יילודים

דלקת ריאות שאיפה

פנאומוטורקס

כשל נשימתי

יתר לחץ דם ריאתי מתמשך

תסמונת דליפת אוויר

רשימת קיצורים

IVL - אוורור ריאות מלאכותי

MAP - לחץ ממוצע בדרכי הנשימה

RCTs - ניסויים מבוקרים אקראיים

CAM - תסמונת שאיפת מקוניום

SDR, RDS - תסמונת מצוקה נשימה

CPAP - לחץ אוויר חיובי מתמשך / שיטת טיפול נשימה - לחץ דרכי אוויר קבוע

אולטרסאונד - אולטרסאונד

HR - דופק

ETT - צינור אנדוטרכיאלי

f - תדירות נשימות החומרה, לדקה

ציץ - שיא ​​לחץ בתום הפקיעה

פיפ - שיא ​​לחץ השראה

SpO2 - רוויה, ריווי חמצן בדם, נמדד על ידי דופק אוקסימטריה

Ti - זמן השראה

paCO2 - ריכוז פחמן דו חמצני בדם

paO2 הוא ריכוז החמצן בדם

מונחים והגדרות

תסמונת שאיפת מקוניום- מצוקה נשימתית קשה ביילודים הנגרמת על ידי מקוניום בדרכי הנשימה התחתונות.

חומר פעיל שטח(בתרגום מאנגלית - פעיל שטח) - תערובת של חומרים פעילי שטח המצפים את המכתשים מבפנים.

תסמונת דליפת אוויר- מצב חמור של יילודים, המאופיין בקרע של alveoli, שחרור אוויר מהם והתפשטותו דרך הריאות ושאר חלקי הגוף.

יתר לחץ דם ריאתי מתמשך- מצב המאופיין בירידה בזרימת הדם בריאות של יילוד והופעת שונט דם ימינה-שמאלית כתוצאה מחזרה להתכווצות עורקי הריאות או התמדה.

טכיפניאה -נשימה רדודה מהירה.

1. מידע קצר

1.1 הגדרה

תסמונת שאיפת מקוניום(CAM) היא הפרעת נשימה חמורה ביילודים הנגרמת על ידי כניסת מקוניום לדרכי הנשימה התחתונות.

מילים נרדפות ל-CAM:תסמונת שאיפה מקוניום בילודים, שאיפה של יילודים.

1.2 אטיולוגיה ופתוגנזה

CAM נצפה לעתים קרובות יותר בילודים לאחר מועד או מלאים שעברו היפוקסיה תוך רחמית לפני לידה ו/או תוך לידה ונולדו בתשניק, מה שהוביל לעווית כלי דם מזנטרית, תנועתיות מוגברת של המעי, הרפיה של הסוגר האנאלי ומעבר מקוניום - שחרורו למי השפיר. הסתבכות חבל הטבור סביב הצוואר, הדחיסה שלו מעוררת את התגובה הנרתיקית ומעבר מקוניום, גם בהיעדר תשניק.

מקוניום נשאב (זה יכול להתרחש ברחם לפני הלידה) גורם לתגובה דלקתית בקנה הנשימה, הסימפונות, פרנכימה הריאות (המקסימום שלו נצפה לאחר 36-48 שעות) - דלקת ריאות כימית (בשל השומנים הכלולים בו, אנזימים פרוטאוליטיים, שלה אוסמולריות מוגברת), וגם אטלקטזיס, הן עקב חסימת הסימפונות והן עקב אי-אקטיבציה של חומרים פעילי שטח, ולאחר מכן קריסה של alveoli בנשיפה. בנוסף לדלקת ואטלקטזיס, בצקת מופיעה בריאות בזמן שאיבת מקוניום, לעיתים קרובות פנאומוטורקס וסוגים אחרים של "דליפת אוויר" (ב-10-20% מהמקרים עם שאיבה מסיבית).

1.3 אפידמיולוגיה

השכיחות של תסמונת שאיבת מקוניום היא כ-1% מכלל הילודים שנולדו דרך תעלת הלידה, אם כי תדירות הגילוי של מקוניום במי השפיר משתנה, לפי מחברים שונים, בין 5 ל-15%. מקוניום במי השפיר במהלך הריון פגים נמצא בתדירות נמוכה יותר - ב-2-4% מהמקרים. מאמינים שבכמחצית מהילדים, אם מי השפיר הוכתמו במקוניום במהלך הלידה, הצואה המקורית נמצאת בקנה הנשימה (בחלק אם לא בפה), אך רק 1/3 מהם, גם אם אמצעים נאותים מופעלים (שאיבה זהירה של מקוניום מקנה הנשימה מיד לאחר הלידה), הפרעות נשימה מתפתחות. בדרך כלל הם מצוינים במקרה של זיהוי שברים במי השפיר - הצטברויות של מקוניום (מי שפיר בצורת "מרק אפונה").

1.4 קידוד ICD 10

P24.0 - שאיבת מקוניום בילודים

1.5 סיווג

סיווג NAS לפי אפשרויות זרימה

אפשרות ראשונה- מהלידה יש ​​אי ספיקת נשימה חמורה, התקפי תשניק משני, קוצר נשימה, קהות טונוס הריאות, קשיחות מוגברת של בית החזה, שפעות לחות בגדלים שונים בריאות.

אפשרות שניה- לאחר הלידה יש ​​פער קל ולאחריו מתפתחת מרפאת SDR מסוג II (קוצר נשימה, אמפיזמה). ההחמרה של המצב בגרסה זו של CAM מוסברת על ידי תנועה הדרגתית של חלקיקים קטנים של מקוניום לעבר החלקים ההיקפיים של דרכי הנשימה. המהלך הקליני של CAM לפי גובה הנגע הריאתי הוא בדרך כלל חמור, עם תסמינים חמורים של כשל נשימתי, מעורבות של שרירי עזר בפעולת הנשימה ושפע של צפצופים בריאות. כמעט כל הילדים מפתחים יתר לחץ דם ריאתי מתמשך, רובם מפתחים נגעים זיהומיים בריאותיים - tracheobronchitis, דלקת ריאות, ורבים מפתחים "דליפות אוויר" (למשל, pneumothorax). CAM מהווה גורם סיכון להתפתחות SDR מהסוג הבוגר, מחלות ברונכו-ריאה כרוניות.

