פגישה מיילדת ראשונה. שיטות בדיקה חיצונית ופנימית של אישה בהריון
רֵאָיוֹן.הפגישה הראשונה עם אישה הרה, ככלל, מתקיימת במסגרות חוץ (מרפאה לפני לידה, מרכזים סב-לידתיים), אך היא מתרחשת גם בבית חולים. בביקור הראשון של המטופל, על הרופא לערוך סקר עם נטילת היסטוריה יסודית (כללי ומיילדותי-גינקולוגי), להעריך את המצב הכללי, איברי המין ובמידת הצורך להשתמש בשיטות בדיקה נוספות. כל המידע המתקבל נרשם בכרטיס החוץ של האישה ההרה או בהיסטוריה של הלידה בבית החולים.
נתוני דרכון. שימו לב לגיל האישה ההרה, במיוחד הפרימפארה. המהלך המסובך של הריון ולידה נצפה לעתים קרובות יותר אצל "קשישים" (מעל גיל 30) ו"צעירים" (מתחת לגיל 18). גילה של אישה בהריון 35 שנים ומעלה מחייב אבחון טרום לידתי עקב סיכון גבוה יותר ללדת ילד עם פתולוגיות מולדות ותורשתיות.
תלונות. קודם כל הם מגלים את הסיבות שגרמו לאישה לפנות לעזרה רפואית. ביקור אצל הרופא בשליש הראשון להריון קשור בדרך כלל להפסקת הווסת ולהנחת הריון. לעתים קרובות במהלך תקופה זו של הריון, חולים מתלוננים על בחילות, הקאות והפרעות בריאותיות אחרות. עם מהלך מסובך של הריון (הפלה שהחלה, הריון חוץ רחמי, מחלות גינקולוגיות נלוות), תיתכן הפרשה דמית ממערכת המין. תלונות על הפרות של הפונקציות של איברים פנימיים עשויות לנבוע ממחלות חוץ-גניטליות (לב וכלי דם, מחלות של מערכת הנשימה, כליות, מערכת העיכול וכו ').
יש לטפל בתלונות של נשים בהריון בזהירות רבה ולרשום במסמך רפואי.
תנאי עבודה ומחייה.סיכונים מקצועיים, ביתיים וסביבתיים שעלולים להשפיע לרעה על מהלך ההיריון והתפתחות העובר נבדקים בקפידה (חיים באזורים לא נוחים מבחינה סביבתית, עבודה פיזית קשה, עבודה הקשורה לרטט, כימיקלים, מחשב, עומסים סטטיים ממושכים וכו'). הקפד לשאול שאלות על עישון (כולל פסיבי), אלכוהוליזם, התמכרות לסמים.
תורשה ומחלות עבר.הם מבררים אם למשפחת האישה ההרה ו/או בעלה היו הריונות מרובי עוברים, מחלות תורשתיות (מחלות נפש, מחלות דם, הפרעות מטבוליות), וכן חריגות התפתחותיות מולדות ותורשתיות בקרב הקרובים.
יש צורך לקבל מידע על כל המחלות שהועברו בעבר, החל מהילדות. כך, למשל, רככת שסבלה בילדות עלולה לגרום לעיוות באגן, אשר יסבך את מהלך הגלגולים. סימנים עקיפים של רככת בעבר הם בקיעת שיניים מאוחרת ותחילת הליכה, עיוותים בשלד, וכו 'פוליומיאליטיס, שחפת בילדות יכול גם להוביל להפרות של מבנה האגן. חצבת, אדמת, שיגרון, דלקת שקדים, דלקת שקדים חוזרת ומחלות זיהומיות אחרות גורמות לרוב לילדות לפגר בהתפתחות הגופנית והמינית. דיפטריה של הפות והנרתיק עשויה להיות מלווה בהיווצרות של התכווצויות ציטריות.
כמו כן מתבררות מחלות לא מדבקות ומדבקות המועברות בבגרות. מחלות של מערכת הלב וכלי הדם, כבד, ריאות, כליות ואיברים אחרים עלולות לסבך את מהלך ההיריון והלידה, והריון ולידה עלולים, בתורם, להחמיר מחלות כרוניות או לגרום להישנות.
אם הייתה היסטוריה של התערבויות כירורגיות, אז עדיף לקבל מסמכים רפואיים עליהם עם המלצות ממומחים על הטקטיקה של ניהול הריון ולידה אמיתיים. יש חשיבות רבה למידע על פציעות עבר (גולגולת, אגן, עמוד שדרה וכו').
תפקוד הווסת.בררו באיזה גיל הופיעה הווסת הראשונה (menarche), לאחר איזה פרק זמן נקבעה הווסת הסדירה; משך המחזור החודשי, משך הווסת, כמות הדם שאבד, כאב; האם אופי הווסת השתנה לאחר תחילת פעילות מינית, לידה, הפלה; היום הראשון של הווסת האחרונה.
