hCG מגיעה לערכים מרביים בין 40 - 80 ימי הריון, ושיא ההפרשה נע בין 100,000-500,000 IU ליום. בטרימסטר השני, הפרשת hCG יורדת ל-5000-1000 U / יום (אם הפרשת hCG אינה יורדת בתקופה מסוימת, אז זה הבסיס לחשוד ב-PZ, UD-D);
- בדיקה היסטולוגית של החומר הביולוגי - התפשטות אפיתל הווילוס, בצקת של villi וחומר ביניים מתגלה, עקב בצקת, אלמנטים תאיים נעקרים לפריפריה, כלי דם לרוב אינם נראים לעין.

אבחון דיפרנציאלי

אבחון דיפרנציאלי

שולחן 2 . אבחנה מבדלת של שומה הידטידיפורמית.

תסמינים	צורה נוזולוגית
תסמינים	החלקה ללא בועות	החלקת בועות	איום בהפלה	הריון פיזיולוגי
איחור במחזור	+	+	+	+
הפרשות דם מהנרתיק	+/-	+/-, לפעמים עם אלמנטים PZ הדומים לענבים	+/-	-
סימפטום כאב (כאבי משיכה / התכווצויות בבטן התחתונה)	+/-	לעתים רחוקות	+	-
HCG בסרום דם*	מתחת לגיל ההריון הצפוי	חורג מהאינדיקטורים הנורמטיביים פי 5-10	לעיתים רחוקות מתחת לנורמה	מתאים לגיל ההריון
בדיקה דו-ידנית	גודל הרחם קטן מגיל ההריון	גודל הרחם בדרך כלל עולה על גיל ההריון, עקביות הרחם רכה, ציסטות בשחלות דו-צדדיות, נקרעות בקלות,	גודל הרחם מתאים לגיל ההריון	גודל הרחם מתאים לגיל ההריון
סימנים של רעילות מוקדמת ורעלת הריון	חָסֵר	סימנים בולטים יותר של רעילות מוקדמת, התחלה מוקדמת של רעלת הריון	+/-	+/-
אולטרסאונד	העובר אינו חזותי	היעדר עובר/עובר (עם PZ מלא), הרבה רקמה ציסטית קטנה הומוגנית, ציסטות לוטאליות דו-צדדיות ב-50%	העובר מתאים לגיל ההריון, מתעבה	העובר מתאים לגיל ההריון

הערה*

העלייה המקסימלית ב-hCG בסרום הדם במהלך הריון פיזיולוגי ב-9-10 שבועות של ההריון (לא גבוה מ-150,000 mU / ml), ואז הריכוז שלו יורד.

טיפול בחו"ל

קבל טיפול בקוריאה, ישראל, גרמניה, ארה"ב

קבל ייעוץ בנושא תיירות רפואית

יַחַס

מטרות הטיפול:

הסרה כירורגית של שומה הידטידיפורמית מחלל הרחם .

טקטיקות טיפול:
הסרה כירורגית של PZ;
· לאחר הסרת ה-PZ (ריקון חלל הרחם), החדרת אוקסיטוצין 10 יחידות לכל 1000.0 תמיסת נתרן כלורי בקצב של 60 טיפות לדקה;
קביעת רמת β-hCG בסרום הדם עד לקבלת תוצאות נורמטיביות (הניתוח חוזר על עצמו פעם בשבוע).

טיפול לא תרופתי:
מצב - I, II, III.
דיאטה - טבלה מספר 15.

טיפול רפואי:
תרופות רחמיות:
אוקסיטוצין 10 IU לכל 1000.0 תמיסת נתרן כלורי בקצב של 60 טיפות לדקה לאחר ריקון חלל הרחם (UD-A).
טיפול אנטיבקטריאלי:ראה KP "סיבוכים הנגרמים מהפלה, הריון חוץ רחמי וטוחנת" פרוטוקול מס' 10 מיום 4.7.2014.

טיפול תרופתי הניתן בשלב של טיפול חירום חירום:
תמיסת נתרן כלורי 0.9% 400 מ"ל לווריד טפטוףעירוי עבור דימום רחם חמור.

סוגי טיפול נוספים:לא.

התערבות כירורגית:

התערבות כירורגית הניתנת בבית חולים:
· לִשְׁאוֹב-פינוי של PZ מחלל הרחםהיא שיטת הבחירה לפינוי הריון מולרי (UD-A).
· שאיפה ידנית של PZ מחלל הרחםבטוח יותר ומלווה בפחות אובדן דם (UD-A).
· קיפוח של PP מחלל הרחם עם קורט מתכתסיכון גבוה לנקב בדופן הרחם. הכן 3 מזרקי מפנה להסרה מהירה של תוכן הרחם (LE III-C).

הערה:
· ריפוי חוזר מתבצע עם hCG יותר מ-5000 יחידות, בנוכחות גרורות, ריפוי חוזר אינו מומלץ (UD -ד) .
· לאחר הפינוי2-3% מהחולים עשויים לקבל אמבוליזציה טרופובלסטית עם התפתחות של מרפאה של הפרעות נשימה חריפות (שיעול, טכיפניאה, ציאנוזה), לעתים קרובות יותר זה מתפתח 4 שעות לאחר פינוי ה-PZ.
אם יש דימום מוגזם, יש לזרז את הפינוי ולשקול את הצורך בעירוי אוקסיטוצין מול הסיכון לתסחיף.

מדדי יעילות הטיפול:
נורמליזציה של רמת hCG בסרום הדם;
היעדר שינויים פתולוגיים באיברי האגן על פי אולטרסאונד ובדיקה דו מנואלית.

תרופות (חומרים פעילים) המשמשים בטיפול

אִשְׁפּוּז

אינדיקציות לאשפוז חירום:
דימום ממערכת המין.

אינדיקציות לאשפוז מתוכנן:
נשים בהריון עם שומה לפי אולטרסאונד ללא דימום.

מְנִיעָה

פעולות מניעה:
במקרה של הריון מולרי חלקי, לאחר פינוי חלל הרחם מחלל הרחם, לנשים הרות עם גורם Rh שלילי בדם בהיעדר טיטר נוגדנים, מומלץ להתחסן באימונוגלובולין אנטי רזוס (UD - D) 72 שעות.

ניהול נוסף
hCG בסרום שבועי עד 3 תוצאות שליליות רצופות, ולאחר מכן כל 8 שבועות במשך שנה (LE-B).
אולטרסאונד של איברי האגן - לאחר פינוי ה-PZ בעוד שבועיים, ואז חודשי עד לנורמליזציה של רמת hCG;
תחזוקה חובה של מנוגרם על ידי המטופל לפחות 3 שנים לאחר PZ;
לאחר ריקון ה-PZ, מומלצת אמצעי מניעה מסוג מחסום עד לערכי hCG הסטנדרטיים;
לאחר נורמליזציה של ערכי hCG, אמצעי מניעה הורמונליים היא שיטת הבחירה ברוב החולים (LE-C);
· השימוש בהתקן תוך רחמי אינו מומלץ בשל הסיכון לנקב ברחם;
לאחר ההסרה מהשגחה במרפאה, המשך בביקורים קבועים אצל רופא הנשים (פעמיים בשנה).

מֵידָע

מקורות וספרות

פרוטוקולים של ישיבות מועצת המומחים של RCHD MHSD RK, 2015
1. הפניות: 1) Woolf SH, Battista RN, Angerson GM, Logan AG, Eel W. Canadian Task Force on Preventive Health Care. ציונים חדשים להמלצות מכוח המשימה הקנדי בנושא בריאות מונעת. Can Med Assoc J 2003;169(3):207-8. 2) Aylamazyan E.K. 3) אונקולוגיה: מדריך לאומי / עורך. Chissova V.I., Davydova M.I. 2013.-1072. 4) שירות בריאות לנשים ויילודים. הנחיות קליניות אבנורמליות של גינקולוגיה של הריון מוקדם. הפניות (סטנדרטים) 1. שירות מחלות טרופובלסט בבית החולים Charing Cross: מידע לרופאים. 5) זמין בכתובת http://www.hmole-chorio.org.uk/index.html. 6) משצ'ריאקובה ל.א. טיפול סטנדרטי למחלה טרופובלסטית. אונקולוגיה מעשית. ת.9. מס' 3-2008. עמ' 160-170. 7) המכללה האמריקאית למיילדות וגינקולוגים (ACOG). הַנהָלָה. אבחון וטיפול במחלה טרופובלסטית הריונית.וושינגטון הבירה; 2004 13 ביוני עמ'. (עלון העיסוק של ACOG, מס' 53).. . 8) אלסנדרו קוואלייר, סנטינה ארמיטו, אנג'לה דינאטלה, רוזה פדאטה ניהול הריון טוחנות / Journal of Prenatal Medicine 2009; ג(1):15-17. 9) ניהול מחלות טרופובלסטיות הריון. - הקולג' המלכותי למיילדות וגינקולוגים.Green-topGuidelineNo. 38 בפברואר 2010. 10) IVBR; הנחיות WHO "טיפול בהריון ולידה מסובכים"; ז'נבה; 2000.