סיווג SAM לפי חומרה

בהתאם לכמות, לעקביות של הנוזל הנשאף, כמו גם לתזמון השאיבה, ישנם:

דרגת אור- טכיפניאה מצוינת, עוברת 42-72 שעות. רמת pCO2 בדם העורקי הייתה בטווח התקין, ה-pH בדם לא השתנה. היפוקסמיה קלה המתוקנת על ידי שאיפת חמצן נצפתה לעתים נדירות.

תואר ממוצע- המרפאה דומה לדרגה קלה, אך העלייה באי ספיקת הנשימה מתרחשת מהר יותר והשיא מתרחש ב-24 שעות. בדם העורקי מציינת היפוקסמיה, שדרגתה אינה תואמת את חומרת הפתולוגיה הריאתית (השוואה לגרם Rg של החזה). זה עשוי להעיד על יתר לחץ דם ריאתי מתמשך עם shunting מימין לשמאל של דם הן ברמת הפטנט ductus arteriosus והן ברמת הפרוזדורים (כפי שאושר על ידי אולטרסאונד דופלר של הלב).

דרגה חמורה- אי ספיקת נשימה מתרחשת מיד לאחר הלידה או ב-24 השעות הראשונות לחיים. במקרה זה, קיים שילוב של חמצת נשימתית ומטבולית, הדורשים תיקון מיידי.
במקרים חמורים, התפתחות של סיבוכים כגון מתח pneumothorax היא שכיחה למדי וכמעט תמיד התפתחות של יתר לחץ דם ריאתי מתמשך. התמדה של יתר לחץ דם ריאתי קשורה בעיקר לעיבוי של דפנות כלי הדם של העורקים הריאתיים עקב היפרטרופיה והיפרפלזיה המוגזמת שלהם. היפרטרופיה דווחה לראשונה על ידי Siassi et al. בשנת 1971. בפרט, המחקר שלהם הוכיח שהיפוקסיה כרונית עלולה לגרום לעיבוי של דפנות עורקי הריאה הקטנים עקב היפרטרופיה של שרירים חלקים, אשר בתורה מובילה להיצרות מתמשכת של לומן הכלי. בנוסף לכל האמור לעיל, כיום נקבע כי היפוקסמיה עוברית חריפה גורמת להיצרות נוספת של עורקי הריאה, מה שמוביל בסופו של דבר ליתר לחץ דם ריאתי מתמשך.

2. אבחון

2.1 תלונות והיסטוריה רפואית

האנמנזה מורכבת מזיהוי גורמי סיכון, כגון לאחר בגרות של הילד, אקלמפסיה של האישה ההרה, יתר לחץ דם אצל האישה ההרה וסוכרת אצל האישה ההרה.

2.2 בדיקה גופנית

הערות:מוקדם (בתוך שעתיים) נצפתה הופעת תסמינים של אי ספיקת נשימה: טכיפניאה, נפיחות של כנפי האף, נסיגת מקומות תואמים של החזה, ציאנוזה. עלייה בגודל הקדמי-אחורי של בית החזה.

• מומלץ בשלב האבחון לבצע כלי הקשה, האזנה של הריאות.

הערות:כלי הקשה חושף אזורים של קהות, לסירוגין עם צליל תיבה. נשימה מוחלשת או קשה נשמעת עם מספר רב של חוטים ורלים. נשיפה ממושכת. קולות הלב עמומים, ניתן לשמוע אוושה סיסטולית. עקב הפרה של זרימת הדם ההיקפית, העור מקבל צבע שיש, בצקת עלולה להופיע.

2.3 אבחון מעבדה

• מומלץ בשלב האבחון לבצע ניתוח של מצב חומצה-בסיס וגזי דם.

הערות:עם CAM, היפוקסמיה בולטת וחמצת מעורבת מזוהים.

• מומלץ בשלב האבחון לבצע זריעה של תוכן קנה הנשימה ותרביות דם.

הערות:מכיוון שמקוניום יכול לשפר את צמיחת החיידקים, קשה להבחין בין CAM לבין דלקת ריאות חיידקית.

2.4 אבחון אינסטרומנטלי

• מומלץ לבצע צילום חזה בזמן האבחון לאישור השאיבה.

הערות:בצילום הרנטגן של הריאות מצוין שילוב של אזורים של אפנומטוזיס (התכהות גדולות בצורת לא סדירה) המשתרעים משורשי הריאות, משובצים באזורים אמפיזמטיים. הריאות נראות בתחילה אמפיזמטיות, הסרעפת משוטחת, הגודל הקדמי של החזה מוגדל. שאיפה שופעת מאופיינת בסימפטום רנטגן של "סופת שלג" וקרדיומגליה, המתפתחת ביום הראשון של דלקת ריאות.

2.5 אבחנה מבדלת

אבחנה מבדלת מתבצעת עם RDS, יתר לחץ דם ריאתי מתמשך הנגרם על ידי תשניק ואלח דם חמור, דלקת ריאות מולדת, במצב של חומרה בינונית - עם טכיפניאה חולפת של יילודים.

בעת אבחון RDS הסימנים האופייניים בצילום הרנטגן הם: ירידה מפוזרת בשקיפות שדות הריאה, תבנית רשתית ופסי הארה באזור שורש הריאה (ברונכוגרמה אווירית).

אבחון של טכיפניאה חולפת יילודים. המחלה יכולה להופיע בכל גיל הריון של יילודים, אך שכיחה יותר בילודים מלאים, במיוחד לאחר לידה בניתוח קיסרי. המחלה מאופיינת בסמנים שליליים של דלקת ובנסיגה מהירה של הפרעות נשימה. לעתים קרובות נדרש CPAP באף, שיטה ליצירת לחץ קבוע בדרכי הנשימה. מאופיין בירידה מהירה בצורך בתוספת חמצון על רקע CPAP. לעתים רחוקות מאוד, נדרש אוורור פולשני. אין אינדיקציות להחדרת חומר פעיל שטח אקסוגני.