תפקוד מיני.הם אוספים מידע על תחילת פעילות מינית, מבררים מהם נישואים ברצף, האם יש כאבים והפרשות דם בזמן קיום יחסי מין, באילו אמצעי מניעה השתמשו לפני ההיריון, והמרווח מתחילת הפעילות המינית הסדירה ועד תחילת ההריון. היעדר הריון בתוך שנה אחת מפעילות מינית סדירה ללא שימוש באמצעי מניעה עלול להצביע על אי פוריות ולהצביע על הפרעות מסוימות במערכת הרבייה.
כמו כן נדרש מידע על בעלה (בן זוגה) של האישה ההרה: מצב בריאותו, גילו, מקצועו, עישון, אלכוהוליזם, התמכרות לסמים.
היסטוריה גינקולוגית. יש צורך לקבל מידע על מחלות גינקולוגיות בעבר שעלולות להשפיע על מהלך ההיריון, הלידה והתקופה שלאחר הלידה (שרירנים ברחם, גידולים ותצורות דמויות גידול בשחלות, מחלות צוואר הרחם ועוד). יש להקדיש תשומת לב מיוחדת להתערבויות כירורגיות קודמות באיברי המין, בעיקר ברחם, המובילות להיווצרות צלקת (כריתת שריר). נדרשת תמצית ממוסד רפואי עם תיאור מפורט של הפעולה שבוצעה. לדוגמה, במקרה של כריתת שריר השריר, יש צורך לקבל מידע על גישה להתערבות כירורגית (לפרוטומית או לפרוסקופית), עם או בלי פתיחת חלל הרחם וכו'.
בירור תלונותיה של האישה ההרה על הפרשות פתולוגיות ממערכת איברי המין (רבות, מוגלתיות, ריריות, דמיות וכו'), העשויות להעיד על מחלה גינקולוגית.
חשוב לקבל מידע על מחלות מין בעבר (זיהום ב-HIV, עגבת, זיבה, כלמידיה וכו').
היסטוריה מיילדותית. קודם כל, יש צורך להבהיר מהו ההריון האמיתי (ראשון, חוזר) ואיזה סוג של לידה מגיעה.
בספרות זרה מבדילים בין המושגים הבאים.
- Nulligravida - אישה שאינה בהריון כעת ואין לה היסטוריה של הריון.
- גרבידה - אישה שנמצאת כעת בהריון או שעברה הריונות בעבר, ללא קשר לתוצאות שלהם. במהלך ההריון הראשון, אישה נחשבת לפרימיגרווידה (primigravida), ובהריונות הבאים - הריון חוזר (multigravida).
- נוליפארה - אישה שמעולם לא עבר הריון שהגיע לטווח של עובר בר-קיימא; אולי היו לה הריונות שהסתיימו בהפלה במועד מוקדם יותר או לא.
- פרימיפארה - אישה שנשאה הריון אחד (חד או מרובה) עד למועד לידתו של עובר בר-קיימא.
- Multipara - אישה עם היסטוריה של מספר הריונות, טווח מלא עד טווח של עובר בר-קיימא (22 שבועות להריון, משקל עובר 500 גרם, גובה 32-34 ס"מ).
שימו לב למספר הפלות מלאכותיות או ספונטניות (הפלות). אם היו הפלות, אז באיזה שלב של ההריון הן היו מלוות בסיבוכים (אנדומטריטיס, מחלות דלקתיות של הרחם, ניקוב הרחם וכו'). במידת האפשר, ציין את הסיבה להפלה ספונטנית. הפלות שקדמו להריון עלולות להוביל להפלה, מהלך פתולוגי של לידה.
נשים מרובות מקבלות מידע מפורט על אופן התנהלות ההריונות והלידה הקודמים. אם היו סיבוכים של הריון (רעלת הריון, הפלה ועוד) אז יש צורך במידע מפורט על כך, שכן הם חשובים בניבוי מהלך ותוצאת הריון זה והלידה הקרובה. בררו האם הלידה הייתה בזמן, מוקדמת או מאוחרת, ספונטנית או ניתוחית (ניתוח קיסרי, מלקחיים מיילדותי, חילוץ ואקום של העובר).
בעת לידה בניתוח קיסרי, יש צורך, במידת האפשר, להבהיר את האינדיקציות לכך, האם זה בוצע באופן מתוכנן או חירום, כיצד התנהלה התקופה שלאחר הניתוח, באיזה יום לאחר הניתוח המטופל שוחרר.