מֵידָע

רשימת מפתחי פרוטוקולים עם נתוני הסמכה:
1) Ryzhkova Svetlana Nikolaevna - דוקטור למדעי הרפואה, ראש המחלקה למיילדות וגינקולוגיה בפקולטה ללימודים מתקדמים והשכלה נוספת של המפעל הרפובליקני ב-REM "ZKGMU על שם A.I. M. Ospanova, רופא מהקטגוריה הגבוהה ביותר.
2) ליילה Altynbekovna Seydullayeva - מועמדת למדעי הרפואה, פרופסור חבר במחלקה למיילדות וגינקולוגיה התמחות של JSC "MUA", רופאה מהקטגוריה הגבוהה ביותר
3) Gurtskaya Gulnara Marsovna - מועמדת למדעי הרפואה, פרופסור חבר במחלקה לפרמקולוגיה כללית של JSC "Astana Medical University", פרמקולוגית קלינית.

אינדיקציה שאין ניגוד עניינים:לא

סוקרים: Kaliyeva Lira Kabasovna - דוקטור למדעי הרפואה, ראש המחלקה למיילדות וגינקולוגיה מס' 2, RSE on REM "S.D. אספנדירוב".

ציון התנאים לתיקון הפרוטוקול:תיקון הפרוטוקול 3 שנים מיום פרסומו וממועד כניסתו לתוקף או בנוכחות שיטות חדשות ברמת ראיות.

קבצים מצורפים

תשומת הלב!

על ידי תרופות עצמיות, אתה יכול לגרום נזק בלתי הפיך לבריאות שלך.
המידע המתפרסם באתר MedElement ובאפליקציות הנייד "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "מחלות: מדריך למטפל" אינו יכול ולא אמור להחליף ייעוץ אישי עם רופא. הקפד לפנות למוסדות רפואיים אם יש לך מחלות או תסמינים שמטרידים אותך.
יש לדון בבחירת התרופות והמינון שלהן עם מומחה. רק רופא יכול לרשום את התרופה הנכונה ואת המינון שלה, תוך התחשבות במחלה ובמצב גופו של החולה.
אתר האינטרנט של MedElement והאפליקציות לנייד "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Diseases: Therapist's Handbook" הם אך ורק משאבי מידע והתייחסות. אין להשתמש במידע המתפרסם באתר זה לשינוי שרירותי של מרשמי הרופא.
עורכי MedElement אינם אחראים לכל נזק בריאותי או נזק מהותי הנובע מהשימוש באתר זה.

מחלה טרופובלסטית (היריון) היא כינוי כללי לספקטרום של הפרעות שגשוגיות הקשורות להריון, הנגזרות מהטרופובלסט. סימן חשוב למחלה טרופובלסטית הוא היווצרות של ציסטות בשחלות לוטאליות, אשר נצפתה ב-50% מהמקרים. לרוב החולים יש ציסטות לוטאליות דו-צדדיות, שיכולות להגיע לגדלים גדולים ולמלא את כל חלל הבטן.

קוד ICD-10

O01 החלקה שלפוחית

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

לשכיחות המחלה הטרופובלסטית יש דפוס גיאוגרפי מסוים - נע בין 0.36% באסיה ל-0.008% במדינות אירופה (ביחס למספר ההריונות). אפידמיולוגיה זו קשורה להפרה של המצב החיסוני אצל נשים עם מספר רב של הריונות ומרווח קצר ביניהם. עם זאת, טרם נמצא הסבר מדויק לעובדה זו.

, , , , , , , , , , , ,

תסמינים של מחלה טרופובלסטית

הסימפטום המוביל של מחלה טרופובלסטית - לאחר אמנוריאה מתרחש דימום רחמי, לעיתים מלווה בשחרור של בועות רבות בעלות תוכן שקוף.

תסמינים נוספים של מחלה טרופובלסטית:

רעלת הריון מוקדמת בולטת (בחילות, הקאות), רעלת הריון;
גודל הרחם עולה על גיל ההריון הצפוי;
במהלך בדיקה נרתיקית - לרחם יש עקביות אלסטית הדוקה, ארוכה מההריון הצפוי;
מישוש של הרחם (עם גדלים גדולים - ללא סימנים של העובר);
חוסר דופק ותנועת עובר;
היעדר סימנים של העובר בחלל הרחם (על פי אולטרסאונד);
זיהוי איכותי וכמותי של גונדוטרופין כוריוני בשתן ובדם (עם סחף ציסטי, רמת הגונדוטרופין הכוריוני עולה על שיעורו במהלך הריון תקין פי 50-100).
כאב בבטן התחתונה עם התפתחות של chorioncarcinoma;
תסמינים הנובעים מהלוקליזציה השלטת של גרורות הגידול (המופטיזיס, תסמינים נוירולוגיים וכו').

טפסים

מחלה טרופובלסטית כוללת:

שלפוחיות,
סחף פולשני (ממאיר),
כוריונקרצינומה,
גידול trophoblastic של אתר השליה.

, , , , , , , , , ,

החלקת בועות

סחף ציסטי מאופיין בבצקת ועלייה בבלי השליה עם היפרפלזיה של שתי השכבות של הטרופובלסט. יש לו שני זנים - מלא וחלקי; האחרון נבדל על ידי נוכחות העובר או חלקיו, יחד עם villi שלם.

סחיפה פולשנית - סחיפה ציסטית עם נביטה של המיומטריום, היפרפלזיה של טרופובלסט ושימור מבנה השליה של הווילי.

עם שומה hydatidiform, ציסטות לוטאליות עשויות להופיע במהלך השבועיים הראשונים. נוכחותם משמשת סימן פרוגנוסטי לא חיובי. ההתפתחות ההפוכה של ציסטות לוטאליות נצפתה תוך 3 חודשים. לאחר הסרת השומה הידטידיפורמית.

גידול טרופובלסטי של אתר השליה

גידול טרופובלסטי במקום השליה נובע מהטרופובלסט של מיטת השליה ומורכב בעיקר מתאי ציטוטרופובלסט, הוא יכול להיות בדרגה נמוכה וגבוהה של ממאירות.

כוריונקרצינומה

קרצינומה כוריונית הקשורה להריון נובעת מציטוטיוטרופובלסט, כלומר משתי השכבות של הטרופובלסט, ממוקמת לרוב ברחם, יכולה להתרחש גם במהלך וגם לאחר השלמת הריון תקין או פתולוגי (הפלה, הפלה, לידה, סיסטיק). סחף, הריון חוץ רחמי). במקרה של הריון חוץ רחמי, הוא ממוקם בצינור או בשחלה, וזה נדיר ביותר. כוריוקרצינומה של השחלה יכולה להתפתח מתאי נבט, היא אינה קשורה להריון ושייכת לגידולים של תאי נבט (כלומר, היא אינה טרופובלסטית).

מבחינה מקרוסקופית, choriocarcinoma יכול להיות בצורה של גידול נודולרי הממוקם על פני השטח הפנימי של חלל הרחם, בין שרירי, מתחת לכיסוי הסרוסי, או בצורה של גידולים מפוזרים. הגידול בצבע סגול כהה, בעל מרקם רך, אינו מכיל כלי דם, גודלו בין 0.5 ל-12 סנטימטרים או יותר. ברוב המקרים, הוא ממוקם תת-רירית.

מבחינה מיקרוסקופית, לקרצינומה כוריוני יש 3 היסטוטייפים: סינציציאלי, ציטוטרופובלסטי ומעורב. מאופיין בפלישה לאפיתל הכוריוני, שדות נרחבים של נמק ודימום, מקבצים מבודדים של תאי לנגהנס.

, , , , , ,

אבחון מחלה טרופובלסטית

אבחון מחלה טרופובלסטית מבוסס על נתונים:

הִיסטוֹרִיָה;
בדיקה קלינית;
קרינה, שיטות מחקר היסטולוגיות והורמונליות.

חשוב מבחינה קלינית: היסטוריה מפורטת, בדיקה גינקולוגית עם זיהוי ציאנוזה של ריריות הנרתיק וצוואר הרחם, הגדלה ורגישות של הרחם, גרורות אפשריות.

אבחון קרינה כולל אולטרסאונד, דופלרוגרפיה, אנגיוגרפיה, הדמיית תהודה מגנטית (MRI) וטומוגרפיה ממוחשבת של רנטגן (CT).

אולטרסאונד ודופלרוגרפיה הם אינפורמטיביים, פשוטים, אמינים ויכולים לשמש לאבחון שומה ציסטית ופולשנית וקרצינומה כוריונית, כמו גם גרורות לכבד, לכליות ולשחלות. בהיותם לא פולשניים ולא מזיקים, הם הכרחיים לניטור יעילות הכימותרפיה. אנגיוגרפיה ניגודית מאפשרת להבהיר את האבחנה של choriocarcinoma, במיוחד עם נתונים שליליים מבדיקה היסטולוגית של גרידות רירית הרחם והורמונים טרופובלסטיים.