אבחון של אלח דם מוקדם ביילוד, דלקת ריאות מולדת . מאופיין בסמנים חיוביים של דלקת, הנקבעים בדינמיקה ב-72 השעות הראשונות לחיים. מבחינה רדיולוגית, עם תהליך הומוגני בריאות, אלח דם/דלקת ריאות מוקדמת של יילודים לא ניתן להבחין מ-CAM. עם זאת, אם התהליך בריאות הוא מוקד (צללים חודרים), אז סימן זה מאפיין תהליך זיהומי ואינו אופייני ל-CAM. עם CAM בצילום חזה, צללים חודרים משובצים בשינויים אמפיזמטיים, אטלקטזיס, (ייתכנו pneumomediastinum ו-pneumothorax).

אבחון של יתר לחץ דם ריאתי מתמשך בילודים . אין שינויים האופייניים ל-CAM בצילום חזה. בדיקת אקו לב מגלה שאנט מימין לשמאל וסימנים ליתר לחץ דם ריאתי.

3. טיפול

3.1 טיפול שמרני

טיפול פעילי שטח

הערות:שיטת הטיפול בחומרים פעילי שטח מורכבת מביצוע שטיפה של העץ הטראכאוברוכיאלי עם תרופה מדוללת Poractant alfa**. לשם כך, התרופה (75 מ"ג בבקבוקון) מדוללת ב-2.5 מ"ל של מי מלח, לפי הוראות היצרן. מהתחליב הזה נלקחים 0.5 מ"ל ומדללים בנוסף עם מי מלח ל-5.0 מ"ל (מערבבים בעדינות ולא מטלטלים) ושטיפה של העץ הטראכאוברונכיאלי מתבצעת באופן חלקי בשניים עד שלוש מנות. 2.0 מ"ל הנותרים (60 מ"ג) של האמולסיה מוזרקים לסירוגין ב-1.0 מ"ל לסימפונות השמאלית והימנית כבולוס דרך צנתר סניטציה. הבקבוקון השני של התרופה מנוהל כמיקרו זרם, כך שהמינון הכולל היה 50 מ"ג/ק"ג. טיפול בתסמונת שאיבת מקוניום חמורה על ידי ביצוע טיפול פעילי שטח בצורת שטיפה של העץ הטראכיאוברוכיאלי עם פורקטנט אלפא **, ולאחר מכן הכנסת מנה קטנה של התרופה, יכולים להפחית משמעותית את הזמן להגיע לחמצן לא רעיל ריכוז בתערובת הגז שסופקה, הזמן שהילדים מבלים באוורור מכני ובמחלקה החייאה וטיפול נמרץ בילודים. ידוע שמקוניום נקשר ביעילות לחומרי שטח ריאתיים באמצעות מנגנוני אינטראקציה כימיים ופיזיקליים ומשבית אותו. במקרה זה, הקריטריון לאי-אקטיבציה הוא אובדן יכולתו של חומר השטח להפחית ביעילות את מתח הפנים בממשק האוויר-מים. מקוניום שנספג על חלקיקי חומר פעיל שטח שניתנו באופן אקסוגני מוסר במהלך השטיפה, והמתן לאחר מכן של מינון טיפולי של Poractant alfa ** 50 מ"ג/ק"ג פועל כטיפול חלופי, המוביל לעלייה בהיענות לריאות, ביטול אטלקטזיס ושיפור ביחס אוורור-זלוף. השפעת הטיפול התבטאה בשיפור בתמונת ההשמעה בריאות ובדינמיקה חיובית בצילומי חזה.

הרגעה והרפיית שרירים

• סדציה עמוקה והרפיית שרירים מומלצת להפחתת צריכת החמצן ולא לכלול עבודת נשימה ביחידה לטיפול נמרץ. הערות:trimeperidine ** - מינון רוויה - 0.5 מ"ג / ק"ג, מינון תחזוקה - 20-80 מק"ג / (ק"ג); fentanyl** - מינון רוויה 5-8 mcg/kg, מינון תחזוקה - 1-5 mcg/(kghh)); pipecuronium bromide # ** - 0.1 מ"ג/ק"ג.

טיפול אנטיבקטריאלי

• מומלץ לתת טיפול אנטיביוטי ראשוני עד לזמינות תוצאות התרבית.

הערות:טיפול אנטיבקטריאלי מיועד לשאיבת מקוניום, מכיוון שהוא מקדם צמיחת חיידקים. התחל עם צפלוספורינים ואמינוגליקוזידים. בהתבסס על תוצאות תרביות מקנה הנשימה, מתבצע שינוי בטיפול האנטיביוטי.

טיפול נשימתי לילודים עם SAM

עזרה ליילוד עם CAM בחדר לידה

• טיפול בחדר לידה מומלץ לכל הילודים עם CAM.

הערות: השימוש הנרחב בשנים קודמות בתברואה של האף והלוע של העובר לפני לידת הכתפיים למטרות מניעתיות לא אישר את יעילותה, לכן, נכון להיום, מניפולציה זו אינה מומלצת לשימוש שגרתי. יש לבצע תברואה של הלוע האף והאורופרינקס של הילד לאחר העברת הילד לשולחן ההחייאה. יחד עם זאת, למרות העובדה שמי השפיר מכיל מקוניום, אם לילד מיד לאחר הלידה יש ​​טונוס שרירים טוב, נשימה ספונטנית פעילה או בכי רם, אזי תברואה של קנה הנשימה אינה מסומנת.