בעת איסוף היסטוריה מיילדותית, יש להקדיש תשומת לב מיוחדת למצבו של הילד בלידה (משקל, אורך, ציון אפגר, האם הילד שוחרר מבית היולדות או הועבר לשלב 2 של סיעוד ובקשר למה) , כמו גם ההתפתחות הפסיכופיזית של הילד כיום. במקרה של תוצאה לא חיובית, יש צורך לברר באיזה שלב התרחש מותו של העובר / היילוד: במהלך ההריון (מוות לפני לידה), במהלך הלידה (מוות תוך לידתי), בתקופה המוקדמת של היילוד (מוות לאחר לידה). כמו כן, יש להבהיר את סיבת המוות האפשרית (תשניק, טראומה מלידה, מחלה המוליטית, מומים וכו').
מידע מפורט על המהלך והתוצאות של הריונות ולידה קודמים מאפשר לנו לזהות חולות בסיכון גבוה הזקוקות לתשומת לב מיוחדת ולמעקב קפדני יותר.
בחינה אובייקטיבית.לאחר היכרות עם האנמנזה, עוברים המטופלים למחקר אובייקטיבי, שמתחיל בבדיקה.
בְּ בְּדִיקָה שימו לב לצמיחת האישה ההרה, מבנה גוף, שומן, מצב העור, ריריות גלויות, בלוטות החלב, גודל וצורת הבטן.
העור במהלך ההריון עשוי להיות בעל תכונות מסוימות: פיגמנטציה של הפנים, אזור הפטמה, קו לבן של הבטן. במחצית השנייה של ההריון מופיעות לעתים קרובות מה שנקרא להקות הריון. מסרקים, כיבים על העור דורשים בדיקה מיוחדת. חיוורון של העור והריריות הנראות לעין, ציאנוזה של השפתיים, צהובות של העור והסקלרה, נפיחות הם סימנים למספר מחלות קשות.
הסימנים האובייקטיביים של הריון ולידה לשעבר כוללים ירידה בטונוס השרירים של דופן הבטן הקדמית, נוכחות של striae גרידארום.
שימו לב למבנה הגוף, לעיוותים אפשריים של השלד, שכן הם יכולים להשפיע על מבנה האגן.
הפרות של הוויסות ההורמונלי של מערכת הרבייה עלולות להוביל לחוסר התפתחות של בלוטות החלב, ביטוי לא מספק של צמיחת שיער באזור בית השחי ובערווה, או להיפך, צמיחת שיער מוגזמת על הפנים, הגפיים התחתונות ולאורך קו האמצע. של הבטן. אצל נשים, תכונות הגבריות אפשריות - כתפיים רחבות, מבנה גברי של האגן.
יש להעריך את חומרת רקמת השומן התת עורית. השמנת יתר מזון ואנדוקרינית בדרגה II-III משפיעה לרעה על מהלך ההריון והלידה.
מדוד את הגובה וקבע את משקל הגוף של האישה ההרה. בקביעת משקל הגוף, לא צריך לקחת בחשבון את הערכים המוחלטים שלו, אלא את מדד מסת הגוף, שמחושב תוך התחשבות בגובה המטופל [משקל גוף בקילוגרמים / (גובה במטר) 2], אשר הוא בדרך כלל 18-25 ק"ג / מ"ר. עם קומה נמוכה (150 ס"מ ומטה), לעיתים קרובות נצפית היצרות של האגן בדרגות שונות, לנשים בעלות קומה גבוהה יש לרוב אגן זכר.
בדיקת הבטן בשליש השלישי להריון מאפשרת לגלות סטיות ממהלך הרגיל שלה. בהריון תקין ובמיקומו הנכון של העובר, לבטן יש צורה ביצית (ביצית); עם polyhydramnios, הבטן כדורית, גודלה עולה על הנורמה לגיל ההריון הצפוי; במצב רוחבי של העובר, הבטן לובשת צורה של אליפסה רוחבית. עם מתיחת יתר או סטייה של השרירים של דופן הבטן הקדמית (לעתים קרובות יותר במקרים רבים), הבטן עלולה להיות צנועה. גם צורת הבטן משתנה עם אגן צר.
בדיקת איברים פנימיים(מערכת לב וכלי דם, ריאות, איברי עיכול, כליות), כמו גם מערכת העצבים, מתבצעים בהתאם למערכת המקובלת בטיפול.
בדיקה מיילדתכולל קביעת גודל הרחם, בדיקת האגן, הערכת מיקומו של העובר ברחם על סמך טכניקות מיילדות מיוחדות. שיטות בדיקה מיילדות תלויות בגיל ההריון.