, , , ,

טיפול במחלה טרופובלסטית

מחלה טרופובלסטית היא אחת הצורות הנדירות של מחלות ממאירות, המאופיינת בשיעור ריפוי גבוה בכימותרפיה, אפילו בנוכחות גרורות רחוקות.

השיטה העיקרית לטיפול במחלה טרופובלסטית היא כימותרפיה, המשמשת הן באופן עצמאי והן בטיפול מורכב. בטיפול המורכב בצורות מסוימות של מחלה טרופובלסטית משתמשים בטיפול כירורגי והקרנות.

עקרונות הטיפול בשומה הידטידיפורמית

שאיבת ואקום או הסרה של השומה הידטידיפורמית על ידי ריפוד של הרחם עם מינוי חומרים מכווצים ברחם (אוקסיטוצין תוך ורידי וכו').
כריתת רחם עם גדלים גדולים של שומה hydatidiform, דימום משמעותי, היעדר תנאים לריקון הרחם; חוסר הרצון של אישה להיכנס להריון בעתיד. שחלות עם ציסטות טקו-לוטאליות אינן מוסרות.
לאחר הסרת ההחלקה מתבצעת תצפית במשך שנתיים (מעקב אחר תכולת הגונדוטרופין הכוריוני בשתן פעם בחודש).
כימותרפיה מניעתית (מתוטרקסט), לאחר ריקון השומה הידטידיפורמית באמצעות שאיבת ואקום, מתבצעת במקרים הבאים: גיל מעל 40 שנים, אי התאמה בין גודל הרחם להריון הצפוי, נוכחות של ציסטות לוטאליות בתקופת ההידטידיפורם. שומה, רמות מוגברות של גונדוטרופין כוריוני יותר מ-20,000 IU/ml לאחר 2-3 פינויים או לאחר טיפול כירורגי בשומה פולשנית, חוסר בקרה דינמית על רמת הגונדוטרופין הכוריוני.

עקרונות הטיפול בכוריוקרצינומה

כימותרפיה קו 1 (מתוטרקסט, אקטינומיצין D, כלורמבוציל, 6-מרקפטופורין, אדרימיצין, תכשירי פלטינה ואלקלואידים).
כִּירוּרגִיָה. אינדיקציות: דימום רב ברחם, נטייה של הגידול להתנקב, גודל גדול של הרחם, עמידות הגידול לכימותרפיה מתמשכת. היקף הניתוח: בנשים צעירות עם גידול ללא גרורות - הוצאת רחם ללא תוספות, לאחר 40 שנה - הוצאת רחם עם נספחים.
תמצית נעשית לאחר 3 בדיקות שליליות לגונדוטרופין כוריוני, המבוצעות במרווח של שבוע.
תַצְפִּית. תוך 3 חודשים קביעת הטיטר של גונדוטרופין כוריוני (פעם אחת בשבועיים), ולאחר מכן למשך שנתיים פעם אחת תוך 6 חודשים. צילום חזה פעם ב-3 חודשים. (במהלך שנה). אמצעי מניעה (COC) מומלצים למשך שנה.

בחירת משטר הטיפול מתבצעת כיום תוך התחשבות בסיכון לפתח עמידות הגידול לכימותרפיה לפי סולם WHO.

על פי סולם ה-WHO, 3 דרגות של סיכון לפתח עמידות: נמוך (סכום הנקודות קטן מ-5), בינוני (5-7 נקודות) וגבוה (8 נקודות או יותר).

עם סיכון נמוך לפתח עמידות הגידול לכימותרפיה (ללא גרורות, קטנות, עד 3 ס"מ, גודל הגידול ברחם, רמות hCG נמוכות בסרום ומשך המחלה פחות מ-4 חודשים), מונוכימותרפיה קו ראשון מתבצעת באמצעות מתוטרקסט או דקטינומיצין. היעילות של מונוכימותרפיה נעה בין 68.7 ל-100%.

הסימן המוקדם ביותר לעמידות הגידול לכימותרפיה הוא היעדר ירידה או עלייה ב-hCG בסרום בשני ניתוחים חוזרים במרווח של שבוע.

קנה המידה של WHO לקביעת העמידות של כוריוקרצינומה לכימותרפיה

גורם סיכון	מספר נקודות

גיל, שנים
תוצאה של הריון קודם	החלקת בועות
תוצאה של הריון קודם	החלקת בועות
מרווח*, חודש
רמת HCG, IU/l
קבוצת דם
הגידול הגדול ביותר, כולל גידול ברחם	פחות מ-3 ס"מ		יותר מ-5 ס"מ
הגידול הגדול ביותר, כולל גידול ברחם	פחות מ-3 ס"מ		יותר מ-5 ס"מ
לוקליזציה של גרורות		טחול, כליה	מערכת העיכול, כבד	מוֹחַ
מספר גרורות
כימותרפיה קודמת			תרופה אחת	2 ציטוסטטים או יותר

* מרווח בין סיום הריון קודם לתחילת הטיפול הכימותרפי.
** רמה נמוכה של גונדוטרופין כוריוני אנושי יכולה להיות עם גידולים טרופובלסטיים באתר השליה.

לטיפול בחולים עם צורות עמידות של הגידול, נעשה שימוש במשטרי כימותרפיה שונים (קו 2) עם עלייה במינון התרופות הניתנות ובתדירות הקורסים.

עם סיכון בינוני וגבוה לפתח עמידות לגידול (נוכחות גרורות, גודל הגידול הוא יותר מ-3 ס"מ, רמה גבוהה של גונדוטרופין כוריוני, משך התסמינים הוא יותר מ-4 חודשים, הופעת המחלה מיד לאחר הלידה ), פוליכימותרפיה משולבת משמשת על פי תוכניות שונות: MAC (מתוטרקסט, דקטינומיצין, כלורמבוצין); EMA-SO (etoposide dactinomycin, methotrexate, vincristine, cyclophosphamide, leucovorin), CHAMOSA (hydroxyurea, dactinomycin, methotrexate, leucovorin, vincristine, cyclophosphamide, doxorubicin); PVB (cisplatin, vinblastine, bleomycin), ENMMAC (etoposide, hydroxyurea, dactinomycin, methotrexate, vincristine). השילוב היעיל והפחות רעיל של תרופות קו 2 הוא משטר EMA-CO.

לטיפול במוקדי גידול עמידים, השילוב של הסרה כירורגית שלהם וכימותרפיה של קו 2 חשוב. עם גרורות מרוחקות למוח, פוליכימותרפיה משולבת מתבצעת בשילוב עם טיפול בקרינה לכל המוח; טיפול בקרינה אפשרי עם גרורות לפרמטריום.

לפיכך, טיפול כירורגי וטיפול בקרינה הם שיטות טיפול נוספות.

מְנִיעָה

בדיקה קלינית של חולים לאחר סחיפה ציסטית מתבצעת במשך 4 שנים. היא מכוונת לאבחון מוקדם של קרצינומה כוריונית אפשרית וכוללת את הדברים הבאים: מעקב אחר המחזור החודשי, אמצעי מניעה למשך שנתיים, בדיקה כללית ובדיקה גינקולוגית, קביעת רמת hCG בסרום הדם I כל שבועיים. עד לנורמליזציה של האינדיקטורים ולאחר מכן כל 6 שבועות. בששת החודשים הראשונים, ולאחר מכן כל 8 שבועות. ב-6 החודשים הבאים.

פעם אחת ב-4 חודשים. - בשנה השנייה ופעם בשנה בשנה השלישית והרביעית; אולטרסאונד של איברי האגן ורדיוגרפיה של הריאות לאחר שבועיים. לאחר פינוי הסחף הסיסטיק ולאחר מכן פעם אחת בשנה במשך השנתיים הראשונות. לחולים שקיבלו כימותרפיה מניעתית לאחר שומה הידטידיפורמית, מומלצים תקופות המעקב הבאות: 3 החודשים הראשונים. - פעם אחת תוך שבועיים, ולאחר מכן למשך 3 חודשים. - חודשי, אז - לפי התוכנית שצוינה.

בדיקה רפואית של חולים עם קרצינומה כוריונית מתבצעת במשך 5 שנים וכוללת גם תחזוקה של מנוגרם, אמצעי מניעה למשך שנתיים, בדיקה כללית עם מחקר של בלוטות החלב, בדיקה גינקולוגית, קביעת רמת hCG בגוף. סרום דם מדי חודש בשנה הראשונה, פעם אחת ב-3 חודשים. שנתיים, פעם אחת ב-4 חודשים בשנה השלישית ו-2 פעמים בשנה בשנים הרביעית והחמישית, ולאחר מכן פעם אחת בשנה. אולטרסאונד של איברי האגן ורדיוגרפיה או CT של הריאות פעם אחת בחודשיים. בשנה הראשונה ולאחר מכן פעם אחת בשנה במהלך תצפית מרפאה.