אם מי השפיר מכיל מקוניום ולילד יש טונוס שרירים מופחת, נשימה ספונטנית לא יעילה או מוחלשת, מיד לאחר הלידה, יש צורך להחדיר את קנה הנשימה, ולאחר מכן ניקוי דרך הצינור האנדוטרכאלי. יש להקדיש תשומת לב מיוחדת לעובדה שהניקוי מתבצע על ידי חיבור צינור השואב דרך חתיכת T או מקוניום ישירות לצינור האנדוטרכאלי. התברואה מתבצעת עד לשאיבה מלאה של תוכן קנה הנשימה. אם הצינורית האנדוטרכיאלית חסומה על ידי מקוניום, יש להסיר את הצינורית, לצנן מחדש את קנה הנשימה של הילד ולהמשיך בניקוי. להשתמשה לשם כך אסור להכניס צנתרי יניקה שקוטרם תמיד קטן מקוטר הצינור האנדוטרכיאלי. אם על רקע התברואה יש עליה בברדיקרדיה של פחות מ-80 פעימות לדקה, יש להפסיק את התברואה ולהתחיל אוורור מלאכותי של הריאות (ALV) עד לעלייהקצב לב (HR) יותר מ-100 פעימות/דקה. שאלת הצורך בניקוי מחדש של קנה הנשימה מוכרע לאחר שחזור פעילות הלב של הילד על בסיס אישי.

שימוש באוורור מכני בחדר לידה

הערות:שימוש בשקית מתרחבת עצמית ביילודים:

יש להשתמש בשקית מתרחבת עצמית בנפח מקסימלי של 240 מ"ל. גודל זה מספיק לאוורור הריאות אצל יילודים. לאחר הדחיסה, התיק מתרחב מעצמו בשל תכונותיו האלסטיות, ללא קשר למקור תערובת הגז, מה שהופך את השימוש במכשיר זה לנוח ופשוט. עם זאת, עבור אוורור עם תערובת אוויר-חמצן, יש צורך לחבר את השקית למקור חמצן ולכוון את קצב הזרימה ל-8 ליטר לדקה. מהירות זו מאפשרת להשיג ריכוז בתערובת הנשימה של כ-40%. כדי ליצור ריכוז חמצן גבוה יותר (80-90%), יש לחבר מיכל חמצן נוסף לשקית המתפשטת. יש לזכור שכאשר מבצעים אוורור מכני באמצעות שקית מתרחבת עצמית, קשה לשמור על אותו לחץ שיא מהשראה להשראה. לכן, רצוי להשתמש במד לחץ המחובר לתיק. לחץ השיא המרבי מוגבל על ידי שסתום שחרור לחץ יתר הנפתח כאשר חורגים מ-40 cmH2O. כדי ליצור לחץ השראה נוסף, חסום את שסתום הפגת הלחץ באצבעך. לפעמים זה עשוי להידרש כאשר נשימות החובה הראשונות בתהליך אוורור המסכה אינן יעילות בילודים גדולים. כשמשתמשים בשקית מתרחבת עצמית, לא ניתן ליצור לחץ קצה-נשיפה חיובי ללא חיבור שסתום לחץ קצה-נשיפה נוסף. השימוש בשקית מתרחבת עצמית אינו מאפשר ניפוח של הריאות ליותר משנייה אחת.

שימוש במאוורר עם מחבר T:

במאווררים עם מחבר T, תערובת הגז נכנסת למסכה או לצינור האנדוטרכיאלי דרך מעגל המחובר למערבל אוויר דחוס וחמצן ולמד לחץ. האוורור מסופק על ידי חסימת אצבע של צינור היציאה של מחבר ה-T, המתבצעת במרווחי זמן קבועים. המכשיר מאפשר ליצור ולווסת את הלחץ הדרוש, הן בהשראה והן ע"י שינוי קוטר פתח צינור היציאה בנשיפה (CPAP, PEEP). זמן ההשראה מותאם על ידי שינוי משך חסימת האצבע של צינור היציאה של מחבר ה-T. לצורך פעולת המכשיר, יש לחבר אותו למקור של תערובת גז. קצב הזרימה מוגדר ל-8 ליטר לדקה. בהשוואה לשקיות מתרחבות ומרחיבות זרימה, מכשירים עם מחבר T הם הנוחים ביותר לאוורור יילודים בחדר לידה.

IVL כשיטה לטיפול נשימתי לילודים עם SAM

• עם סימנים בולטים של כשל נשימתי, שאושרו בצילום הרנטגן של ה-CAM, מומלץ להתחיל אוורור מכני.

הערות:ניתן לתקן היפוקסמיה בינונית על ידי שאיפת חמצן לח דרך אוהל חמצן. ההשפעה של CPAP ביילודים עם SAM אינה ניתנת לחיזוי ולכן אינה מומלצת לשימוש שגרתי.

אינדיקציות לאוורור מכני: 1) היפוקסמיה עקשן - ra02<50, при f02 >0.9; 2) חמצת נשימתית - paCO2 > 60, pH<7,2.

פרמטרים התחלתיים: f - 40-60 לדקה, PIP - 25-30 ס"מ של עמוד מים, Ti - 0.3-0.35 שניות, PEEP + 4-5 ס"מ של עמוד מים, fО2 - 0.8- 1.0.

מטרת האוורור המכני: ב-24-48 השעות הראשונות - אוורור מכני מבוקר עם שמירה על היפוקפניה בינונית (paCO2 - 30-35 מ"מ כספית) וחמצון טוב (paCO2 - 60-90 מ"מ כספית). יש לזכור שהיפוקפניה חמורה (paCO2<30 мм рт.ст.) потенциально опасна для новорождённых и может привести к усилению церебральных расстройств, обусловленных перинатальной гипоксией. С 3-4-х суток при улучшении состояния ребёнка переводят на вспомогательные режимы вентиляции. При возникновении пневмоторакса предпочтительнее проведение высокочастотной осцилляторной ИВЛ.

4. שיקום

אין אמצעים ספציפיים לשיקום לאחר CAM.

5. מניעה ומעקב

5.1 מניעה

• במהלך הלידה, עם סיכון גבוה להיפוקסיה עוברית, מתבצע מעקב אחר מצב העובר.

הערות: אם התוצאות מצביעות על מצב קריטי, הלידה מסומנת בשיטה המתאימה ביותר (ניתוח קיסרי, מלקחיים מיילדותיים).

5.2 תצפית מרפאה

• לאחר סיום הטיפול ושחרור הילד מבית החולים, מומלץ ניטור דינמי במרפאה.

הערות: בדיקה אצל רופא ילדים מחוזי - פעם אחת בחודש; נוירולוג ורופא עיניים - פעם אחת ב-3 חודשים.

