אחת הסיבות לאי התרחשות הריון, הפלות חוזרות ונשנות (בכל השליש של ההריון), החמצת הריון, לידה מוקדמת היא תסמונת אנטי-פוספוליפיד. למרבה הצער, רוב הנשים לומדות על תסמונת אנטי-פוספוליפיד במהלך ההריון לאחר מספר ניסיונות לא מוצלחים לשאת ילד.

תסמונת אנטי-פוספוליפיד (APS) היא הפרעה אוטואימונית שבה קיימים נוגדנים אנטי-פוספוליפידים בפלסמת הדם וביטויים קליניים מסוימים קיימים. ביטויים כאלה יכולים להיות: פקקת, פתולוגיה מיילדותית, טרומבוציטופניה, הפרעות נוירולוגיות.

נוגדנים אנטי-פוספוליפידים:

אצל 2-4% מהנשים בהריון תקין, נמצאים בדם נוגדנים אנטי-פוספוליפידים;

לנשים עם הפלות חוזרות ונשנות או הריונות שהוחמצו מרובים ב-27-42% מהמקרים יש נוגדנים אנטי-פוספוליפידים;

הגורם לתרומבואמבוליזם ב-10-15% מהמקרים הם נוגדנים אנטי-פוספוליפידים;

1/3 ממקרי השבץ בגיל צעיר הם גם תוצאה של פעולתם של נוגדנים אנטי-פוספוליפידים.

סימנים של תסמונת אנטי-פוספוליפיד

התסמין העיקרי של תסמונת אנטי-פוספוליפיד הוא פקקת ורידים או עורקים. עם פקקת ורידים, ורידי הרגל התחתונה נוטים יותר לסבול, ועם פקקת עורקים, כלי המוח.

האבחנה של תסמונת אנטי-פוספוליפיד מחייבת ביטוי קליני של המחלה ואישור מעבדה. הביטוי הקליני של תסמונת אנטי-פוספוליפיד במהלך ההריון הוא הפתולוגיה של ההריון, הפלות חוזרות ונשנות, היסטוריה של החמצת הריונות, רעלת הריון ואקלמפסיה, פקקת כלי דם.

סימן מעבדתי של APS במהלך ההריון הוא נוכחות של טיטר גבוה של נוגדנים אנטי-פוספוליפידים בדם.

סמנים (סוגים) של נוגדנים אנטי-פוספוליפידים:
לופוס נוגד קרישה (LA);
נוגדנים לקרדיוליפין (aCL);
נוגדנים ל-ß2-glycoprotein Class 1 (aß2-GP1).

נוגדנים אנטי-פוספוליפידים הם אוטואימוניים ונגרמים זיהומיים.

רופאים יכולים לדבר על תסמונת אנטי-פוספוליפיד אפשרית במהלך ההריון אם:

היה יותר ממוות אחד של ילד בתקופה של יותר מ-10 שבועות של הריון;

אם היו לידות מוקדמות לתקופה של פחות מ-34 שבועות עקב אקלמפסיה, רעלת הריון או הפרעה בתפקוד השליה;

3 הפלות או יותר (הריונות שהוחמצו) במשך פחות מ-10 שבועות.

באשר לניתוח עבור APS, הוא נקבע פעמיים כדי לאשר את האבחנה. המרווח ביניהם צריך להיות לפחות 12 שבועות (בעבר הרופאים המליצו על 6 שבועות). טיטר הנוגדנים צריך להיות גבוה, יותר מ-40. אבל במעבדות הם מציעים ערכים הרבה יותר קטנים, למשל:

Ab IgM לקרדיוליפין 8-מעל הרגיל U/mLAT IgG ל-ß2-glycoprotein 8-מעל הרגיל U/ml

סוגי תסמונת אנטי-פוספוליפידים הם: ראשוני, שניוני וקטסטרופלי.

ביטויים של תסמונת אנטי-פוספוליפיד במהלך ההריון

התרשים שלהלן מציג את הביטויים של תסמונת אנטי-פוספוליפיד במהלך ההריון. מדובר בהפלות ספונטניות, כלומר הפסקת הריון טבעית (הפלות); עיכוב בהתפתחות העובר; לידה מוקדמת ואף מוות עוברי תוך רחמי.

ההשפעה של תסמונת אנטי-פוספוליפיד על הריון:

ל-APS השפעה פקקת - פקקת כלי דם שליה, פיגור בגדילה עוברית, הפלה חוזרת, רעלת הריון.

השפעה לא טרומבוטית של תסמונת אנטי-פוספוליפיד - ירידה בפרוגסטרון, דיכוי סינתזת hCG, פגיעה בעובר. הריון עם APS אינו מתרחש עקב הפרה של השתלת הבלסטוציסט (התרחשה התעברות, אך אין דרך לתינוק להיצמד ולהתפתח בחוזקה).

תרופות לטיפול ב-APS במהלך ההריון

תסמונת אנטי-פוספוליפיד במהלך ההריון חייבת להיות מטופלת כדי להחזיק מעמד וללדת תינוק בריא. ישנן מספר תרופות שרופא רושם:

גלוקוקורטיקואידים;
אספירין במינונים קטנים;
הפרין לא מפוצל;
אספירין במינון נמוך + הפרין לא מפוצל (יעיל);
הפרין במשקל מולקולרי נמוך (יעיל);
הפרין + אספירין במשקל מולקולרי נמוך במינונים קטנים (יעיל);
וורפרין;
הידרוקסיכלורוקין;
פלסמפרזה (לא מומלץ במהלך ההריון).

בתסמונת אנטי-פוספוליפידית (APS) בנשים עם הפלה רגילה, מוות תוך רחמי של העובר או עיכוב בהתפתחותו בדם, נקבעים נוגדנים שמייצר גופה של אישה בהריון לפוספוליפידים שלה - מבנים כימיים מיוחדים מהם קירות ו חלקים אחרים של תאים בנויים. נוגדנים אלו (APA) גורמים להיווצרות של קרישי דם במהלך היווצרות כלי השליה, מה שעלול להוביל לעיכוב בהתפתחות התוך רחמית של העובר או למוות תוך רחמי שלו, להיפרדות שליה ולהתפתחות סיבוכי הריון. כמו כן, בדם של נשים הסובלות מ-APS, מתגלה לופוס נוגד קרישה (חומר הנקבע בדם בזאבת אדמנתית מערכתית 1).

סיבוכים של APS הם הפלה ולידה מוקדמת, גסטוזיס (סיבוכי הריון, המתבטאים בעלייה בלחץ דם, הופעת חלבון בשתן, בצקת), אי ספיקה עוברית-שליית (במצב זה העובר חסר חמצן).

ב-APS שכיחות סיבוכי ההריון והלידה היא 80%. נוגדנים אנטי-פוסוליפידים למרכיבים שונים של מערכת הרבייה נמצאים ב-3% מהנשים הבריאות מבחינה קלינית, במקרה של הפלה - ב-7-14% מהנשים, בנוכחות שתי הפלות ספונטניות או יותר בהיסטוריה - בכל חולה שלישי.

ביטויים של תסמונת אנטי-פוספוליפיד

בְּ API ראשירק שינויים ספציפיים בדם מתגלים.

בְּ API משניסיבוכים של הריון או אי פוריות נצפים בחולים עם מחלות אוטואימוניות כגון זאבת אדמנתית מערכתית, דלקת בלוטת התריס אוטואימונית (דלקת של בלוטת התריס), שיגרון וכו'.

ל-APS ראשוני ומשני יש ביטויים קליניים דומים: הפלה רגילה, הריונות לא מתפתחים בשליש I-II, מוות עוברי תוך רחמי, לידה מוקדמת, צורות חמורות של רעלת הריון, אי ספיקה עוברית-שליה, סיבוכים חמורים של התקופה שלאחר הלידה, תרומבוציטופניה (דקרמבוציטופניה) במספר הטסיות). בכל המקרים, המבשר למוות של ביצית העובר הוא התפתחות של צורה כרונית של DIC.

תצפיות מראות שללא טיפול, מוות עוברי מתרחש ב-90-95% מהנשים עם AFA.