החלקת בועות- מצב המלווה בשגשוג של טרופובלסט (השכבה החיצונית של תאים עובריים המעורבים בהשתלת העובר לדופן הרחם ובהיווצרות השליה), הממלאת את חלל הרחם. סחיפה שלפוחית יכולה להיות מלאה (קלאסית) או לא שלמה (חלקית). עם סחיפה ציסטית מלאה, שינויים תופסים את כל הקוריון, עם חלקי - רק חלק ממנו. בנוסף, צורה ממאירה של שומה hydatidiform מובחנת - שומה hydatidiform הרסנית.

קוד לפי הסיווג הבינלאומי של מחלות ICD-10:

מידע סטטיסטי.בארה"ב, מקרה אחד של סחף הידטידיפורמי מתרחש ב-1200 הריונות, במדינות המזרח הרחוק - מקרה אחד מתוך 120 הריונות, ברוסיה - מקרה אחד ב-820-3000 לידות. הגיל השולט הוא עד 30 שנים. לעתים קרובות יותר, מחלה טרופובלסטית הריונית (כולל שומה הידטידיפורמית, גידולי טרופובלסט ממאירים וגידול טרופובלסטי באתר השליה) מתרחשת בנשים ממעמד סוציו-אקונומי נמוך, כמו גם באזורים לא מפותחים (לדוגמה, דרום מזרח אסיה).

הסיבות

אֶטִיוֹלוֹגִיָה. שומה מלאה מתרחשת עם דיסומיה חד הורית, כאשר מסיבות לא ידועות יש אובדן של גנים אימהיים ושכפול של הגנום הפלואידי האבהי (לזיגוטה קריוטיפ 46,XX). לעיתים (5%), שומה מלאה נגרמת מהפריה של ביצית "ריקה" (גרעינית) על ידי שני זרעונים, וכתוצאה מכך קריוטיפ 46,XY או 46,XX. העובר מת בשלבי התפתחות מוקדמים, לפני הקמת מחזור השליה. שומה לא שלמה נגרמת על ידי טריפלואידיות הנובעת מהפריה של ביצית על ידי שני spermatozoa (דיספרמיה) עם עיכוב בקבוצה הפלואידית של כרומוזומים אימהיים. תאי קונספטוס מכילים סט הפלואידי אחד של כרומוזומים אימהיים וקבוצה דיפלואידית של כרומוזומים אבהיים - הקריוטיפ יכול להיות 69,XXY, 69,XXX או 69,XYY. העובר מת.

פתומורפולוגיה. סחף מלא, או קלאסי, הידטידיפורמי בצקת חמורה והגדלה של הווילי עם תוכן שקוף היעלמות כלי הדם של הווילי התפשטות של רירית הטרופובלסטית של הווילי, הרבה פחות לעיתים קרובות ניוון העדר עובר, חבל טבור או קרום מי שפיר קריוטיפ תקין ( בדרך כלל XX, לעתים רחוקות יותר XY). שומה לא שלמה או חלקית. נפיחות בולטת של ה-villi עם ניוון של תאי trophoblast. נוכחות של villi נורמלי. נוכחות של עובר, חבל טבור וקרום מי שפיר. קריוטיפ לא תקין, בדרך כלל טריפלואידי או טריזומיה.

תסמינים (סימנים)

תמונה קלינית.דימום, בדרך כלל מתרחש בשליש הראשון של ההריון. הרחם גדול ממה שהיית מצפה, בהתחשב בתאריך המחזור האחרון, בגיל הריון נתון. בחילות והקאות המתרחשות אצל כשליש מהחולים. סימנים של רעלת הריון בשליש הראשון של ההריון. אין סימנים מהימנים להריון בצורה של קביעת חלקי העובר, פעימות הלב, תנועות העובר, עם אולטרסאונד ברחם, רק רקמה ציסטית קטנה מתגלה בהיעדר העובר. לפעמים מתפתחת יתר פעילות בלוטת התריס. הוא האמין כי עם עלייה מוגזמת ברמת HCG, הורמון זה נקשר לקולטני TSH, וגורם לתפקוד יתר של בלוטת התריס. כאבי בטן מטרידים 15% מהחולים. הסיבה לכאב היא היווצרות ציסטות טקליוטאין בהשפעת CHT ב-50% מהחולים.

צורה הרסנית של שומה הידטידיפורמית.רקמת הסחף ההידטידיפורמית חודרת לתוך עובי דופן הרחם ועוברת גרורות לריאות, לנרתיק, לסיבים פרמטריים. התמונה הקלינית היא הפרשה מדממת מתמשכת מהרחם לאחר הסרת השומה הידטידיפורמית; הרחם אינו מתכווץ; כאב בבטן התחתונה, העצה, הגב התחתון נמשך; עם נביטה לצפק - תמונה של "בטן חריפה"; ציסטות thecalutein אינן עוברות רגרסיה, רמת ה-HCG גבוהה. טיפול - ראה מחלה טרופובלסטית הריונית.

אבחון

אבחון. העדות העיקרית לסחף הידטידיפורמי היא נוכחות של שלפוחיות רבות עם תוכן ברור בהפרשות הנרתיק. עלייה בתכולת HCG מעל 100,000 mIU/ml עם עלייה ברחם ודימום. באולטרסאונד, אין סימנים לשק הריון או עובר תקין.

סיווג TNM- ראה מחלה טרופובלסטית הריונית.

יַחַס

יַחַס

. ואקום - שאיפה.להסרת השומה משתמשים בה לעתים קרובות יותר משיטות אחרות, גם אם הרחם מוגדל לגודל המתאים לשבוע 20 להריון. לאחר שאיבת ואקום ניתנת אוקסיטוצין לווריד כדי להפחית טוב יותר את השריר. ניתן לבצע כריתת רחם עם כריתת רחם .

. כריתת רחם ראשונית.אם אישה לא רוצה להביא ילדים לעולם, ניתן לבצע כריתת רחם. השחלות אינן מוסרות. אם קיימות מספר ציסטות של thecalutein בשחלות, הן נסוגות לאחר ירידה ברמות HCG.

. כימותרפיה מניעתית.כימותרפיה מניעתית מתבצעת לאחר הסרת השומה הידטידיפורמית, אם טיטר HCG עולה או נשאר ברמה קבועה במשך זמן רב, כמו גם כאשר מתגלות גרורות. ב-80% מהחולים עם שומה הידטידיפורמית, מתרחשת הפוגה ספונטנית ללא טיפול נוסף. קביעה שיטתית של התוכן של HCG עוזרת לזהות בזמן כוריוןפיתליומה מתפתחת; לכן, לאור הסבירות הגבוהה להשפעות רעילות, כימותרפיה מניעתית לא מבוצעת בכל החולים.

תַצְפִּית.הזמן של חיסול מוחלט של HCG (ממוצע - 73 ימים) תלוי בריכוז הראשוני של HCG, כמות רקמת הטרופובלסט הקיימא שנותרה לאחר שאיבת ואקום, ובזמן מחצית החיים של HCG. מעקב אחר מטופלים לאחר הסרת השומה הידטידיפורמית כולל מספר פעילויות. קביעת רמת HCG במרווח של 1-2 שבועות עד לקבלת 2 תוצאות שליליות. לאחר מכן המחקרים מבוצעים מדי חודש למשך שנתיים. מומלץ למטופלים להגן על עצמם מפני הריון במשך שנתיים באמצעות אמצעי מניעה אוראליים המפחיתים את רמות LH. בדיקה גופנית של איברי האגן כל שבועיים עד להפוגה, ולאחר מכן כל 3 חודשים למשך שנה. בהיעדר ירידה בטיטר ה-HCG, מתבצעת בדיקת רנטגן של איברי החזה על מנת לשלול גרורות בריאות.

סיבוכים. התפתחות של גידולים ממאירים של הטרופובלסט (שומה הרסנית, או פולשנית, הידטידיפורמית, כוריוקרצינומה) עם או בלי גרורות. מְדַמֵם. DIC היא תסמונת. תסחיף של ענפי עורק הריאה על ידי תאי טרופובלסט.

תַחֲזִית.ב-20% מהמקרים של סחף מלא של הידטידיפורם, נצפית התפתחות של גידול ממאיר בעתיד.

מילים נרדפות.כוריאנדנומה. המחלה היא טרופובלסטית מתמשכת. הסחף הוא פולשני.

ICD-10. O01 החלקה שלפוחית.

מחלה טרופובלסטית - צורות קשורות למצב הפתולוגי של הטרופובלסט: שומה הידטידיפורמית פשוטה, שומה הידטידיפורמית פולשנית, קרצינומה כוריונית, גידול של מיטת השליה וגידול טרופובלסטי של תאי אפיתל. בגרסה האחרונה של הסיווג בשנת 2000, FIGO ממליצה להחליף את המונח גידולים טרופובלסטיים בניאופלזיות טרופובלסטיות (TN).