6. מידע נוסף המשפיע על מהלך ותוצאת המחלה

להשפיע לרעה על תוצאות הטיפול:

התפתחות של דלקת ריאות כימית.

הצטרפות של סיבוכים זיהומיים.

התפתחות אחד הביטויים של תסמונת "דליפת אוויר" (pneumothorax).

אינדיקציות עבור IVL:

- חוסר נשימה;

- נשימה לא סדירה;

- קצב לב< 100 уд/мин.

ניתן לבצע IVL בחדר לידה לילדים עם SAM:

- תיק מתרחב מעצמו;

- מאוורר ידני עם מחבר T;

- מאוורר מסורתי

אינטובציה מיידית של קנה הנשימה מסומנת:

- ילדים עם חשד לבקע סרעפתי;

- ילדים שנולדו עם תערובת של מקוניום במי השפיר עם נשימה ספונטנית מדוכאת, או היעדר שלה וטונוס שרירים מופחת;

- ילדים שנולדו לפני השבוע ה-27 להריון, לצורך מתן מניעתי של חומר פעיל שטח.

קריטריונים להערכת איכות הטיפול הרפואי

שם קבוצה:תסמונת שאיפת מקוניום

קודי ICD: P24.0

סוג טיפול רפואי:מתמחה

קבוצת גיל:יְלָדִים

תנאים למתן טיפול רפואי:יַצִיב

צורת סיוע רפואי:דחוף

בִּיבּלִיוֹגְרָפִיָה

נאונטולוגיה: ספר לימוד. קצבה: ב-2 כרכים / נ.פ. שבלוב. - ת' 1. - מהדורה שלישית, מתוקן. ועוד - מ.: MEDpress-inform, 2004. - 608 עמ'.

I.V. Vinogradova, G.I. Nikiforova - "השימוש ב- Surfactant BL ביילודים עם תסמונת שאיבת מקוניום". - עלון רוסי לפרינטולוגיה ורפואת ילדים. - מהדורה רביעית, 2011.

V.V. Bondareva, K.D. גורליק - "שאיבת מקוניום, אטיולוגיה, מנגנונים פתופיזיולוגיים, מתן טיפול בשלב טרום-אשפוז ובאשפוז". http://www.airspb.ru/c_tez_9.shtml.

פרופדיוטיקה של מחלות ילדות. /אָב. מזורין, I.M. Vorontsov - 1985 - 441 עמ'.

נספח A1. הרכב קבוצת העבודה

שבלוב נ.פ.- דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור, נשיא הסניף האזורי סנט פטרסבורג של "איגוד רופאי הילדים של רוסיה", מדען מכובד של הפדרציה הרוסית, דוקטור מכובד של הפדרציה הרוסית, חתן פרס ממשלת רוסיה הפדרציה, ראש המחלקה והמרפאה למחלות ילדים של המוסד החינוכי התקציבי של המדינה הפדרלית להשכלה גבוהה "האקדמיה הצבאית לרפואה. ס"מ. Kirov" משרד ההגנה של הפדרציה הרוסית.

איבנוב D.O.- דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור, מומחה עצמאי ראשי של משרד הבריאות של הפדרציה הרוסית בניאונטולוגיה, ממלא מקום רקטור האוניברסיטה לרפואת ילדים ממלכתית בסנט פטרבורג של משרד הבריאות של רוסיה, חבר באיגוד הרוסי של מומחי רפואת לידה.

Petrenko Yu.V.- מועמד למדעי הרפואה, ממלא מקום סגן הרקטור לעבודה רפואית של האוניברסיטה לרפואת ילדים במדינת סנט פטרבורג של משרד הבריאות של רוסיה.

לי א.ג.- ראש המחלקה להרדמה, החייאה וטיפול נמרץ בילודים של המרכז הפרינטלי של האוניברסיטה לרפואת ילדים במדינת סנט פטרבורג של משרד הבריאות של רוסיה.

מרזליקינה ש.ס.- רופא מרדים-החייאה של המחלקה להרדמה-החייאה וטיפול נמרץ בילודים של המרכז הפרינטלי של האוניברסיטה לרפואת ילדים במדינת סנט פטרבורג של משרד הבריאות של רוסיה.

ניגוד עניינים.כל חברי קבוצת העבודה אישרו כי אין תמיכה כספית/ניגוד עניינים לדווח.

מרדים-מחייאה;

נאונאטולוג;

סטודנטים של אוניברסיטאות לרפואה, תושבים, סטודנטים לתארים מתקדמים.

טופס עזרה

למרות התכנון של אמצעים אבחוניים וטיפוליים לילודים עם שאיפת מקוניום, הטיפול הוא דְחִיפוּת. עיכוב תחילת הפעולה הדחופה וטיפול הולם מוביל לירידה בשיעורי ההישרדות הכוללים בקרב יילודים ומחמיר את הפרוגנוזה בחולה מסוים.

טבלה א.1 -רמות וודאות של ראיות לפי קריטריונים בינלאומיים

רמת ביטחון

סוג מידע

מטה-אנליזה של ניסויים מבוקרים אקראיים

לפחות ניסוי אקראי מבוקר אחד

לפחות מחקר אחד מבוקר ללא אקראי

לפחות מחקר מעין ניסוי אחד

מחקרים תיאוריים כגון מחקרי השוואה, מחקרי מתאם או מחקרי מקרה-ביקורת

דיווח של ועדת מומחים או חוות דעת ו/או ניסיון קליני של רשות שנקראה

טבלה א.2 -רמות שכנוע של המלצות

רמת שכנוע

רמת ראיות 1

רמת ראיות 2 או המלצות רמה 1 אקסטראפולציה

רמת ראיות 3 או המלצות אקסטראפולציה מרמות ראיות 1 או 2

רמת ראיות 4 או המלצות אקסטראפולציה מרמות ראיות 2 או 3

נספח A3. מסמכים קשורים

מכתב מתודי של משרד הבריאות והפיתוח החברתי של הפדרציה הרוסית מיום 21 באפריל 2010 N 15-4/10/2-3204 "טיפול ראשוני והחייאה בילדים שזה עתה נולדו" לשימוש בעבודת מוסדות רפואיים המספקים טיפול רפואי ל יילודים.