בקרב חולים עם הפלה חוזרת, APS מתגלה ב-27-42%. השכיחות של מצב זה בקרב כלל האוכלוסייה היא 5%.

הכנה להריון עם תסמונת אנטי-פוספוליפיד

חשובה במיוחד ההכנה להריון של נשים שהיו להן היסטוריה של הריונות לא מתפתחים, הפלות ספונטניות (במונחים של 7-9 שבועות), רעילות מוקדמת ומאוחרת, ניתוק כוריוני (שליה). במקרים אלה מתבצעת בדיקה לאיתור זיהומים באברי המין (על ידי בדיקת אנזים אימונו - ELISA, תגובת שרשרת פולימראז - PCR), מחקר של המוסטזיס - אינדיקטורים למערכת קרישת הדם (המוסטזיוגרמה), שוללים נוכחות של נוגד קרישה של לופוס (LA) , AFA, להעריך את המערכת החיסונית בעזרת ניתוחים מיוחדים.

לפיכך, ההכנה להריון כוללת את השלבים הבאים:

  1. הערכת מצב מערכת הרבייה של בני זוג. תיקון הפרעות אנדוקריניות (טיפול הורמונלי).
  2. בדיקת זוג על מנת לזהות גורם זיהומי באמצעות PCR (גילוי של DNA פתוגן) ו-serodiagnosis (גילוי נוגדנים לפתוגן זה), המשקפים את מידת הפעילות של התהליך. טיפול בזיהומים שזוהו באמצעות תכשירים כימותרפיים ואנזימים (VOBEIZIM, FLOGENSIM),אימונוגלובולינים (IMMUNOVENIN).
  3. לימוד מצב מערכת החיסון, תיקונה בעזרת שוטרים רפואיים (RIDOSTIN, VIFERON, KIPFERON);לימפוציטותרפיה (הכנסת לימפוציטים של בעלה של אישה); בקרה ותיקון של מערכת הדימום המיקרו-מחזורית (KURANTIL, FRAKSIPARIN, INFUYUL).
  4. זיהוי תהליכים אוטואימוניים וההשפעה עליהם (לשם כך משתמשים בגלוקוקורטיקואידים ותרופות חלופיות: אנזימים, מעוררי אינטרפרון).
  5. תיקון חילוף החומרים האנרגטי של שני בני הזוג: טיפול מטבולי להפחתת חוסר חמצן ברקמות - היפוקסיה של רקמות (INOSIE-F, LIMONTAR, KORILIP,קומפלקסים מטבוליים).
  6. תיקון פסיכו - סילוק חרדה, פחד, עצבנות; משתמשים בתרופות נוגדות דיכאון MAGNE-B6(תרופה זו משפרת תהליכים מטבוליים, כולל במוח). יישום שיטות שונות של פסיכותרפיה.
  7. בנוכחות מחלות של איברים שונים אצל בני זוג המתכננים הריון, יש צורך להתייעץ עם מומחה עם הערכה לאחר מכן של מידת הנזק לאיבר החולה, יכולות ההסתגלות של הגוף והפרוגנוזה של התפתחות העובר, עם למעט מומים גנטיים.

לרוב, בנוכחות APS, מתגלה זיהום ויראלי או חיידקי כרוני. לכן, השלב הראשון של ההכנה להריון הוא טיפול אנטיבקטריאלי, אנטי ויראלי ואימונו מתקן. במקביל, נרשמות גם תרופות אחרות.

האינדיקטורים של מערכת ההמוסטזיס (מערכת הקרישה) בנשים הרות עם APS שונים באופן משמעותי מאלו של נשים עם מהלך פיזיולוגי של הריון. כבר בשליש הראשון של ההריון, מתפתחת תפקוד יתר של טסיות הדם, לעתים קרובות עמידים לטיפול מתמשך. בטרימסטר השני, פתולוגיה זו עלולה להחמיר ולהוביל לעלייה בקרישיות יתר (קרישת דם מוגברת), להפעלה של פקקת תוך-וסקולרית. בדם, ישנם סימנים להתפתחות DIC. אינדיקטורים אלו מתגלים באמצעות בדיקת דם - קרישה. בשליש השלישי להריון, תופעות של קרישיות יתר מתגברות, וניתן לשמור אותן בגבולות הקרובים לנורמה רק בטיפול פעיל בשליטה של ​​מדדים של מערכת קרישת הדם. מחקרים דומים מבוצעים בחולים אלו גם במהלך הלידה והתקופה שלאחר הלידה.

שלב ההכנה השני מתחיל בבדיקה חוזרת לאחר הטיפול. זה כולל שליטה על דימום דם, נוגד קרישה של לופוס (LA), AFA. עם שינויים בדימום, משתמשים בחומרים נוגדי טסיות דם - תרופות המונעות היווצרות של קרישי דם (אספירין, קורנטיל, טרנטל, ריאופוליגלוקין, אינפוקול),נוגדי קרישה (GE-PARIN, FRAKSIPARIN, FRAGMIN).

עם תחילת הריון מתוכנן (לאחר בדיקה וטיפול), מתבצע ניטור דינמי של היווצרות קומפלקס העובר-שליה, מניעת אי ספיקה עוברית ותיקון תפקוד השליה בעת שינויו. (אקטוגין, אינסטנון).

ניהול הריון בתסמונת אנטי-פוספוליפיד

מהטרימסטר הראשון, התקופה החשובה ביותר להתפתחות העובר בתנאים של פתולוגיה אוטואימונית, מעקב אחר דימום דם כל 2-3 שבועות. ממועד מוקדם, אפשר במחזור ההתעברות המתוכנן, טיפול בהורמונים נקבע - גלוקוקורטיקואידים, בעלי השפעות אנטי אלרגיות, אנטי דלקתיות, אנטי הלם. שילוב של גלוקוקורטיקואידים (METIPRED,DEXA-METASONE, PREDNISOLONEוכו') עם נוגדי אגרגנציה ונוגדי קרישה מונעים את הפעילות ומסירים את APA מהגוף. הודות לכך, קרישיות יתר פוחתת, קרישת הדם מנרמלת.

לכל החולים ב-APS יש זיהום ויראלי כרוני (נגיף הרפס סימפלקס, וירוס הפפילומה, ציטומגלווירוס, וירוס קוקסקי וכו'). בשל המוזרויות של מהלך ההריון, השימוש בגלוקוקורטיקואידים, אפילו במינונים מינימליים, הפעלה של זיהום זה אפשרי. לכן, במהלך ההריון, מומלץ לערוך 3 קורסים של טיפול מניעתי, המורכב ממתן תוך ורידי IMMUNOGLOBULIN-NAבמינון של 25 מ"ל (1.25 גרם) או OCTAGAMA 50מ"ל (2.5 גרם) כל יומיים, שלוש מנות בסך הכל; במקביל, נרות נקבעים עם VIFERON.מנות קטנות של אימונוגלובולין אינן מדכאות את ייצור האימונוגלובולינים, אלא ממריצות את ההגנה של הגוף.

החדרה מחדש של אימונוגלובולין מתבצעת לאחר 2-3 חודשים ולפני הלידה. החדרת אימונוגלובולין נחוצה כדי למנוע החמרה של זיהום ויראלי, כדי לדכא את הייצור של נוגדנים עצמיים. במקביל, נוצרת בגוף האישה ההרה הגנה (חסינות פסיבית) מפני זיהום כרוני ונוגדנים עצמיים שמסתובבים בדם, ובעקיפין, הגנה על העובר מפניהם.

עם כניסת האימונוגלובולין ייתכנו סיבוכים בצורה של תגובות אלרגיות, כאבי ראש ולעיתים ישנן תופעות קטררליות (נזלת וכו'). כדי למנוע סיבוכים אלו, יש צורך לבדוק את מצב החיסון, האינטרפרון עם קביעת האימונוגלובולינים ממעמדות IgG, IgM ו-IgA בדם (נוגדני IgM ו-IgA נוצרים כאשר גורם זיהומי נכנס לראשונה לגוף ובמהלך החמרה של התהליך הזיהומי, IgG נשאר בגוף לאחר זיהום). עם רמה נמוכה של IgA, מסוכן לתת אימונוגלובולין עקב תגובות אלרגיות אפשריות. על מנת למנוע סיבוכים כאלה, נותנים לאישה אנטיהיסטמינים לפני הכנסת אימונוגלובולינים, ולאחר מכן הם רושמים הרבה נוזלים, תה, מיצים, ובמקרה של תסמינים הדומים להצטננות, תרופות להורדת חום. תרופות אלו לא אמורות להינתן על בטן ריקה - זמן קצר לפני ההליך, המטופל צריך לקחת מזון.