קוד ICD-10
M910 ניאופלזמות טרופובלסטיות.
O01 החלקה שלפוחית.
O01.0 שלפוחיות קלאסיות.
O01.1 שומה, לא שלמה וחלקית.
O01.9 שומה, לא צוינה.
O02 תוצרים חריגים אחרים של התעברות.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

באירופה, TN מתרחש בשכיחות של 0.6-1.1 לכל 1000 הריונות, בארה"ב - 1 לכל 1200, באסיה ובאמריקה הלטינית - 1 לכל 200, ביפן - 2 לכל 1000 הריונות.

השכיחות של צורות שונות של מחלות טרופובלסטיות לפי אחד המרכזים הטרופובלסטיים הגדולים (מרכז בין-אזורי בשפילד, בריטניה): שומה מלאה - 72.2%, שומה חלקית - 5%, כוריו-קרצינומה - 17.5%, צורות אחרות - 5.3%.

מִיוּן

ישנם שני סוגים של סחיפות ציסטיות: מלאה וחלקית. הצורה הנפוצה ביותר של שומה הידטידיפורמית היא שומה hydatidiform מלאה.

שומה שלמה של הידטידיפורמית מתגלה בשבועות 11-25 להריון, לעתים קרובות היא מתבררת כדיפלואידית - היא מכילה ערכת כרומוזומים 46XX, שניהם כרומוזומים אבהיים. ב-3-13% מהמקרים, מתרחש שילוב של 46XY. שומה שלמה מאופיינת בהיעדר סימנים של התפתחות עוברית ועוברית. טרנספורמציה ממאירה מתרחשת ב-20% מהמקרים, עם סט של כרומוזומים 46XY, גידול גרורתי מתפתח לעתים קרובות יותר. הסימן הקליני הראשון הוא אי התאמה בין גודל הרחם לגיל ההריון (גודל הרחם עולה על גיל ההריון). מקרוסקופית לחשוף פצעונים כוריוניים, שלפוחיות.

שומה חלקית מזוהה ב-25-74% מכלל השומות הידטידיפורמיות, בדרך כלל בין שבועות 9 ל-34 להריון. תאי שומה חלקיים של שומה הידאטידית הם תמיד טריפלואידים, בעוד שהקבוצה הדיפלואידית היא מהאב, הסט הפלואידי הוא מהאם (לעתים קרובות יותר 69XXY, 69XXX, לעתים רחוקות יותר 69XYY). אולי התפתחות של שברים של השליה והעובר הרגילים. בעבר, האמינו כי שומה חלקית הידטידיפורמית אינה ממאירה. נכון לעכשיו, הוכחה האפשרות של טרנספורמציה ממאירה (עד 5%). מבחינה קלינית, גודל הרחם קטן יותר או מתאים לגיל ההיריון, קובעים באופן מקרוסקופי שברים של העובר, השליה והבלאי הכוריוני הבצקתי.

סיווג היסטולוגי של TN (FIGO, 2000)
החלקת בועות (קוד ICD-10 M9100/0):
- שומה hydatidiform מלאה;
- שומה חלקית הידאטידיפורמית (ICD-10 קוד M9103/0).
שומה פולשנית הידאטידיפורמית (ICD-10 קוד M9100/1).
כוריוקרצינומה (קוד ICD-10 M9100/3).
גידול טרופובלסטי של מיטת השליה (ICD-10 קוד M9104/1).
גידול טרופובלסטי של תא אפיתליואיד (ICD-10 קוד M9105/3).

לצורה ההיסטולוגית של גידול טרופובלסטי יש ערך פרוגנוסטי חשוב. שומה פולשנית הידאטידיפורמית, כוריוקרצינומה, גידול במיטה שליה וגידול תאי אפיתליואיד הם כולם גידולים טרופובלסטיים ממאירים (MTT).

הסיווג הקליני המודרני של TN (טבלה 50-3) משלב את שלבי צמיחת הגידול וקבוצות סיכון להופעתה של עמידות לגידול - הקריטריון הפרוגנוסטי העיקרי.

טבלה 50-3. סיווג של ניאופלסמות טרופובלסטיות FIGO ו-WHO, 2000

שלב	לוקליזציה של הניאופלזמה
אני	המחלה מוגבלת לרחם
II	התפשטות הניאופלזמה מחוץ לרחם, אך מוגבלת לאיברי המין (אדנקסה, רצועה רחבה של הרחם, נרתיק)
III	גרורות בריאות עם או בלי מעורבות איברי המין
IV	כל שאר הגרורות
	מספר נקודות
	0	1	2	4
גיל, שנים	עד 40 שנה	>40 שנה	–	–
תוצאה של הריון קודם	החלקת בועות	הפלה	לֵדָה	–
מרווח*, חודשים	<4	4–6	7–12	>12
רמת HCG, IU/l	<10 3 **	10 3 –10 4	10 4 –10 5	>10 5
הגידול הגדול ביותר, כולל גידול רחם, ס"מ	<3	3–5	>5	–
לוקליזציה של גרורות	ריאות	טחול, כליה	מערכת עיכול	מוח כבד
מספר גרורות	–	1–4	5–8	>8
כימותרפיה קודמת	–	–	תרופה אחת	שניים או יותר ציטוסטטים

הערה: *מרווח בין סוף ההריון הקודם לתחילת הכימותרפיה; ** רמה נמוכה של hCG עשויה להיות עם גידול טרופובלסטי של מיטת השליה.
סכום נקודות< 6 соответствует низкому риску развития резистентности опухоли, ³7 баллов - высокому.

אטיולוגיה ופתוגנזה

סחף שלפוחית הוא נפוץ ביותר בקרב גידולי טרופובלסט (1:1000 הריונות), הגורם להתפתחותו הוא הפרעות גנטיות של ההריון. הסחף הציסטי ממוקם ברחם (פחות פעמים בחצוצרה), מתרחש לעתים קרובות יותר אצל נשים הרות צעירות וקשישות, בסביבה סוציו-אקונומית ירודה. להחלקה ציסטית אין גדילה פולשנית, אינה שולחת גרורות. שיעור הריפוי הוא 100%.

TN הוא תוצאה של הפרעות גנטיות של הריון, שבהן גרעין הביצית החסר או המושבת עובר הפריה או על ידי שני זרעונים (עם היווצרות קבוצת כרומוזומים 46XX או 46XY), או שמתרחשת שכפול של חומר גנטי אבהי. כתוצאה מכך, מתפתחת שומה ציסטית מהמזודרם של העובר (על פי הרעיונות העדכניים ביותר לגבי יצירת המחלה).

TN מאופיינים בשני תהליכים ביולוגיים שונים: התמדה של תאים טרופובלסטיים בגוף האם לאחר ההריון (התופעה מתרחשת לרוב לאחר שומה חלקית או מלאה) וממאירות טרופובלסטית (שומה חודרנית, כוריוקרצינומה, גידול במיטת השליה, גידול תאי אפיתליואיד) . טרנספורמציה ממאירה של אלמנטים טרופובלסטים (ציטו-, סינציוטרופובלסט, תאי ביניים) יכולה להתרחש הן במהלך ההריון (רגיל וחוץ רחמי) והן לאחר השלמתו (לידה, הפלה), אך לרוב זה מתרחש לאחר שומה מלאה.

TN מהווה 1% מהגידולים האונקוגינקולוגיים ומשפיעים בעיקר על נשים בגיל הפוריות. TN הם גידולים ייחודיים בהתנהגותם הביולוגית ובביטויים הקליניים, המאופיינים בדרגה גבוהה של ממאירות, גרורות מרוחקות מהירות ובמקביל, שיעור ריפוי גבוה בכימותרפיה בלבד, גם עם גרורות מרוחקות. לאחר הטיפול נשמר תפקוד הרבייה של רובן המכריע של הנשים הצעירות.

OST ב-50% מהמקרים מתפתחים לאחר שומה הידטידיפורמית, ב-25% - לאחר הריון ולידה רגילים, ב-25% - לאחר הפלה והריון חוץ רחמי. ככל שמספר ההריונות עולה, הסיכון לפתח OST עולה.

שומה הידטידיפורמית פולשנית עלולה להתפתח בו זמנית עם שומה הידטידיפורמית פשוטה (בטנית). אישור מורפולוגי של שומה פולשנית אפשרי רק ברחם המרוחק או במוקד גרורתי (סימנים של פלישת ולוס לתוך שריר הריון ורקמות אחרות). סחיפה ציסטית פולשנית מאופיינת בנוכחות של וילי כוריוני בצקתיים, היעדר כלי עובריים, ופלישה של אלמנטים מתרבים של ציטו-וסינטיוטרופובלסט לתוך השריר. לגידול יש יכולת לפלוש במהירות ועמוק לשריר השריר ועלול לגרום לדימום תוך פריטונאלי חמור.

ל-Trophoblastic chorioncarcinoma יש מבנה מעורב של אפיתל טרופובלסט, עם אלמנטים של תאי ציטו-, סינציוטרופובלסטים ותאי ביניים, וילי חסרים. לגידול יש יכולת לפלוש במהירות ובעומק לרקמות ודפנות כלי הדם שמסביב. הצמיחה המהירה של הגידול מלווה בנמק מרכזי נרחב עם שימור תאים ברי קיימא לאורך הפריפריה.