נספח ב' אלגוריתמים לניהול מטופלים

תרשים זרימה לאבחון וטיפול בחולה חשוד

עבור תסמונת שאיפת מקוניום (MAS)

נספח ב' מידע למטופלים

גורמי סיכון לפתח תסמונת שאיפה של מקוניום:

פגים של הילד (הריון מעל 40 שבועות);

הסתבכות של חבל הטבור סביב צוואר הילד;

היפוקסיה (חוסר חמצן) אצל ילד ברחם או במהלך הלידה;

קונפליקט Rh (גורם Rh שלילי באם וחיובי בילד, סוגי דם שונים);

סוכרת (מחלה כרונית המלווה בעלייה מתמדת ברמות הגלוקוז בדם) אצל האם;

יתר לחץ דם (לחץ דם גבוה) אצל האם;

רעלת הריון (סיבוך של הריון בשליש השלישי של ההריון, המאופיין בהפרעה בתפקוד של איברים ומערכות חיוניות, בעיקר לב וכלי דם ושתן) של אישה בהריון;

גיל האם (מעל 35 שנים).

מניעה אפשרית רק מאישה בהריון:

טיפול בסוכרת (מחלה כרונית המלווה בעלייה מתמדת ברמות הגלוקוז בדם);

זיהוי וביטול בזמן של היפוקסיה עוברית (חוסר חמצן);

מניעת הריון של העובר (על ידי החדרת תרופות המעוררות צירים; ניתוח קיסרי);

עירוי מי שפיר (החדרת מי מלח מחומם עד 37 מעלות צלזיוס לחלל השפיר) על מנת לדלל מקוניום (צואה מקורית). אינדיקציות לעירוי מי שפיר: אוליגוהידרמניוס, נוכחות של מקוניום במי השפיר;

ניהול זהיר של הלידה: בחירה נאותה של לידה בהתאם למצב האם והעובר, הימנעות מפציעות במהלך הלידה.

תוצאות ופרוגנוזה עבור יילוד שעבר CAM:

הפרוגנוזה של חייו ובריאותו של הילד תלויה במידה רבה בחומרת המצב בלידה, באיכות אמצעי ההחייאה הראשוניים וברמת הטיפול הנמרץ ב-48 השעות הראשונות לחייו. לפי מקורות שונים, התמותה ב-CAM נעה בין 4 ל-19%. מכיוון שלמעשה כל התינוקות השואפים מקוניום חווים היפוקסיה סב-לידתית חמורה, הסבירות לפגיעה נוירולוגית גבוהה. לדברי סופרים רוסים, בגיל שנה וחצי לחיים, לכ-20% מהחולים הללו יש פיגור בהתפתחות הגופנית והנוירו-נפשית.

נספח ד'

סולם דאונות להערכת חומרת תסמונת מצוקה נשימתית בתינוקות מועדים

בכל שבוע העובר מתפתח במהירות. החל מאמצע ההיריון מתרחשת ההתמיינות של המעי הגס והדק של העובר, עד מהרה מתווספת לכך פריסטלטיקה. המעי העובר מתחיל לבצע את תפקידיו המיידיים. התוצאה של זה עשויה להיות הפרשת מקוניום.

מהיכן זה מגיע?

הסביבה המקיפה את העובר - מי שפיר - מכילה קשקשים של האפידרמיס של העובר, שערות תפוחות, ריר, מרה. העובר בולע את הנוזל הזה, ושאריות לא מעוכלות מופרשות מהגוף. כתוצאה מכך, הוא נמצא מקוניום במי השפיר גורםהמראה שלו, כפי שאנו רואים, הוא פיזיולוגי לחלוטין. לעתים קרובות יותר, הצואה המקורית מופרשת לאחר הלידה או במהלך הלידה, אולם הפרשת מקוניום ברחם היא גם סוג של נורמה.

איך לזהות

אבחון קולי בזמן מאפשר, בין היתר, לשלוט במידת שקיפות המים ובכמותם. אם המים נוטים להיות עכורים, ובנוסף זה מאובחן, זהו תמרור אזהרה. כמות גדולה של מים הופכת את הנוכחות של מקוניום לפחות משמעותית.

ניתן לקבוע נוכחות של מקוניום באמצעות מי שפיר - מכשיר המאפשר לבחון את המים מבלי לפגוע בשלפוחית ​​העובר.

אם אישה כבר בלידה, לעיתים קרובות מבוצע קרע מלאכותי של הקרומים, שאחת ממטרותיו היא להעריך את המים על נוכחות מקוניום.

בעיות אפשריות

במהלך הלידה, התינוק יכול בנוסף לבלוע מי שפיר, אך הסכנה העיקרית היא שאיבת מקוניום. תופעה זו אפשרית אם התרחשה היפוקסיה או תשניק במהלך הלידה. מבחינה פיזיולוגית, זה מוסבר בפשטות: הצטברות של פחמן דו חמצני בדם מגרה את מרכז הנשימה ב-medulla oblongata, וכתוצאה מכך השראת רפלקס. ואם הלידה מתעכבת, אז הילד נושם את הנשימה הראשונה ברחם, כתוצאה מכך, מקוניום נכנס לריאות. כתוצאה מכך, בנוסף לבעיות הקשורות להיפוקסיה, מתווספת עוד אחת - הסיכון לפתח דלקת ריאות. דלקת ריאות מסוכנת במיוחד עבור, כי יש להם כבר ריאות פגיעות.

יש לזכור שההיפוקסיה עצמה גורמת להפרשת מקוניום נוספת, המחמירה את המצב. מקוניום במי השפירגם סיבה והשפעה של עובר לאחר מועד. לכן אין לצפות להופעת לידה מחוץ לשליטה רפואית אם גיל ההריון עלה על 40 שבועות.

אל תאבד את הערנות

מיד לאחר הלידה, על הרופא להסיר נוזלים מדרכי הנשימה של התינוק. לפעמים יש צורך בצילום חזה.