בשנים האחרונות הופיעו מחקרים בהם אחד התחומים המבטיחים בטיפול ב-APS מוכר כטיפול עירוי בתמיסות של עמילנים הידרוקסיאתילתיים (HES), המובילים לשיפור במיקרו-סירקולציה של הדם בכלי הדם. מחקרים קליניים של תמיסות של עמילן hydroxyethylated II דור (INFUCOL-GEK)במרפאות רבות של הפדרציה הרוסית הם הראו את היעילות והבטיחות שלהם.

ידוע כי פקקת ואיסכמיה של כלי השליה (הופעת אזורים בהם אין זרימת דם) בנשים הרות עם נוכחות APS מתחילים מהשלבים המוקדמים של ההריון, לכן, טיפול ומניעה של אי ספיקת שליה הם מבוצע מהשליש הראשון של ההריון תחת פיקוח - Lem hemostasis. מ 6-8 שבועות של הריון, מינוי שלבים של תרופות נוגדות טסיות ונוגדי קרישה על רקע טיפול גלוקוקורטיקואידים משמש. (CURANTYL, THEONICOL, ASPIRIN, HEPARIN, FRAKSIPARIN).עם שינויים בהמוסטזיס (תפקוד יתר של טסיות דם וכו') ועמידות לתרופות נוגדות טסיות בשילוב עם טיפול זה, נקבע קורס אינפוקולהכל יומיים לטפטף תוך ורידי.

נשים הרות עם APS נמצאות בסיכון להתפתחות של אי ספיקה עוברית. הם דורשים ניטור קפדני של מצב זרימת הדם בשליה, זרימת דם עוברית-שליה, מה שמתאפשר בעת ביצוע דופלר קולי. מחקר זה מתבצע בשליש השני והשלישי של ההריון, החל משבוע 16, עם מרווח של 4-6 שבועות. זה מאפשר לך לאבחן בזמן את המאפיינים של התפתחות השליה, מצבה, הפרעה בזרימת הדם בה, כמו גם להעריך את יעילות הטיפול, שחשובה בזיהוי היפותרופיה עוברית, אי ספיקת שליה.

כדי למנוע פתולוגיה עוברית, נשים עם APS מתחילת ההריון רושמים טיפול המשפר את חילוף החומרים. קומפלקס זה (שלא ניתן להחליף אותו בנטילת מולטי ויטמינים רגילים לנשים בהריון) כולל תרופות וויטמינים המנרמלים חיזור ותהליכים מטבוליים ברמה התאית של הגוף. במהלך ההריון, מומלץ ליישם קורס של טיפול כזה 3-4 פעמים הנמשך 14 ימים (2 תוכניות למשך 7 ימים כל אחת). בזמן נטילת תרופות אלו, מבוטלים מולטי ויטמינים, ובין הקורס מומלץ להמשיך ליטול מולטי ויטמינים.

כדי למנוע אי ספיקת שליה בנשים עם APS, מומלץ גם בשליש השני של ההריון, משבוע 16-18 ACTOVEGINAדרך הפה בצורה של טבליות או טפטוף תוך ורידי. כאשר מופיעים סימנים של אי ספיקת שליה עוברית, תרופות כגון TROXEVASIN, ESSENTIALE, LIMONTAR, COGITUM.אם יש חשד לפיגור עוברי בהתפתחות (היפוטרופיה), מתבצע קורס של טיפול מיוחד (INFEZOLוסמים אחרים).

הטקטיקות של ניהול נשים בהריון עם APS, המתוארות במאמר זה, נבדקו בפועל והראו יעילות גבוהה: אצל 90-95% מהנשים ההריון מסתיים בזמן ובבטחה, בתנאי שהמטופלים יבצעו את כל הדרוש לימודים ומינויים.

יילודים בנשים עם APS נבדקים רק במקרה של מהלך מסובך של תקופת הילודים המוקדמת (בבית החולים ליולדות). במקרה זה, מתבצע מחקר של המצב החיסוני, כמו גם הערכה הורמונלית של מצב הילד.

המצב שיידון הוא אחד הגורמים האפשריים לאי פוריות נשית. אבל מי ששומע מהרופא את האבחנה של "תסמונת אנטי-פוספוליפיד" לא צריך להתייאש: עם טיפול רפואי מוסמך, נשים הסובלות ממחלה זו הופכות גם לאמהות מאושרות.

תסמונת אנטי-פוספוליפידים (APS) בנשים עם הפלה רגילה, מוות תוך רחמי של העובר או איחור בהתפתחות בדם קובעת את הנוגדנים שמייצר הגוף של האישה ההרה לפוספוליפידים שלה - מבנים כימיים מיוחדים שמהם מגיעים קירות וחלקים אחרים של תאים. בנוי. נוגדנים אלו (APA) גורמים להיווצרות של קרישי דם במהלך היווצרות כלי השליה, מה שעלול להוביל לעיכוב בהתפתחות התוך רחמית של העובר או למוות תוך רחמי שלו, להתפתחות סיבוכי הריון. כמו כן, בדם של נשים הסובלות מ-APS, מתגלה לופוס נוגד קרישה (חומר הנקבע בדם בזאבת אדמנתית מערכתית 1).

1 זאבת אדמנתית מערכתית היא מחלה המתפתחת על בסיס חוסר שלמות גנטית של תהליכים אימונו-וויסותיים, המוביל להיווצרות דלקת מורכבת של מערכת החיסון, אשר גורמת לפגיעה באיברים ובמערכות רבות.

סיבוכים של APS הם הפלה ולידה מוקדמת, גסטוזיס (סיבוכי הריון, המתבטאים בעלייה בלחץ דם, הופעת חלבון בשתן, בצקת), אי ספיקת שליה עוברית (במצב זה העובר חסר חמצן).

עם APS, תדירות הסיבוכים של הריון ולידה היא 80%. נוגדנים אנטי-פוסוליפידים למרכיבים שונים של מערכת הרבייה נמצאים ב-3% מהנשים הבריאות מבחינה קלינית, במקרה של הפלה - ב-7-14% מהנשים, בנוכחות שתי הפלות ספונטניות או יותר בהיסטוריה - בכל חולה שלישי.

גילויי APS

בְּ API ראשירק שינויים ספציפיים בדם מתגלים.

בְּ API משניסיבוכי הריון או אי פוריות נצפים בחולים עם מחלות אוטואימוניות, כגון זאבת אדמנתית מערכתית, דלקת בלוטת התריס אוטואימונית (דלקת של בלוטת התריס), שיגרון וכו'.

ל-APS ראשוני ומשני יש ביטויים קליניים דומים: הפלה רגילה, הריונות לא מתפתחים בשליש הראשון והשני, מוות עוברי תוך רחמי, לידה מוקדמת, צורות חמורות של רעלת הריון, אי ספיקת שליה עוברית, סיבוכים חמורים של התקופה שלאחר הלידה, טרומבוציט אינאופניה מספר הטסיות). בכל המקרים, המבשר למוות של ביצית העובר הוא התפתחות של צורה כרונית של DIC.

תצפיות מראות שללא טיפול, מוות עוברי מתרחש ב-90-95% מהנשים עם APA.

בקרב חולים עם הפלה חוזרת, APS מתגלה ב-27-42%. השכיחות של מצב זה בקרב כלל האוכלוסייה היא 5%.