גידול טרופובלסטי של מיטת השליה הוא גידול לא-ווילוסי נדיר המופיע בחלק השליה של הטרופובלסט בעיקר מתאי סינציוטרופובלסט. הגידול מסוגל לחדור לצמיחה, לחדור לדופן כלי הדם ולהחליף את מרכיבי השריר החלק שלהם בחומר היאליני. מתרחש לעתים קרובות עם הרס של הממברנה הסרוסית של הרחם ודימום מסיבי. גידול טרופובלסטי של מיטת השליה מאופיין בעלייה קלה בריכוז hCG, קביעה אינפורמטיבית יותר של PL בסרום הדם ומחקר אימונוהיסטוכימי של רקמות שהוסרו עם PL.

גידול trophoblastic cell epithelioid - תואר לראשונה על ידי מורפולוגים בשנת 1995, ה-TO הנדיר ביותר, מתפתח מתאי ביניים trophoblast, מאופיין בהיעדר villi, הצטברות של תאים mononuclear trophoblastic לא טיפוסיים ואלמנטים של syncytiotrophoblast, הדומים במראה לתאי אפיתל. בדיקה מיקרוסקופית מגלה "איים" של תאים טרופובלסטיים, המוקפים בנמק נרחב ומקושרים ביניהם במבנים הדומים להיאלין, ויוצרים תבנית "מפה גיאוגרפית". בדיקה אימונוהיסטוכימית של גידול trophoblastic cell epithelioid חיובית לנוכחות α-inhibin, cytokeratin, גורם גדילה אפידרמיס, ורק החלק המרכזי של הגידול חיובי ל-PL ו-hCG. הגידול מאופיין בצורת גדילה נודולרית עם פלישה לתוך השריר, ללא מוקדי נמק ודימומים.

תמונה קלינית (סימפטומים) של מחלה טרופובלסטית

התסמינים הקליניים העיקריים של שומה הידטידיפורמית מתרחשים בדרך כלל לפני שבוע 18 להריון:
דימום נרתיקי (יותר מ-90% מהמקרים);
גודל הרחם חורג מהגודל המתאים לגיל הריון נתון (ב-50% מהמקרים);
ציסטות תקלוטין דו-צדדיות בגודל 8 ס"מ או יותר (20-40%).

עם סחף ציסטי, סיבוכים שונים יכולים להתפתח:
הקאות בלתי נשלטות של נשים בהריון (20-30% מהמקרים);
יתר לחץ דם, רעלת הריון (10-30%);
תסמינים של פעילות יתר של בלוטת התריס [עור חם, טכיקרדיה, רעד, הגדלה של בלוטת התריס (2-7%)];
קרע של ציסטות בשחלות, דימום, סיבוכים זיהומיים;
אמבוליזציה טרופובלסטית מתרחשת ב-2-3% מהחולים עם הפרעות נשימה חריפות (שיעול, טכיפניאה, ציאנוזה) עם גודל רחם המתאים לתקופה של 20 שבועות או יותר (מתפתח לעתים קרובות יותר לאחר 4 שעות של פינוי ה-PZ);
קרח.

מאפיינים קליניים של IPD:
הגידול הוא בדרך כלל מקומי, עם צמיחה פולשנית ולעיתים רחוקות שולח גרורות (20-40%) - בעיקר בנרתיק, בפות, בריאות;
לעתים קרובות יותר באופן משמעותי מאשר עם שומה hydatidiform פשוטה, זה הופך לתוך choriocarcinoma;
נסיגה ספונטנית של הגידול אפשרית;
הסמן הקליני העיקרי הוא עלייה בריכוז hCG בסרום הדם;
השיטה העיקרית להדמיית הגידול היא CT קולי;

לרפא ב-100% מהמקרים.

מאפיינים קליניים של קרצינומה כוריונית טרופובלסטית:
מתרחשת בשכיחות של 1:20,000 הריונות (1:160,000 לידות רגילות, 1:15,380 הפלות, 1:5,330 הריונות חוץ רחמיים, 1:40 סחיפות ציסטיות);
הגידול הראשוני גדל במהירות, מסוגל לפלישה עמוקה לדופן הרחם ולהרס שלו עם התפתחות דימום;
שכיחות גבוהה של גרורות לאיברים מרוחקים (ריאות - 80%, נרתיק - 30%, אברי אגן - 20%, כבד, מוח - 10%, טחול, קיבה, כליות - 5%);
התסמינים הקליניים הראשונים - דימום או תסמינים של גדילה של גרורות מרוחקות;
רגישות גבוהה לכימותרפיה;
לרפא ב-90% מהמקרים.

מאפיינים קליניים של גידול טרופובלסטי של מיטת השליה:
ב-95% מהמקרים מתרחשת לאחר לידה;
לעתים קרובות יותר - גידול מוצק הגדל בלומן של חלל הרחם, חודר לתוך השריר הרחם והממברנה הסרוסית של הרחם, כמו גם לאיברים סמוכים;
מהלך קליני בלתי צפוי (ב-90% מהמקרים הוא נסוג או ניתן לטיפול, ב-10% מהמקרים הוא שולח גרורות ורגישה נמוכה לכימותרפיה סטנדרטית);
· טיפול מיטבי בגידול הראשוני - כריתת רחם, עם נגעים גרורתיים - כימותרפיה לסיכון גבוה לעמידות לגידול.

מאפיינים קליניים של גידול טרופובלסטי של תאי אפיתלואיד:
הגידול ממוקם לעתים קרובות יותר בקרקעית הרחם, האיסטמוס או הקרום הרירי של תעלת צוואר הרחם (הלוקליזציה האחרונה יכולה לדמות תמונה של סרטן של תעלת צוואר הרחם);
ביטויים קליניים מתפתחים לרוב בגיל הפוריות, אך אפשריים בגיל מאוחר יותר
תקופה, שנים לאחר ההריון האחרון;
ביטוי אפשרי של המחלה בצורה של גרורות מרוחקות (ללא סימנים של נזק ראשוני לרחם);
עבור אבחנה מובחנת, יש צורך לקבוע את ריכוז hCG בסרום הדם, לבצע מחקר היסטולוגי ואימונוהיסטוכימי של הרקמות שהוסרו עם סמנים;
· טיפול מיטבי - הסרה כירורגית של הגידול הראשוני וגרורות בכימותרפיה לעמידות לגידול בסיכון גבוה;
קשה לחזות את הפרוגנוזה.

אבחון

כדי לבצע אבחנה של שומה hydatidiform, עליך:
להעריך תסמינים קליניים במהלך ההריון;
לבצע אולטרסאונד, CT של איברי האגן;
לקבוע את ריכוז ה-hCG בסרום הדם (בהריון תקין, שיא ה-hCG מצוין לאחר 9-10 שבועות, הוא אינו גבוה מ-150,000 mIU / ml, ולאחר מכן הריכוז יורד).

אבחון של גידולים טרופובלסטיים ממאירים

אנמנזה

לרוב, המחלה מתרחשת אצל נשים בגיל הפוריות, אם כי היא יכולה להופיע בחולים בגיל המעבר. היסטוריה של הריון שהסתיים בלידה, הפלה (מלאכותית או ספונטנית), כולל חוץ רחמי, היא קריטריון הכרחי לביצוע אבחנה. הגידול עשוי להתפתח גם במהלך
הריון מתפתח. אבל לעתים קרובות יותר, OST מתפתח לאחר שומה קודמת הידטידיפורמית.

תלונות

הרוב המכריע של הנשים בגיל הפוריות עם OST מתלוננות על אי סדירות במחזור החודשי (אמנוריאה, הפרשות דם אציקליות, אוליגומנוריאה, דימום רחמי בעוצמה ומשך משתנים). נתוני המנוגרמה של המטופלת לאחר תום ההריון יכולים לספק מידע שימושי לאבחון בזמן.

לעתים רחוקות יותר, חולים מתלוננים על כאבים בבטן התחתונה, בחזה, שיעול, המופטיזיס, כאבי ראש, ביטויים שונים של רעילות של נשים בהריון, תסמינים של תירוטוקסיקוזיס עשויים להופיע. במקרים מסוימים, חולים מזהים באופן עצמאי גרורות בנרתיק או גידול באגן הקטן, המומשים דרך דופן הבטן הקדמית.

בדיקה גופנית

במהלך בדיקה גינקולוגית, לעיתים קרובות ניתן לזהות עלייה בגודל הרחם, אי התאמה ביניהם עקב גיל ההריון הנתון או משך התקופה שלאחר הלידה. בנוסף, ניתן למשש תצורות גידול בדופן הרחם, באגן הקטן, בנרתיק (לעתים קרובות יותר הם מתגלים במראות).

הסימן הפתוגנומוני של TN הוא ציסטות בשחלות טקלוטאין, לרוב גדולות מאוד. בהקשר זה יתכן פיתול רגל הציסטה ופיתוח מרפאת "בטן חריפה".