מקוניום, המשהה בגופו של יילוד, מופרש באופן טבעי לחלוטין במהלך הימים הראשונים לחייו של התינוק. צואה תכופה ביילוד היא סימן לשחרור המעיים מהצואה המקורית. מקוניום ביילודיםשונה מהצואה הרגילה של התינוק בצבע ירוק כהה, מרקם דביק וחוסר ריח.

השגחה רפואית על התינוק בתקופה שלאחר הלידה תבטל את כל הספקות של האם ותבטל בעיות אם הן מתרחשות.

הדרך היחידה לספר לאמא על איך התינוק מרגיש היא בכי, אבל זה לא ייתן תמונה מלאה של מה שקורה. הרבה יותר אינפורמטיבי זה להסתכל לתוך התינוק ולבחון את יציאות הילד. חשוב במיוחד להיות מודעים ליציאתו הראשונה של התינוק, בה הוא עושה קקי מקוניום. מה שאתה צריך לדעת על הצואה הראשונה, ואילו קשיים עשויים להיות הפירורים עם יציאת המעיים הראשונה, אנו מגלים בחומר זה.

מידע כללי

בהכנות לתהליך הלידה, כל יולדת צריכה להיות מודעת למה זה מקוניום, ולא לפחד למראה המסה האפלה הזו. מקוניום הוא סימן טוב לכך שהמעיים של הקטן שלך מתחילים לתפקד כראוי.

האם ידעת?במהלך התפתחות העובר, תינוקות קולטים את האינטונציה של קולה של אמם, שאותה הם משחזרים במהלך בכי. אז, במהלך המחקר, התברר שתינוקות צרפתים בכו באינטונציה עולה האופיינית לשפה זו, אבל הבוטנים הגרמנים בכו בטון יורד.

היכן

מקוניום (תורגם מיוונית מקוניוןאומר "פָּרָג"אוֹ "מיץ פרג") נוצר במעיים של התינוק בזמן שהוא ברחם.

צואה זו מורכבת מתאי רירית המעי, מרה, מי שפיר שהתינוק בלע, ריר, הפרשות של בלוטות העיכול, קו שיער ודברים נוספים. בדרך כלל, לתערובת זו אין ריח בולט, יש לה צמיג ודביק, כמו שרף, עקביות וצבע ירוק כהה. בממוצע, מסת הצואה המקורית היא 60-90 גרם.

בעבר, האמינו שלמסה זו אין ריח, מכיוון שהמעיים ובהתאם, הצואה של התינוק עדיין לא מאוכלסת במיקרואורגניזמים, כלומר, הם סטריליים. אולם לאחרונה, מדענים ספרדים במהלך מחקר הוכיחו כי אפילו הצואה הראשונה של תינוק מכילה לקטובצילים וכמה אורגניזמים במעיים.

כמה זמן לוקח לתצוגה

ב-4 מתוך 5 מקרים, החלקים הראשונים של הצואה עוברים תוך 8-10 שעות לאחר הלידה או ממש במהלך הלידה. במהלך 2-3 ימים, מקוניום עוזב לחלוטין את התינוק, ולאחר מכן מתרחשת צואה מעברית בפירורים (היא עשויה להיות מורכבת מחלקיקי חלב).
לאחר 6 ימים מיום לידת התינוק, עשיית הצרכים של התינוק תקינה לחלוטין. אם מקוניום מופרש במשך יותר משלושה ימים, נוכל לדבר על אי ספיקה של התינוק. בחלק מסוים, מקוניום עשוי להתחיל לבלוט אפילו ברחם, ובמקרה זה ניתן לזהות אותו באולטרסאונד במי השפיר.

מצב זה הוא גרסה של הנורמה ואינו אמור להפחיד את האם המצפה. עם זאת, יש לזכור את נוכחותו של מקוניום במים במהלך הלידה, במיוחד אם.

איך לשטוף

בשל העקביות הדביקה והצמיגה, מקוניום לא כל כך קל לשטוף מהחלק התחתון של תינוק שזה עתה נולד. יחד עם זאת, מגבונים לחים רגילים הם לרוב חסרי תועלת.

אם הצואה הראשונה עדיין לא יצאה, טפלו בפי הטבעת של התינוק בקרם או שמן מיוחד לתינוק – בעזרת הטריק הזה תוכלו לשטוף בקלות את המסה הדביקה מעורו של התינוק במים או מפיות.

סיבה לדאגה

כפי שצוין לעיל, במקרים מסוימים, לגילוי מקוניום במי השפיר או לעיכוב ביציאות הראשונות עלולות להיות השלכות מסוכנות על חיי התינוק. מה - נשקול עוד.

תסמונת שאיפת מקוניום (MAS)

תסמונת שאיבת מקוניום מתרחשת כאשר צואה חודרת לדרכי הנשימה, וכתוצאה מכך כשל נשימתי עקב חסימה של דרכי הנשימה ונזק לפני השטח של עץ הסימפונות והאלוואולי. השכיחות של זה היא 1-2% בקרב יילודים.

בעיה נוספת שעלולה להתעורר עם יציאת התינוק הראשונה היא meconium ileus, או meconium ileus.
מצב דומה מתרחש עקב העקביות הצמיגית מדי של הצואה - הלבלב של הפירורים אינו מפריש אנזימים בכמות הנכונה המדללים את הצואה, כתוצאה מכך הוא נתקע במעיים.

האם ידעת?לילודים ולתינוקות יש תכונה פיזיולוגית מעניינת שגורמת להם להיות דומים לבעלי חיים. זה מורכב מהיכולת לבלוע ולנשום בו זמנית. עם זאת, עד גיל 9 חודשים, כאשר המנגנון הקולי הופך מורכב יותר, והגרון יורד, תינוקות מאבדים את היכולת הזו.

במילים פשוטות ניתן להסביר את הפתולוגיה הזו באופן הבא: הילד, בעודו ברחם, בלע מי שפיר המכילים מקוניום. למה זה קורה ומה לעשות במצב זה - נשקול עוד.