הכנה להריון

חשובה במיוחד ההכנה להריון של נשים שהיו להן היסטוריה של הריונות לא מתפתחים, הפלות ספונטניות (לתקופות של 7-9 שבועות), רעלנות מוקדמת ומאוחרת, ניתוק הכוריון (שליה). במקרים אלה מתבצעת בדיקה לאיתור זיהומים באברי המין (על ידי בדיקת אנזים אימונו - ELISA, תגובת שרשרת פולימראז - PCR), מחקר של המוסטזיס - אינדיקטורים למערכת קרישת הדם (המוסטזיוגרמה), שוללים נוכחות של נוגד קרישה של לופוס (LA) , AFA, להעריך את מערכת החיסון באמצעות בדיקות מיוחדות.

לפיכך, ההכנה להריון כוללת את השלבים הבאים:

  • הערכת מצב מערכת הרבייה של בני זוג. תיקון הפרעות אנדוקריניות (טיפול הורמונלי).
  • בדיקת זוג על מנת לזהות גורם זיהומי באמצעות PCR (גילוי של DNA פתוגן) ו-serodiagnosis (גילוי נוגדנים לפתוגן זה), המשקפים את מידת הפעילות של התהליך. טיפול בזיהומים שזוהו בעזרת תכשירים כימותרפיים ואנזימים (WOBEZIM, FLOGENSIM), אימונוגלובולינים (IMMUNOVENIN).
  • בדיקת מצב מערכת החיסון, תיקונה בעזרת תרופות (RIDOSTIN, VIFERON, KIPFE-RON); לימפוציטותרפיה (החדרת לימפוציטים של הבעל לאישה); בקרה ותיקון של מערכת הדימום המיקרו-מחזורית KURANTIL, FRAKSIPARIN, INFUCOL).
  • זיהוי תהליכים אוטואימוניים והשפעה עליהם (לכך משתמשים בגלוקוקורטיקואידים ותרופות חלופיות: אנזימים, מעוררי אינטרפרון).
  • תיקון חילוף החומרים האנרגטי של שני בני הזוג: טיפול מטבולי להפחתת חוסר חמצן ברקמות - היפוקסיה של רקמות (INOSIE-F, LIMONTAR, KORILIP, קומפלקסים מטבוליים).
  • תיקון פסיכו - סילוק חרדה, פחד, עצבנות; משתמשים בתרופות נוגדות דיכאון, MAGNE-B6 (תרופה זו משפרת תהליכים מטבוליים, כולל במוח). יישום שיטות שונות של פסיכותרפיה.
  • בנוכחות מחלות של איברים שונים אצל בני זוג המתכננים הריון, יש צורך להתייעץ עם מומחה עם הערכה לאחר מכן של מידת הנזק לאיבר החולה, יכולות ההסתגלות של הגוף והפרוגנוזה של התפתחות העובר למעט של חריגות גנטיות.

לרוב, בנוכחות APS, מתגלה זיהום ויראלי או חיידקי כרוני. לכן, השלב הראשון של ההכנה להריון הוא טיפול אנטיבקטריאלי, אנטי ויראלי ואימונו מתקן. במקביל, תרופות אחרות נקבעות.

האינדיקטורים של מערכת ההמוסטזיס (מערכת הקרישה) בנשים הרות עם APS שונים באופן משמעותי מאלו של נשים עם מהלך פיזיולוגי של הריון. כבר בטרימסטר הראשון מתפתחת תפקוד יתר של טסיות הדם, לעתים קרובות עמידים לטיפול מתמשך. בטרימסטר השני, פתולוגיה זו עלולה להחמיר ולהוביל לעלייה בקרישיות יתר (קרישת דם מוגברת), להפעלת פקקת תוך-וסקולרית. בדם מופיעים סימנים של תסמונת DIC מתפתחת. אינדיקטורים אלו מתגלים באמצעות בדיקת דם - קרישה. בשליש ה-3, תופעות קרישיות יתר מתגברות, וניתן לשמור אותן בגבולות הקרובים לנורמה רק בטיפול פעיל בשליטה של ​​מדדים של מערכת קרישת הדם. מחקרים דומים מבוצעים בחולים אלו גם במהלך הלידה והתקופה שלאחר הלידה.

שלב ההכנה השני מתחיל בבדיקה חוזרת לאחר הטיפול. זה כולל שליטה על דימום דם, נוגד קרישה של לופוס (LA), AFA. עם שינויים בדימום, משתמשים בחומרים נוגדי טסיות - תרופות המונעות היווצרות של קרישי דם (אספירין, קורנטיל, טרנטל, RHEOPOLIGLUKIN, INFUCOL), נוגדי קרישה (HEPARIN, FRAKSIPARIN, FRAGMIN).

כאשר מתרחש הריון מתוכנן (לאחר בדיקה וטיפול), מתבצעת בקרה דינמית של היווצרות קומפלקס העובר-שליה, מניעת אי ספיקה עוברית ותיקון תפקוד השליה בעת שינוי (ACTOVEGIN, INSTENON).

טקטיקות של ניהול הריון

מהטרימסטר הראשון, התקופה החשובה ביותר להתפתחות העובר במצבים של פתולוגיה אוטואימונית, מעקב אחר דימום דם כל 2-3 שבועות. כבר ממועד מוקדם ניתן במחזור ההתעברות המתוכנן טיפול בהורמונים - גלוקוקורטיקואידים, בעלי השפעות אנטי אלרגיות, אנטי דלקתיות, אנטי הלם. השילוב של גלוקוקורטיקואידים (METIPRED, DEXAMETHASONE, PREDNISOLONE וכו') עם תרופות נוגדות אגרגנציה ונוגדי קרישה מונעים מהגוף את AFA ומסירים אותו מהגוף. בשל כך, קרישיות יתר מופחתת, קרישת הדם מנורמלת.

לכל החולים ב-APS יש זיהום ויראלי כרוני (נגיף הרפס סימפלקס, וירוס הפפילומה, ציטומגלווירוס, וירוס קוקסקי וכו'). בשל המוזרויות של מהלך ההריון, השימוש בגלוקוקורטיקואידים, אפילו במינונים מינימליים, עשוי להפעיל זיהום זה. לכן, במהלך ההריון, מומלץ לבצע 3 קורסים של טיפול מונע, המורכב ממתן תוך ורידי של IMMUNOGLOBULIN במינון של 25 מ"ל (1.25 גרם) או OCTAGAMA 50 מ"ל (2.5 גרם) כל יומיים, שלוש מנות בסך הכל. ; במקביל, נרות עם VIFERON נקבעים. מנות קטנות של אימונוגלובולין אינן מדכאות את ייצור האימונוגלובולינים, אלא ממריצות את ההגנה של הגוף. החדרה מחדש של אימונוגלובולין מתבצעת לאחר 2-3 חודשים ולפני הלידה. החדרת אימונוגלובולין נחוצה כדי למנוע החמרה של זיהום ויראלי, כדי לדכא את הייצור של נוגדנים עצמיים. במקביל, נוצרת בגוף האישה ההרה הגנה (חסינות פסיבית) מפני זיהום כרוני ונוגדנים עצמיים המסתובבים בדם ובעקיפין הגנה על העובר מפניהם.

עם כניסת האימונוגלובולין, ייתכנו סיבוכים בצורה של תגובות אלרגיות, כאבי ראש, לפעמים יש תופעות קטררליות (נזלת וכו'). כדי למנוע סיבוכים אלו, יש צורך לבדוק את מצב החיסון, האינטרפרון עם קביעת האימונוגלובולינים ממעמדות IgG, IgM ו-IgA בדם (נוגדני IgM ו-IgA נוצרים כאשר גורם זיהומי נכנס לראשונה לגוף ובמהלך החמרה של התהליך הזיהומי, IgG נשאר בגוף לאחר זיהום). עם רמה נמוכה של IgA, מסוכן לתת אימונוגלובולין עקב תגובות אלרגיות אפשריות. על מנת למנוע סיבוכים כאלה, נותנים לאישה אנטיהיסטמינים לפני הכנסת אימונוגלובולינים, ולאחר מכן הם רושמים הרבה נוזלים, תה, מיצים, ועם תסמינים דומים להצטננות, תרופות להורדת חום. תרופות אלו לא אמורות להינתן על בטן ריקה - זמן קצר לפני ההליך, המטופל צריך לקחת מזון.