ביטויים חיצוניים של המחלה מתרחשים רק עם התפשטות משמעותית של הגידול ומהלך ארוך.

ככלל, מצבו הכללי של החולה אינו מופרע, למעט תצפיות נדירות בחולים עם התפשטות משמעותית של הגידול (נזק מסיבי לריאות, למוח, לכבד ולאיברים אחרים).

מחקר מעבדה

קביעת ריכוז hCG בסרום הדם

בדרך כלל, hCG נוצר בתאים סינציוטרופובלסטיים של השליה, מה שגורם לריכוז גבוה של ההורמון בנשים הרות. ידוע שכל עלייה ברמת hCG, שאינה קשורה להריון מתפתח, מעידה על התרחשות של TN. הרגישות האבחנתית של hCG ב-TN קרובה ל-100%.

לקשיים מסוימים יש אבחנה של TN במהלך ההריון. אחד הקריטריונים האבחוניים עשוי להיות היעדר ירידה ברמת ה-hCG בסרום הדם לאחר 12 שבועות של הריון. רצוי להעריך את הדינמיקה של הצמיחה של הורמון הריון אחר - AFP, שריכוזו בדרך כלל מ-11 שבועות מתחיל לעלות בהדרגה. אם תכולת ה-hCG עולה לאחר 11 שבועות של הריון, ובמקביל יש ירידה בריכוז ה-AFP, אפשר לחשוב על התרחשות של TN. יחד עם זאת, ריכוז hCG בסרום הדם גבוה פי כמה מהנורמה התואמת לתקופה זו.

הנוכחות של מטופל בגיל הפוריות של הפרעות מחזור, דימום אציקלי והיסטוריה של הריון תמיד מחייבת קביעת ריכוז hCG כדי לא לכלול את ה-TN שלה.

רמה או עלייה ברמות hCG בשלושה מחקרים עוקבים תוך 14 יום מצביעים על התפתחות OST.

קביעת ריכוז PL

ניתן לבצע מחקר כזה אם יש חשד לגידול טרופובלסטי של מיטת השליה או לגידול טרופובלסטי של תא אפיתליואיד - TN נדיר, המאופיין בריכוז נמוך של hCG גם עם תהליך נרחב וביטוי משמעותי של PL. קשרים אלו עומדים בבסיס האבחנה המבדלת. אבל האינפורמטיבי ביותר במקרה זה הוא מחקר אימונוהיסטוכימי עבור נוכחות PL ברקמת הגידול.

קריטריונים לאבחון של "ניאופלסיה טרופובלסטית" (המלצות WHO ו-FIGO, 2000):
רמה או עלייה בריכוז hCG בסרום הדם לאחר הסרת השומה בשלושה מחקרים רצופים במשך שבועיים (היום הראשון, ה-7, ה-14 של המחקר);
רמות גבוהות של hCG 6 או יותר חודשים לאחר הסרת השומה הידטידיפורמית;
אימות היסטולוגי של הגידול (chorioncarcinoma, גידול trophoblastic של מיטת השליה, גידול trophoblastic cell epithelioid).

הסימן המוקדם ביותר להתפתחות גידול טרופובלסטי הוא עלייה בריכוז hCG בסרום הדם במהלך בקרה דינמית בחולים עם היסטוריה של הריון.

כל הנשים עם אי סדירות וסת שונות והיסטוריה של הריון, כמו גם גרורות שזוהו של אטיולוגיה לא ברורה, צריכות לקבוע את ריכוז hCG בסרום הדם.

לימודים אינסטרומנטליים

נתוני מחקר מורפולוגי

TN הם הגידולים היחידים שעבורם לא נדרש אימות מורפולוגי. למרות זאת, יש צורך במחקר מורפולוגי יסודי של הרקמות שהוסרו (במהלך קיפוח של חלל הרחם, כריתת תצורות בדופן הנרתיק וכו') של נשים בגיל הפוריות לצורך גילוי מוקדם של TN.

יש לשמר את החומר המורפולוגי בצורה של בלוקי פרפין, המאפשרים לבצע מחקרים נוספים (אימונוהיסטוכימיים) במידת הצורך לבירור האבחנה.

ברוב החולים, האבחנה של TN נעשית על בסיס נתוני בדיקה מורפולוגית. אבחון של סחף ציסטי אינו גורם לקשיים עבור המורפולוג.

אימות של choriocarcinoma הוא לעתים קרובות קשה, שכן כאשר חלל הרחם הוא מגרד, רקמת הגידול (לעיתים קרובות ממוקמת interstitial בקיר הרחם) לעתים קרובות לא נכנס לתוך הגרידה. ריפוי חוזר קשור לסיכון גבוה להרס גידול ובעקבותיו דימום רחם רב או ניקוב של דופן הרחם שחדר מהגידול והתפתחות דימום פנימי.

אבחון מורפולוגי של IPD אפשרי רק ברחם שהוסר או בגרורות של הגידול.

אבחון מורפולוגי של גידול טרופובלסטי של תאי אפיתליואיד קשה בגלל חוסר הניסיון של מורפולוגים, שלעתים קרובות אין להם נתונים על תצפיות נדירות המתוארות בספרות רק בשנים האחרונות.

תפקידו של המחקר המורפולוגי עולה בחקר גרורות גידול מרוחקות. לעתים קרובות זהו המפתח לאבחנה בחולים עם תמונה מחוקה של המחלה, כמו גם בחולים בגיל המעבר.

בדיקה אימונוהיסטוכימית של רקמות שהוסרו עם סמני גידול תורמת תרומה משמעותית לאבחון של OST במהלך קליני לא טיפוסי.

אולטרסאונד טומוגרפיה ממוחשבת

באבחון של גידול ראשוני ברחם, יחד עם קביעת ריכוז ה-hCG, נעשה שימוש בהכרח ב-CT אולטרסאונד - שיטה מאוד אינפורמטיבית ונגישה לחלוטין.

השימוש בחיישנים טרנסווגינליים בתדירות גבוהה מאפשר לזהות גידול טרופובלסט (בקוטר מינימלי של 4 מ"מ) כבר בשלב הראשון של בדיקת המטופל, ומבטל לחלוטין את הצורך בשיטות מחקר פולשניות (ריפוי חוזר, לפרוסקופיה, היסטרוסקופיה). , אנגיוגרפיה של האגן).

CT אולטרסאונד מאפשר לך לאבחן במהירות וביעילות גרורות באיברי האגן, בחלל הבטן ובחלל הרטרופריטונאלי.

איתור גרורות

השיטות הבאות משמשות לזיהוי גרורות TO (FIGO).
לאבחון גרורות בריאות וקביעת שלב המחלה - צילום רנטגן של חלל החזה. ניתן להשתמש גם ב-CT של הריאות.
גרורות בכבד (ובאיברים אחרים של חלל הבטן והחלל הרטרופריטוניאלי) מתגלות באמצעות צילום רנטגן או CT אולטרסאונד.
· גרורות מוחיות מתגלות באמצעות MRI או CT רנטגן.

בדיקת רנטגן של הריאות מתבצעת בהכרח במהלך הבדיקה הראשונית של חולים עם התפתחות TN בהם.

גרורות של גידולי טרופובלסט לריאות היא הנפוצה ביותר ומהווה עד 80% מכלל מקרי הגרורות. בהתאם למידת ההתפשטות, ניתן לקבוע גרורות בריאות בצורה של מוקדים בודדים, צללים מוקדיים או גרורות מרובות עד לנגע כולל של רקמת הריאה. בחלק מהחולים, הגידול הראשוני של הרחם עשוי שלא להתגלות.

CT רנטגן היא שיטה אינפורמטיבית מאוד לאבחון גרורות ריאות, גרורות OST באיברים פרנכימליים, מדיאסטינום וחלל רטרופריטונאלי, כמו גם במוח.

בהתאם להסכם שאומץ על ידי קלינאי המרכזים הטרופובלסטיים, כל החולים בסיכון גבוה לעמידות ל-TO (על פי סולם FIGO), עם גרורות בריאות ובאיברים אחרים, חייבים לעבור צילום רנטגן CT של המוח.

MRI משמש לאבחון גרורות OST במוח. הערך האבחוני של MRI עדיף באופן משמעותי על CT רנטגן, במיוחד כאשר הוא מבוצע עם ניגודיות.

טומוגרפיה פליטת פוזיטרון היא שיטה חדשה לחקר חולים עם גידולים טרופובלסטיים, המאפשרת לזהות מוקדי גידול בתצפיות בודדות שלא זוהו בשיטות מחקר סטנדרטיות.

סְרִיקָה

נערך לאחר הסרת הסחף הסיסטיק - ריכוז hCG בסרום הדם נבדק מדי חודש למשך שנה.

אבחון דיפרנציאלי

יש להבדיל בין TN לבין הריון רגיל. אולטרסאונד CT ומחקר דינמי של hCG בסרום הדם מאפשרים לחשוד בהתפתחות של TN בזמן (הסימן הראשון הוא אי התאמה בין ריכוז hCG לגיל ההריון).