הסיבות

הסיבה העיקרית לחדירת צואה למי השפיר היא היפוקסיה של הילוד מכל אטיולוגיה, בעוד שמחזור הדם מוסט לכיוון האיברים העיקריים. כתוצאה מכך, המעיים מאבדים את טונוסם (כולל הסוגר) ומתרחשת עשיית צרכים מוקדמת.
במקביל להיפוקסיה, מתרחש גירוי של מרכז הנשימה, אשר מגרה את הילד לנשום נשימה רפלקסית. כך מתרחשת שאיבת מי השפיר, המכילים מקוניום.

גורמי הסיכון כוללים את הדברים הבאים:

• הריון מושהה;
• היפוקסיה תוך רחמית;
• פיתול חבל הטבור סביב עצם החזה של התינוק;
• חֶנֶק.

שלטים

הסימן העיקרי לשאיבת מקוניום הוא תסמונת כשל נשימתי בילודים, הקובעת את צורת ה-CAM: בינונית או חמורה.

עם צורה ממוצעת של חומרה, מופיעים התסמינים הבאים:

• טכיפניאה (נשימה רדודה של יילוד);
• ציאנוזה מתונה של העור;
• קולות רטובים נשמעים.

עם SAM בינוני, התקופות לפני הלידה והתוך לידה אינן מסובכות על ידי היפוקסיה, שאופיינית ל-SAM חמור.

האם ידעת? העיניים של יילוד שוות לגודל העיניים של מבוגר, ולכן הן נראות לנו כל כך גדולות. במהלך החיים, העיניים אינן משתנות בגודלן.

• נוכחות של כמויות גדולות של מקוניום בקנה הנשימה בלידה;
• עור כחלחל חיוור;
• נפיחות בחזה;
• השתתפות בפעולת נשימה של שרירי עזר;
• קצב הלב הוא 80 פעימות לדקה.

אמצעים הכרחיים

למטרות אבחון, צילום חזה, ניתוח גזי דם,. הדרך היעילה ביותר להקל על מצבו של הילד ולהציל את חייו היא שאיבה ושטיפה בזמן של מקוניום מהריאות ומהקיבה.

הם גם מבצעים חמצון. אם בליעת צואה גרמה לזיהום זיהומיות, יש צורך להשתמש בתרופות אנטיביוטיות - צפלוספורינים מהדורות І-ІІІ בשילוב עם אמינוגליקוזידים.

השלכות אפשריות

פתולוגיה זו עלולה להוביל לתוצאות מסוכנות:

• צריבה כימית של דרכי הנשימה עם מרה ומקוניום;
• אטלקטזיס (קריסת הריאה);
• דלקת וצלקות של alveoli;
• נמק של האפיתל הסימפונות והמכתשי;
• בַּצֶקֶת;
• תסמונת דליפת אוויר;
• כתוצאה מזיהום חיידקי.

Meconium ileus היא פתולוגיה מולדת שבה יש חסימה וחסימה של המעי על ידי הצואה המקורית.

ב-15% מהמקרים פתולוגיה זו מתרחשת יחד עם מחלה מערכתית המשבשת את תפקוד מערכת הנשימה, הרבייה והעיכול. כמעט תמיד, meconium ileus מתרחש עם סיסטיק פיברוזיס אצל תינוקות בלידה מלאה.

הסיבות

הסיבה להיווצרות צואה עבה מדי היא ייצור לא מספיק של אנזים מיוחד על ידי הלבלב. כמו כן, בילודים עם meconium ileus ישנה ספיגה מוגברת של נוזלים מהצואה במעי.

הסיבה השנייה לפתולוגיה זו היא הפרה של תנועתיות המעיים, כתוצאה מכך צואה נעה לאט דרך המעי הגס.

שלטים

פתולוגיה זו מובחנת בקלות על ידי הסימנים הבאים:

• היעדר צואה מקורית בתוך שלושה ימים מהלידה;
• נפיחות;
• (עם זיהומים של מרה) לאחר האכלה 3-5;
• סירוב לאכול;

ניתן לזהות חסימת מעיים על ידי מישוש של דופן הבטן הקדמית - צואה דחוסה מורגשת בבירור דרך הבטן הרכה.

אמצעים הכרחיים

ייתכן שיש גרסה לא מסובכת ומסובכת של meconium ileus. המין האחרון מסוכן במיוחד, שכן יש לו שיעור תמותה גבוה - 25%. בחסימה פשוטה ניתנים לילודים חוקן עם נוזל מיוחד שמרווה את הצואה בלחות, מרכך אותם ובעל השפעה משלשלת.

הפתולוגיה נחשבת מסובכת אם מאובחנת:

• אֶלַח הַדָם;
• דַלֶקֶת הַצֶפֶק;
• volvulus;
• נמק של המעיים;
• atresia - איחוי של דפנות המעי.

כל המצבים הללו הם אינדיקציות להתערבות כירורגית - לפרוטומיה.

השלכות אפשריות

ההשלכות המסוכנות ביותר של מצב זה הן נמק מעי ודלקת הצפק - דלקת של חלל הבטן. השלכות אחרות מאוד לא רצויות הן ניקוב של המעי, היווצרות פסבדוציסטות ושיכרון חמור עם צואה.
עם סוג לא מסובך של פתולוגיה, שיעור ההישרדות מגיע ל-85%, אך אם הפתולוגיה מסובכת, שיעור ההישרדות נמוך יותר. כדאי גם לקחת בחשבון שאם חסימה קשורה לסיסטיק פיברוזיס, אדם יכול לחיות עד 40 שנה, תוך הקפדה על כל מרשמי הרופא וטיפול התחזוקה.

עם זאת, רוב החולים במחלה זו מתים בגיל צעיר מזיהומים, ולכן, עם אבחנה של סיסטיק פיברוזיס, הפרוגנוזה היא שלילית.

אם זמן קצר לאחר הלידה מצאת את תינוקך במקוניום - זו סיבה ברורה לשמחה, כי המעיים של הפירורים עובדים כמו שצריך. אם הצואה לא ממהרת להתרחק, אל תהססו לשאול את הרופא שאלות. פתולוגיה מאובחנת בזמן מגדילה מאוד את הסיכויים לטיפול מוצלח.