בשנים האחרונות הופיעו מחקרים בהם אחד התחומים המבטיחים בטיפול ב-APS מוכר כטיפול עירוי בתמיסות של עמילנים הידרוקסיאתיל (HES), המובילים לשיפור במיקרו-סירקולציה של הדם בכלי הדם. מחקרים קליניים של תמיסות עמילן הידרוקסי-אתיל מדור שני (INFUCOL-HES) במרפאות רבות בפדרציה הרוסית הראו את יעילותן ובטיחותן.

ידוע כי פקקת ואיסכמיה של כלי השליה (הופעת אזורים בהם אין זרימת דם) בנשים הרות עם APS מתחילות מהריון מוקדם, לכן, טיפול ומניעה של אי ספיקת שליה מתבצעים מהטרימסטר הראשון תחת השליש הראשון. שליטה בהמוסטזיס. משבוע 6-8 להריון, נעשה שימוש בשלבים של תרופות נוגדות טסיות ונוגדי קרישה על רקע טיפול בגלוקוקורטיקואידים (KURANTIL, TEONIKOL, ASPIRIN, HEPARIN, FRAKSIPARIN). עם שינויים בהמוסטזיס (תפקוד יתר של טסיות דם וכו') ועמידות לחומרים נוגדי טסיות בשילוב עם טיפול זה, קורס של INFUCOL נקבע כל יומיים לווריד.

נשים הרות עם APS נמצאות בסיכון להתפתחות של אי ספיקה עוברית. הם דורשים ניטור קפדני של מצב זרימת הדם בשליה, זרימת דם עוברית-שליה, מה שמתאפשר בעת ביצוע דופלר אולטרסאונד. מחקר זה מתבצע בשליש השני והשלישי של ההריון, החל משבוע 16, עם מרווח של 4-6 שבועות. זה מאפשר לך לאבחן בזמן את המאפיינים של התפתחות השליה, מצבה, זרימת דם לקויה בה, כמו גם להעריך את יעילות הטיפול, שחשובה בעת זיהוי היפותרופיה עוברית, אי ספיקת שליה.

כדי למנוע פתולוגיה עוברית, נשים עם APS מתחילת ההריון רושמים טיפול המשפר את חילוף החומרים. קומפלקס זה (שלא ניתן להחליף אותו בנטילת מולטי ויטמינים רגילים לנשים בהריון) כולל תרופות וויטמינים המנרמלים חיזור ותהליכים מטבוליים ברמה התאית של הגוף. במהלך ההריון, מומלץ ליישם קורס של טיפול כזה 3-4 פעמים במשך 14 ימים (2 תוכניות למשך 7 ימים כל אחת). בזמן נטילת תרופות אלו, מבוטלים מולטי ויטמינים, ובין הקורס מומלץ להמשיך ליטול מולטי ויטמינים.

כדי למנוע אי ספיקת שליה בנשים עם APS, מומלץ גם במהלך שליש השני של ההריון, עם 16-18 שבועותנטילת ACTOVEGIN דרך הפה בצורה של טבליות או טפטוף תוך ורידי. כאשר מופיעים סימנים של אי ספיקת שליה עוברית, תרופות כגון TROXEVASIN, ESSENTIALE, LIMONTAR, COGITUM נרשמות. אם יש חשד לפיגור עוברי בהתפתחות (היפוטרופיה), מתבצע קורס של טיפול מיוחד (IPFEZOL ותרופות אחרות).

הטקטיקות של ניהול נשים בהריון עם APS, המתוארות במאמר זה, נבדקו בפועל והראו יעילות גבוהה: אצל 90-95% מהנשים ההריון מסתיים בזמן ובבטחה, בתנאי שהמטופלים יבצעו את כל הדרוש לימודים ומינויים.

יילודים בנשים עם APS נבדקים רק עם מהלך מסובך של תקופת הילודים המוקדמת (בבית החולים ליולדות). במקרה זה, מתבצע מחקר של המצב החיסוני, כמו גם הערכה הורמונלית של מצב הילד.

תסמונת אנטי-פוספוליפיד (APS) היא מצב שבו הגוף מייצר נוגדנים נגד התאים שלו. במהלך ההריון, פתולוגיה כזו עלולה לגרום להפסקה ולסיבוכים חמורים אחרים בתקופה זו.

הסיבות

תסמונת אנטי-פוספוליפיד מתגלה ב-2-4% מכלל הנשים ההרות. הסיבות המדויקות לפתולוגיה זו עדיין אינן ידועות. נוגדנים אנטי-פוספוליפידים ספציפיים נמצאים במגוון רחב של מצבים, כולל כמה מחלות זיהומיות. מדוע אצל חלק מהנשים התופעה מובילה להתפתחות סיבוכי הריון, בעוד שאצל אחרות היא נעלמת מעיניהם, לא ניתן לברר.

APS נחשבת למחלה תורשתית. ידוע שאצל נשים הסובלות מפתולוגיה זו, מספר גנים ספציפיים של מערכת HLA מתגלים לעתים קרובות יותר. הגנים הללו הם שמובילים לכך שמערכת החיסון נכשלת. כתוצאה מכך, נוגדנים אגרסיביים מתחילים להיווצר בגוף, והורסים את התאים שלו.

נוגדנים ספציפיים פועלים ישירות על פוספוליפידים - מרכיבים של ממברנות התא. האנדותל (הקליפה הפנימית) של הכלים סובל הכי הרבה. התפתחות הפרעה בתפקוד האנדותל מובילה לשיבוש תהליכים שונים במערכת ההמוסטזיס. מגביר את קרישת הדם, מגביר את הסיכון לפקקת. היווצרות פקקים בכלי השליה עלולה להוביל להפלה, היפרדות שליה וסיבוכים חמורים אחרים של הריון.

גורמי סיכון לפיתוח APS:

  • מחלות אוטואימוניות (זאבת אדמנתית מערכתית, סקלרודרמה, תסמונת Sjögren ואחרות);
  • מחלות זיהומיות (דלקת כבד ויראלית, HIV, וירוס אפשטיין-בר);
  • תהליכים אונקולוגיים (גידולי שחלות, סרטן דם);
  • נטילת תרופות מסוימות (תרופות הורמונליות ואחרות).

תסמינים

זיהוי תסמונת אנטי-פוספוליפיד במהלך ההריון אינו כל כך קל. למחלה אין תסמינים ספציפיים המאפשרים לרופא לבצע אבחנה לאחר הבדיקה הראשונה של החולה. עם התפתחות APS, אישה מפתחת מספר סימנים פתולוגיים הקשורים להיווצרות קרישי דם. ביטויי המחלה יהיו תלויים בלוקליזציה של התהליך.

תסמינים אפשריים של APS:

  • נפיחות של הרגליים;
  • כיבים ארוכי טווח שאינם מרפאים בגפיים התחתונות;
  • חוסר תחושה של הגפיים;
  • תחושת זחילה;
  • כְּאֵב רֹאשׁ;
  • קוֹצֶר נְשִׁימָה;
  • תחושת קוצר נשימה;
  • כאבים עזים בחזה;
  • ליקוי ראייה;
  • ירידה בזיכרון ובתשומת לב;
  • עלייה בלחץ הדם.

כל הסימנים הללו מדברים רק על התפתחות אפשרית של פקקת של לוקליזציה כזו או אחרת. היווצרות פקקים מתרחשת במגוון רחב של פתולוגיות, ותסמונת אנטי-פוספוליפיד היא רק אחת המחלות ברשימה הארוכה הזו. כדי לקבוע את הגורם לקרישת דם מוגברת, יש צורך לעבור בדיקה על ידי מומחה.

יש לחשוד ב-APS בכל הנשים עם אי פוריות והפלה. היווצרות נוגדנים אגרסיביים מובילה לכך שהעובר אינו יכול להיצמד במלואו לדופן הרחם. ההשתלה שלו מופרעת, מה שמוביל בסופו של דבר להפלה. חלק מהנשים מפתחות אי פוריות עקב APS.