בנשים בגיל הפוריות, בעת זיהוי צללים מוקדיים בריאות, גידולים במוח, בכבד, בכליות ובאיברים אחרים, יש תמיד צורך להוציא גידולי טרופובלסט על ידי קביעת ריכוז ה-hCG בסרום הדם.

אינדיקציות הן תסמינים האופייניים ללוקאליזציה של גידולים חוץ-גניטליים (גרורות במערכת העצבים המרכזית, בכליות, בדופן הקיבה, בכבד וכו'). יש צורך להתייעץ עם נוירוכירורג, כירורג בטן, אורולוג וכו'.

ניסוח לדוגמה של האבחון

גידול טרופובלסטי של הרחם, שלב I.
גידול טרופובלסטי של הרחם, גרורות מרובות בריאות ובמוח, שלב IV.

טיפול במוסר גלוי

טקטיקות של הרופא עם שומה הידטידיפורמית:
מיצוי ואקום של שומה hydatidiform עם שליטה חריפה curettage;
בדיקה היסטולוגית של החומר;
• חולים עם דם Rh שלילי ושומה חלקית של הידטידיפורמה צריכים לקבל Rh0-(anti-D)-Ig;
· לאחר מכן, מעקב קפדני לאורך כל השנה.

ניטור לאחר הסרת שומות:
קביעה שבועית של ריכוז hCG בסרום הדם עד לקבלת שלוש תוצאות שליליות רצופות, לאחר מכן מדי חודש למשך עד 6 חודשים, ולאחר מכן פעם אחת בחודשיים למשך 6 החודשים הבאים;
· סריקת CT אולטרסאונד של איברי האגן שבועיים לאחר חילוץ השומה, לאחר מכן נורמליזציה חודשית של תכולת hCG;
צילום רנטגן של הריאות לאחר פינוי הסחף hydatidiform, ולאחר מכן לאחר 4 ו 8 שבועות עם ירידה דינמית של hCG;
תחזוקה חובה על ידי המטופל של המנוגרמה לפחות שלוש שנים לאחר השומה הידטידיפורמית.

בדרך כלל, ריכוז hCG בפלסמת הדם מתנרמל 4-8 שבועות לאחר חילוץ השומה הידטידיפורמית.

ריכוז מוגבר של hCG לאחר 8 שבועות עשוי להעיד על התפתחות OST, המחייבת בדיקה חוזרת חובה של המטופל (בדיקה גינקולוגית, בדיקת CT אולטרסאונד של אברי האגן ורדיוגרפיית ריאות). כימותרפיה לאחר הסרת הסחף הידטידיפורמי עם ירידה דינמית בריכוז hCG לערך תקין לא מתבצעת. היוצא מן הכלל הוא חולים שבהם לא ניתן ניטור לאחר הסרת ה-PZ. במקרה זה, מומלצים שלושה קורסים של כימותרפיה במשטר הסטנדרטי (מתוטרקסט, סידן פולינאט למטרות מניעתיות).

אמצעי מניעה הוא חובה בתוך שנה לאחר נורמליזציה של ריכוז hCG, רצוי עם אמצעי מניעה אוראליים.

טיפול במחלה טרופובלסטית בהריון

מטרות הטיפול

להשיג תרופה לחולים עם שימור תפקוד הרבייה לחולים צעירים.

אינדיקציות לאשפוז

מצבים המאיימים על חיי החולה (דימום, תסמינים של גרורות במוח, נזק מסיבי של גידול לאיברים פנימיים וכו');
חוסר הזדמנויות לבדיקה וטיפול אמבולטורי (בשל מקום המגורים המרוחק או מצבו הכללי של המטופל);
טיפול הדורש אשפוז (כימותרפיה משולבת, טיפול כירורגי, טיפול בקרינה של גרורות במערכת העצבים המרכזית);
האיום של סיבוכים מסכני חיים (לעתים קרובות יותר - בחודש הראשון לטיפול עם גדלי גידול גדולים).

התייעצות וטיפול בחולים עם OST צריכים להתבצע רק במרפאה מתמחה שיש לה את כל יכולות האבחון המודרניות, והכי חשוב, ניסיון בטיפול מוצלח בחולים כאלה.

טיפול רפואי

הטיפול מתחיל תמיד בכימותרפיה סטנדרטית קו ראשון (טבלה 50-4), שהמשטר שלה נקבע על ידי קבוצת הסיכון לפיתוח עמידות לגידול לפי סולם FIGO, 2000 (ראה לעיל).

מטופלים שקיבלו בעבר משטרי כימותרפיה לא סטנדרטיים, לאחר הערכת קבוצת הסיכון, צריכים בהחלט להתחיל כימותרפיה סטנדרטית.

דימום מהגידול אינו מהווה התווית נגד לתחילת הטיפול הכימותרפי, אשר חייב להתבצע במקביל לטיפול בהמוסטטי אינטנסיבי.

טבלה 50-4. אני קובע את הסטנדרטים של כימותרפיה

במהלך הטיפול, מתבצע ניטור דינמי שבועי של ריכוז hCG בפלזמה בדם כדי להעריך את יעילות הטיפול וגילוי מוקדם של עמידות לגידול.

כִּירוּרגִיָה

אינדיקציות לטיפול כירורגי:
דימום מהגידול הראשוני או גרורה המאיימת על חיי המטופל;
ניקוב הגידול של דופן הרחם;
התנגדות של הגידול הראשוני;
עמידות של גרורות בודדות.

נפח פעולה אופטימלי:
היסטרוטומיה משמרת איברים עם כריתת הגידול בתוך רקמות בריאות בחולים בגיל הרבייה;
כריתה של האיבר הפגוע עם גרורות עמידות בתוך רקמות בריאות (אפשר אנדוסקופית).

אינדיקציות להתייעצות עם מומחים אחרים

נוכחות של סימפטומים של התפתחות גרורות OST במוח, חלל הבטן, חלל retroperitoneal.

זמנים משוערים של חוסר יכולת לעבוד

בחולים עם סיכון נמוך לעמידות ל-TN בטיפול יעיל ללא סיבוכים, תקופת אי כושר העבודה נמשכת 3 חודשים, למטופלים בסיכון גבוה ללא פגיעה במערכת העצבים המרכזית וללא סיבוכים בטיפול יעיל – 4–5 חודשים.

המשך ניהול

הקפד לעקוב אחר:
ריכוז hCG בפלסמת הדם פעם אחת בשבועיים במהלך שלושת החודשים הראשונים, לאחר מכן מדי חודש עד החודש השישי, ולאחר מכן פעם אחת בחודשיים עד שנה, במהלך השנה השנייה - אחת לחודשיים-שלושה, במהלך השלישי - פעם אחת בגיל 6 חודשים;
תפקוד הווסת - על המטופל לבצע מנוגרמה (במקרה של הפרה של המחזור החודשי, נקבע hCG);
מצבים של איברי האגן - בדיקת אולטרסאונד CT מבוצעת אחת לחודשיים עד שתמונת האולטרסאונד מנורמלת, ואז - על פי אינדיקציות;
מצבי ריאות - בדיקת רנטגן של הריאות מתבצעת אחת לשנה;
שינויים ב-CNS (למטופלים עם גרורות מוחיות) - MRI של המוח מתבצע פעם אחת ב-6 חודשים - למשך שנתיים.

הריון מותר שנה אחת לאחר סיום הטיפול - לחולים עם שלבי I-III של המחלה; לאחר שנתיים - חולים בשלב IV.

מְנִיעָה

לא מפותח כרגע.

מידע למטופל

יש צורך לדעת כי עם טיפול נכון ובזמן במוסד מיוחד, מחלה טרופובלסטית ניתנת לריפוי ברוב המכריע של המקרים, ללא קשר לשלב. במקביל, ניתן לשמר את התפקוד הפוריות בחולים צעירים. התנאי העיקרי להצלחה הוא להקפיד על כל המלצות הרופא הן במהלך הטיפול והן לאחר השלמתו. הקפידו על מנוגרמה, בדיקה בזמן המומלץ ואמצעי מניעה לאחר מכן. במקרה של הפרה של המחזור החודשי לאחר סיום הטיפול, עליך לפנות מיד לאונקוגינקולוג.

תַחֲזִית

טיפול בחולים עם סחף הידטידיפורמי לאחר הסרתו מתרחש ב-80% מהמקרים, ב-20% אפשרי התפתחות OST.

עבור חולים עם סיכון נמוך לעמידות ל-TN, הסתברות הריפוי היא 100%, עבור חולים עם סיכון גבוה לעמידות ללא גרורות במערכת העצבים המרכזית ובכבד - 90%, עם פגיעה בכבד ובמוח, הריפוי הוא אפשרי ב-50-80% מהמקרים. שיעור הריפוי של חולים עם OST חוזר הוא 75%.

הפרוגנוזה ל-TN ברוב המוחלט של החולים נקבעת על ידי הבחירה בכימותרפיה ראשונית, שהיא כיום סטנדרטית ומקובלת על כל המרכזים הטרופובלסטיים בעולם.