קיים חשד ל-APS בנשים במצבים הבאים:

  • אִי פּוּרִיוּת;
  • הריון רגרסיבי;
  • 2 הפלות או יותר בשלבים המוקדמים (אם לא נכללות סיבות אחרות להפלה);
  • הפלה ספונטנית לאחר 10 שבועות;
  • מוות עוברי תוך רחמי (עם לידה מוקדמת, רעלת הריון חמורה או אי ספיקת שליה);
  • לידת מת;
  • מקרים של פקקת אצל אישה מתחת לגיל 45 (התקף לב, שבץ מוחי, תאונה מוחית, פקקת רשתית).

בכל המצבים הללו, חובה לעבור בדיקה מלאה על ידי מומחה על מנת לשלול או לאשר את תסמונת האנטי-פוספוליפיד.

סיבוכים של הריון

תסמונת אנטי-פוספוליפיד עלולה לגרום לסיבוכים הבאים במהלך ההריון:

הפלה ספונטנית

הפסקת הריון ב-APS מתרחשת בשלבים המוקדמים ביותר או לאחר 10 שבועות. במקרה הראשון, יש הפרה של השתלת העובר, מה שמוביל לדחייה ולמוות שלו. הפלה מתרחשת במהלך 2-3 השבועות הראשונים של ההריון, לעתים קרובות אפילו לפני הפסקת מחזור. אישה אולי אפילו לא יודעת שהיא בהריון. עם ניסיונות ארוכים ולא מוצלחים להרות ילד, חובה לעבור בדיקת APS.

הפלה לאחר 10 שבועות קשורה לפגיעה בזרימת הדם בשליה המתפתחת. היווצרות קרישי דם במערכת האם-שליה-עובר מובילה לניתוק כוריוני, דימום והפלה. הפסקת הריון בשליש השני עשויה להיות קשורה גם לתסמונת אנטי-פוספוליפיד.

לידה מוקדמת

הפסקת הריון בתקופה של 22-36 שבועות נקראת לידה מוקדמת. תסמונת אנטי-פוספוליפיד היא אחת הסיבות השכיחות לפתולוגיה זו. הופעת התסמינים הבאים מעידה על תחילת הלידה מבעוד מועד:

  • כאבי בטן תחתונה;
  • כאבים בגב התחתון;
  • פתיחה וקיצור של צוואר הרחם;
  • פריקה של הפקק הרירי;
  • שפיכת מים.

לידה מוקדמת מובילה ללידה של ילוד פג. ככל שגיל ההריון יהיה קצר יותר, כך יקשה על התינוק להסתגל לקיום מחוץ לרחם האם. הנקה של פגים מתבצעת במחלקה מתמחה. במשך זמן מה, הילוד נמצא באינקובטור - מכשיר מיוחד התומך בחיי הילד. השחרור הביתה אפשרי רק לאחר שהתינוק הסתגל לחלוטין לתנאי החיים החדשים.

אי ספיקת שליה

עלייה בקרישת הדם מובילה בהכרח להיווצרות של קרישי דם רבים בשליה. כתוצאה מכך, זרימת הדם במערכת האם-שליה-עובר מופרעת. מתפתחת אי ספיקת שליה - מצב בו התינוק סובל בצורה קשה למדי. הדם של העובר אינו מקבל מספיק חומרי הזנה, מה שמוביל לעיכוב בהתפתחותו. פיגור משמעותי מאחורי התינוק בהתפתחות יכול לעורר הופעת בעיות בריאות חמורות לאחר הלידה.

אי ספיקת שליה מובילה בהכרח לסיבוך נוסף של ההריון - היפוקסיה עוברית כרונית. עם פתולוגיה זו, התינוק אינו מקבל כמות מספקת של חמצן הדרושה להתפתחותו המלאה. היפוקסיה משפיעה בעיקר על מערכת העצבים של העובר. היפוקסיה ממושכת עלולה לגרום לשיתוק מוחין ולמחלות אחרות של מערכת העצבים.

רעלת הריון

רעלת הריון היא פתולוגיה ספציפית המתרחשת רק במהלך ההריון. ההנחה היא שהסיבה העיקרית להתפתחות רעלת הריון ב-APS היא הפרעה בתפקוד האנדותל והפרה טבעית של הסתגלות גוף האישה לתחילת ההריון. היווצרות פקקת מוגברת מובילה לעלייה חדה בלחץ הדם עד להתפתחות אקלמפסיה. רעלת הריון חמורה היא אחד הגורמים ללידה מוקדמת ולמוות טרום לידתי של העובר.

היפרדות מוקדמת של שליה הממוקמת בדרך כלל (PONRP)

PONRP הוא סיבוך חמור ביותר של הריון. היווצרות קרישי דם ופגיעה בזרימת הדם בשליה לאחר 20 שבועות עלולים להוביל לניתוק מדופן הרחם ולדימום מסיבי. מצב זה מסוכן לחייהם של אישה ותינוקה. עם איבוד דם חמור מבוצע ניתוח קיסרי חירום, ללא קשר לגיל ההריון.

תסמונת HELLP

פתולוגיה נדירה ומסוכנת ביותר במיילדות, שבה הסבירות למוות של אישה ועובר גבוהה מאוד. תסמונת HELLP מתרחשת בשליש השלישי, לרוב לאחר 34 שבועות. עם פתולוגיה זו, מתרחשת קרישת דם, היווצרות של קרישי דם, ואחריו דימום. תסמונת HELLP נחשבת לדרגה קיצונית של אי ספיקת איברים מרובה המתרחשת כאשר ההסתגלות של הגוף להריון נפגעת.

סימנים לתסמונת HELLP:

  • בחילה והקאה;
  • כאב באזור האפיגסטרי;
  • כאב בפרוקסיזם הימני;
  • נְפִיחוּת;
  • כְּאֵב רֹאשׁ;
  • צַהֶבֶת;
  • הקאות עם דם;
  • שטפי דם באתרי הזרקה.

התסמינים אינם ספציפיים למדי ויכולים להופיע במגוון רחב של מחלות. עם התקדמות הפתולוגיה מתפתחים אי ספיקת כבד חמורה, עוויתות ותרדמת. תסמונת HELLP היא אינדיקציה ישירה לניתוח קיסרי חירום וטיפול נמרץ.

אבחון

ניתן לאשר את APS על ידי זיהוי המרכיבים הבאים בדם:

  • נוגד קרישה לזאבת;
  • נוגדנים נגד קרדיוליפין;
  • נוגדנים לפוספוליפידים.

אומרים כי תסמונת אנטי-פוספוליפיד היא במקרה שחומרים אלו נמצאו בדמה של אישה פעמיים או יותר ברציפות. המחקרים מבוצעים במרווחים של 6-8 שבועות. זיהוי בודד של נוגדנים אינו מעיד. חומרים כאלה יכולים להתרחש זמנית, כלומר לזמן קצר. נוכחות חולפת של נוגדנים אינה מובילה לאי פוריות ולהתפתחות סיבוכי הריון.

אינדיקציות לבדיקה:

  • בדיקה לאי פוריות;
  • הכנה להריון לאחר הפלה או נסיגה;
  • חשד ל-APS במהלך ההריון;
  • מקרים של פקקת בעבר (התקפי לב, שבץ מוחי, תאונות מוחיות);
  • תורשה מחמירה (פקקת בקרב קרובי משפחה מתחת לגיל 45).

דם לקביעת נוגדנים נלקח מוריד בבוקר על קיבה ריקה. בערב המחקר, מומלץ להימנע מאכילה במשך 8-12 שעות. לפני תרומת דם, אתה יכול לשתות מים נקיים.

עקרונות הטיפול

אם מתגלה APS, אישה בהריון צריכה להיות תחת פיקוח של גינקולוג, רופא פנימי והמטולוג. במידת הצורך מעורבים מנתח כלי דם וקרדיולוג. במהלך ההיריון, על האם לעתיד לבקר באופן קבוע אצל רופא ולעבור את כל הבדיקות בזמן. אם המצב מחמיר או מתפתחים סיבוכים, מבוצע טיפול תרופתי.

אינדיקציות לאשפוז בבית חולים:

  • הידרדרות במצב האישה והעובר במהלך הטיפול;
  • רעלת הריון בדרגה בינונית וחמורה;
  • הפרה חמורה של זרימת הדם בשליה;
  • מְדַמֵם;
  • פקקת של כל לוקליזציה.

שתי קבוצות של תרופות משמשות לטיפול בהשלכות של תסמונת אנטי-פוספוליפיד:

  • תרופות נגד טסיות דם;
  • נוגדי קרישה.

תרופות נוגדות טסיות עוזרות להפחית את הצטברות הטסיות ובכך להפחית את קרישת הדם. מונה בתוך הקורס ל-3 שבועות. המינון נקבע על ידי הרופא.

נוגדי קרישה מעכבים את פעילות מערכת קרישת הדם ומונעים היווצרות קרישי דם. מוקצה תת עורי לקורס של 10 ימים או יותר. המינון של נוגדי קרישה נבחר בנפרד.

במהלך הטיפול, הערכה של מצב העובר היא חובה. דופלרומטריה מתבצעת כל 3-4 שבועות. שיטה זו מאפשרת לך להעריך את מצב זרימת הדם ולהבחין בהפרות השונות שלה בזמן. במידת הצורך מתקנים אי ספיקת שליה ופיגור בגדילה של העובר.

לידה עצמית בהריון מלא אפשרית במצב משביע רצון של האישה והעובר. עם התפתחות של סיבוכים של APS, ניתוח קיסרי אינו נכלל. הבחירה בשיטה ומועד הלידה תלויה במשך ההריון ובחומרת הביטויים של תסמונת אנטי-פוספוליפיד.

אין מניעה ספציפית של APS. בדיקה מוקדמת לפני תכנון הריון תסייע בהפחתת הסיכון לסיבוכים. אם מתגלים נוגדנים אנטי-פוספוליפידים, מומלץ להשגיח על ידי רופא ושימוש ארוך טווח בתרופות המפחיתות את צמיגות הדם. גישה זו יכולה להפחית את הסבירות לתוצאות שליליות במהלך ההריון על רקע APS.



בין הגורמים להפלה רגילה, קיימת חשיבות מיוחדת להשפעה של יצירת נוגדנים (תגובות אוטואימוניות) לחלק מהפוספוליפידים שלה על תהליכי ההשתלה, הגדילה, התפתחות העובר והעובר, מהלך ההריון וההריון. תוצאה של לידה.

טווח תסמונת אנטי-פוספוליפידים (APS)הכוונה לקבוצה של הפרעות אוטואימוניות המאופיינות בכמות משמעותית של נוגדנים לפוספוליפידים המצויים בפלסמת הדם (נוגדנים אנטי-פוספוליפידים), וכן לגליקופרוטאין הקשורים לפוספוליפידים אלו (β2-glycoprotein-I, annexin V ו/או פרוטרומבין. ).

APS מתרחשת עד 5% מהמקרים. בקרב חולים עם הפלה רגילה, השכיחות של פתולוגיה זו עולה ל-27-42%. הרלוונטיות של APS טמונה בעובדה שהסיבוך העיקרי של פתולוגיה זו הוא פקקת. הסיכון לסיבוכים פקקת במהלך ההריון ובתקופה שלאחר הלידה עולה באופן משמעותי.

גורמי סיכון

אחד הגורמים להופעת APS הוא נטייה גנטית לפתולוגיה זו. לפיכך, בחולים עם APS, אנטיגנים של מערכת HLA שכיחים יותר מאשר באוכלוסייה. ידועים גם מקרים משפחתיים של APS, המהווים עד 2% מהמקרים. גורם חשוב נוסף הוא נוכחות של זיהום חיידקי ו/או ויראלי, אשר אינו שולל את האפשרות לפתח סיבוכים פקקתיים ב-APS.

לצורך יישום התהליך הפתולוגי, יש צורך בנוכחות בגוף של לא רק נוגדנים לפוספוליפידים, אלא גם מה שנקרא קו-פקטורים, עם הקישור שעמם נוצרים מתחמי אנטיגן-נוגדנים אמיתיים. כתוצאה מפעולה של גורמים שונים של הסביבה החיצונית והפנימית (זיהום ויראלי, ניאופלזמות ממאירות, פעולת תרופות), AFA מקיים אינטראקציה עם cofactors, מה שמוביל להפרעות חמורות במערכת קרישת הדם. במקרה זה, קודם כל, תהליכי מיקרו-סירקולציה מופרעים ומתרחשים שינויים בדופן כלי הדם.

בשל העובדה שתסמונת אנטי-פוספוליפיד היא אחד מסוגי הפתולוגיה הנפוצים ביותר של מערכת קרישת הדם, יש לכלול את ההכרה בה בתהליך האבחון בכל המקרים של פקקת ורידים ועורקים מוקדמים ובעיקר חוזרים, תרומבואמבוליזם, הפרעות דינמיות. של מחזור הדם המוחי ושבץ איסכמי., כולל אלה המתרחשים עם תסמונות מיגרנה, פגיעה בזיכרון, פרזיס, ליקוי ראייה וביטויים אחרים, כמו גם עם הפלה מתמשכת (מוות עוברי, הפלות).

סוגים של תסמונת אנטי-פוספוליפיד

ישנם APS ראשוניים ומשניים. נוכחות APS משנית נובעת ממחלות אוטואימוניות (עם זאבת אדמנתית מערכתית, periarteritis nodosa וכו'), מחלות אונקולוגיות, זיהומיות וכן חשיפה למספר תרופות וחומרים רעילים. בהתאם לכך, ב-APS ראשוני, המחלות והמצבים המפורטים נעדרים.

במקרים מסוימים, מובחן מה שנקרא APS קטסטרופלי, המאופיין בהתפרצות פתאומית והתפתחות מהירה של אי ספיקת איברים מרובים, לרוב בתגובה לגורמים כמו מחלות זיהומיות או התערבויות כירורגיות. APS קטסטרופלי מתבטא בתסמונת מצוקה נשימתית חריפה, הפרעה במחזור הדם המוחי והכלילי, קהות חושים, חוסר התמצאות, אפשר לפתח אי ספיקת כליות ואדרנל חריפה, פקקת של כלי דם גדולים.

תסמינים וסיבוכים של המחלה

אחד הביטויים הקליניים העיקריים והמסוכנים ביותר של APS הוא פקקת חוזרת. לרוב, מתרחשת פקקת ורידים, הממוקמת בוורידים העמוקים של הרגליים, הקשורה לסיכון לפתח פקקת פקקת של ענפי עורק הריאה. עם זאת, מקרים של פקקת של ורידי הכליה והכבד אינם נדירים. עלולים להופיע נגעים טרומבוטיים של הפורטל, התת-שפתיים, הווריד הנבוב התחתון, כלי המוח, העורקים והוורידים של הרשתית, כלי דם גדולים של הגפיים התחתונות וחלקים שונים של אבי העורקים. ביטויים קליניים של פקקת עורקים הם גנגרנה היקפית, תסמונת קשת אבי העורקים, עיוורון, הפרעות במחזור המוח ועוד. הסיכון לסיבוכים פקקת עולה עם מהלך ההריון ובתקופה שלאחר הלידה.

ידוע כי APS מוביל להריון לא מתפתח, עיכוב בגדילה תוך רחמית של העובר, עד למותו בשליש II ו-III. בשליש הראשון של ההריון, ל-AFA יכולה להיות השפעה מזיקה ישירה על ביצית העובר, ואחריה הפלה ספונטנית.

כבר מהשלבים המוקדמים של ההריון חלה עלייה בפעילות התפקודית של טסיות הדם, ותפקודי סינתזת החלבון וההורמונים של השליה יורדים. בהיעדר טיפול מתאים, מתווספת עלייה בפעילות מערכת קרישת הדם. במקרה זה, פקקת מתרחשת בכלי השליה, מתפתחת אי ספיקה שליה, היפוקסיה כרונית ולעיתים קרובות מוות עוברי עקב חוסר חמצן.

אבחון וטיפול

לאבחון יעיל של תסמונת APS, חשוב להעריך באופן מקיף את הנתונים האנמנסטיים, הקליניים והמעבדתיים, המאפשרים לך להעריך נכון את הסיכון לסיבוכים ולרשום את הטיפול הדרוש בזמן. בעת ניהול נשים הרות וילדות הסובלים מ-APS, יש צורך במעקב קפדני אחר פעילות התהליך האוטואימוני, מצב מערכת קרישת הדם, מניעה, אבחון וטיפול בהפרעות מתעוררות.

קריטריונים קליניים לאבחון APS הם אינדיקציות לאפיזודות של פקקת ורידים ועורקים, המאושרים על ידי נתונים ממחקרים מעבדתיים או אינסטרומנטליים. יש חשיבות גם לנתונים על המהלך הפתולוגי של הריונות קודמים: הפלות ספונטניות לפני 10 שבועות להריון מסיבות לא ידועות, כאשר מוות העובר (העובר) אינו סביר בגלל סיבות גנטיות; מוות עוברי במונחים של יותר מ-10 שבועות, לידה מוקדמת, על רקע רעלת הריון קשה ואי ספיקת שליה.

קריטריונים מעבדתיים לתסמונת אנטי-פוספוליפיד:

  • נוכחות בדם של נוגדני אנטי-קרדיוליפין מקבוצת IgG או IgM בטיטר ממוצע או גבוה עם מרווח של 6 שבועות.
  • זיהוי של נוגד קרישה של לופוס (LA) בפלזמה בדם במרווח של 6-8 שבועות עם עליה של לפחות פעמיים.

ניתן להניח התפתחות של APS בנוכחות מחלות אוטואימוניות, הפלה רגילה (לא קשורה לסיבות אנדוקריניות, גנטיות, חריגות בהתפתחות איברי המין, אי ספיקה אסתמית-צווארית אורגנית), עם התפתחות מוקדמת של רעלת הריון, במיוחד צורותיה החמורות, אי ספיקת שליה, היפוטרופיה עוברית במהלך הריונות קודמים, תגובות וסרמן חיוביות כוזבות.

כדי לדכא את התהליך האוטואימוני, רצוי לרשום טיפול בגלוקוקורטיקואידים כבר כהכנה להריון. מנות קטנות של פרדניזולון (5 מ"ג) או מטיפרד (4 מ"ג ליום) יכולות להפחית את פעילות התהליך האוטואימוני ולמנוע התפתחות של הפרעות במערכת קרישת הדם. יש לבצע טיפול בסטרואידים לאורך כל ההריון ובמשך 10-15 ימים לאחר הלידה, ולאחר מכן נסיגה הדרגתית. כדי למנוע הפעלה מחדש של זיהום ויראלי בזמן נטילת גלוקוקורטיקואידים בחולים עם APS, מתבצעת טפטוף תוך ורידי של אימונוגלובולין במינון של 25 מ"ל כל יומיים (3 מנות). הכנסה של מינונים קטנים כאלה של אימונוגלובולין רצויה בשליש הראשון של ההריון, בשבוע 24 ולפני הלידה.

תשומת לב מיוחדת מוקדשת לתיקון הפרעות במערכת קרישת הדם. כאשר טסיות הדם מופעלות, רושמים תרופות נוגדות טסיות: פעמונים (75-150 מ"ג ביום), טרנטל (300-600 מ"ג) או טוניקול (0.045 מ"ג ליום). בקרת מערכת קרישת הדם צריכה להתבצע פעם אחת תוך שבועיים. במקרים בהם הפעילות הפתולוגית של טסיות הדם משולבת עם עלייה בפעילות בקישור הפלזמה והופעת סימנים של קרישה תוך-וסקולרית, סביר להשתמש במינונים נמוכים של הפרין (5,000 IU 2-3 פעמים ביום תת עורית). משך הטיפול בהפרין נקבע על פי חומרת ההפרעות המוסטטיות. השימוש במינונים קטנים של אספירין (80-100 מ"ג ליום) עוזר להעצים את פעולת ההפרין. הפרינים במשקל מולקולרי נמוך נמצאים בשימוש נרחב בטיפול ב- APS. השימוש בתרופות אלו במינונים קטנים אינו מצריך מעקב קפדני אחר מצב מערכת קרישת הדם, כמו בשימוש בהפרין קונבנציונלי.

Plasmapheresis משמש כטיפול נוסף עבור APS. השימוש בשיטה זו מאפשר לנרמל את התכונות הריאולוגיות של הדם, להפחית הפעלה מוגזמת של מערכת קרישת הדם, להפחית את מינון הקורטיקוסטרואידים והפרין, שחשוב במיוחד אם הם נסבלים בצורה גרועה. ההשפעות הטיפוליות העיקריות של פלזמפרזיס כוללות: ניקוי רעלים, תיקון התכונות הריאולוגיות של הדם, תיקון אימונו, רגישות מוגברת לחומרים אנדוגניים ותרופות. חשיבות מיוחדת בטיפול בחולים עם APS היא הסרת נוגדנים עצמיים אנטי-פוספוליפידים, קומפלקסים חיסוניים, חלבוני פלזמה אימונוגניים, אוטואנטיגנים במהלך ההליך, מה שמפחית את פעילות התהליך האוטואימוני. פלזמפרזיס יכול לשמש הן כהכנה להריון והן במהלכו ומהווה טיפול יעיל למטופלים עם APS.

יש להתחיל הערכה והכנת תרופות של חולים עם APS לפני ההריון. במקביל, תלונות החולה ואנמנזה מנותחות בקפידה כדי לזהות סימנים אפשריים למחלה. ערכו בדיקות מעבדה לאיתור נוגדנים לקרדיוליפין ולנוגד קרישה של זאבת. אם הם מתגלים, המחקר חוזר על עצמו לאחר 6-8 שבועות. במקביל, מתבצעת בדיקה לאיתור מחלות נלוות, ובמידת הצורך, הטיפול בהן. בנוכחות בדיקות חיוביות חוזרות ונשנות לקיום נוגדנים לקרדיוליפין ולנוגד קרישה של זאבת, מתחיל טיפול ב-APS עם מבחר פרטני של תרופות.

כאשר מתרחש הריון, משלביו המוקדמים, מתבצע מעקב אחר אופי מהלך המחלה באמצעות בדיקות מעבדה מתאימות ומתבצע הטיפול הדרוש. בעזרת אולטרסאונד עוקבים אחר קצב הגדילה של העובר במרווחים של 3-4 שבועות ומעריכים גם את המצב התפקודי של מערכת העובר. חשיבות אבחנתית מיוחדת היא אולטרסאונד דופלר, המתבצע מ-20 שבועות עם מרווח של 3-4 שבועות לפני הלידה. דופלרומטריה מאפשרת לך לאבחן בזמן ירידה בזרימת הדם העוברית והרחמית ומאפשרת לך להעריך את יעילות הטיפול. נתוני קרדיוטוקוגרפיה לאחר 32 שבועות של הריון מאפשרים גם הם להעריך את מצבו התפקודי של העובר. בלידה, ניטור קרדיו קפדני מתבצע עקב נוכחות של היפוקסיה עוברית כרונית, כמו גם סיכון מוגבר לניתוק שליה הממוקמת בדרך כלל, התפתחות של היפוקסיה עוברית חריפה על רקע כרוני. רצוי לקבוע את מצב מערכת קרישת הדם מיד לפני ובמהלך הלידה.

חשיבות מיוחדת היא למעקב אחר מצב ה- Puerperas, שכן בתקופה שלאחר הלידה עולה הסיכון לפתח סיבוכים טרומבואמבוליים. הטיפול בסטרואידים נמשך שבועיים עם נסיגה הדרגתית. רצוי לשלוט במערכת הדימום ביום ה-3 וה-5 לאחר הלידה. עם קרישת יתר חמורה, יש צורך בקורס קצר של הפרין, 10,000-15,000 IU ליום, תת עורית. עבור חולים שנרשמו להם נוגדי קרישה ותרופות נוגדות טסיות, ההנקה מדוכאת. מטופלים שאובחנו עם APS במהלך ההיריון כפופים למעקב ומעקב קפדני אחר מצב מערכת קרישת הדם בשל הסיכון להתקדמות המחלה.

לפיכך, אבחון בזמן, הכנה וניהול רציונלי של הריון בחולים עם APS תוך שימוש בטיפול הולם מפחית את הסיכון לסיבוכים במהלך ההריון ובתקופה שלאחר הלידה.