בשליש הראשון של ההריון, גודל הרחם נקבע על ידי בדיקת נרתיק-בטן בשתי ידיים, שמתחילה בבדיקת איברי המין החיצוניים. המחקר מתבצע בכפפות גומי סטריליות על כיסא גינקולוגי. האישה שוכבת על גבה, רגליה כפופות במפרקי הירך והברך וגרושות; כאשר בוחנים על מיטה, מניחים רולר מתחת לעצם העצה.
איברי המין החיצוניים מטופלים בתמיסת חיטוי. שפתי שפתי גדולות וקטנות נפרדות באצבעות I ו-II של יד שמאל ובודקים את איברי המין החיצוניים (פות), הקרום הרירי של הכניסה לנרתיק, הפתח החיצוני של השופכה, צינורות ההפרשה של הבלוטות הגדולות של הפרוזדור והפרינאום.
על מנת לבחון את דפנות הנרתיק וצוואר הרחם, מחקר עם מראות.זה קובע את הציאנוזה עקב הריון, ושינויים פתולוגיים שונים במחלה של הנרתיק וצוואר הרחם. מראות הנרתיק (איור 6.1) הן מתקפלות, בצורת כפית, מתכת או פלסטיק. הספקולום המקופל מוחדר לפורניקס של הנרתיק בצורה סגורה, ואז הקפלים נפתחים, וצוואר הרחם הופך זמין לבדיקה. קירות הנרתיק נבדקים עם הסרה הדרגתית של המראה מהנרתיק.
אורז. 6.1. מראות נרתיקיות (A - קיפול, B - בצורת כפית, C - הרמה)עם בדיקת נרתיק (אצבע).אצבעות יד שמאל מפזרות שפתיים גדולות וקטנות; אצבעות יד ימין (II ו-III) מוחדרות לנרתיק, אצבע I נסוגה כלפי מעלה, IV ו-V נלחצות כנגד כף היד ונשענות כנגד הפרינאום. זה קובע את מצבם של שרירי רצפת האגן, דפנות הנרתיק (קיפול, הרחבה, התרופפות), קמרונות הנרתיק, צוואר הרחם (אורך, צורה, עקביות) והמערכת החיצונית של צוואר הרחם (סגורה, פתוח, עגול או דמוי חריץ).
קריטריון חשוב ללידות קודמות הוא צורת ה-os החיצוני של צוואר הרחם, שאצל מי שילדה יש צורה של חריץ אורכי, ואצל מי שלא ילדה הוא עגול או מנוקד (איור 6.2). . לנשים שילדו עלולים להיות שינויים ציטריים לאחר קרעים של צוואר הרחם, הנרתיק והנקב.
לאחר מישוש של צוואר הרחם, המשך ל בדיקת נרתיק-בטן בשתי ידיים(איור 6.3). בעזרת אצבעות יד שמאל, לחץ בעדינות על דופן הבטן לכיוון חלל האגן לכיוון אצבעות יד ימין, הממוקמות בפורניקס הקדמי של הנרתיק. קירוב אצבעות שתי הידיים הבודקות, ממשש את גוף הרחם וקבע את מיקומו, צורתו, גודלו ועקביותו. לאחר מכן, הם מתחילים לחקור את החצוצרות והשחלות, ומעבירים בהדרגה את אצבעות שתי הידיים מפינת הרחם לדפנות הצדדיות של האגן. כדי לקבוע את הקיבולת והצורה של האגן, נבדקים פני השטח הפנימיים של עצמות האגן, חלל הקודש, דפנות הצד של האגן והסימפיזה.
כאשר בודקים אישה בהריון בשליש II-III, יש צורך למדוד את היקף הבטן בגובה הטבור (איור 6.4) ואת גובה קרקעית הרחם (איור 6.5) בסנטימטר. קלטת כאשר האישה שוכבת על הגב. גובה קרקעית הרחם מעל מפרק הערווה יכול להיקבע גם על ידי טזומר. מדידות אלו מבוצעות בכל ביקור אצל האישה ההרה ומשווים את הנתונים המתקבלים עם סטנדרטים ההיריון.
בדרך כלל, עד סוף ההריון, היקף הבטן אינו עולה על 100 ס"מ, וגובה קרקעית הרחם הוא 35-36 ס"מ. היקף בטן של יותר מ-100 ס"מ נצפה בדרך כלל עם polyhydramnios, הריון מרובה עוברים, עובר גדול, מיקום רוחבי של העובר והשמנה.
קביעת גודל האגןנראה חשוב ביותר, שכן ירידה או עלייה שלהם יכולה להוביל להפרעה משמעותית במהלך הלידה. מימדי האגן הקטן הם בעלי החשיבות הגדולה ביותר במהלך הלידה, אשר נשפטים על ידי מדידת גדלים מסוימים של האגן הגדול בעזרת כלי מיוחד - תזומר (איור 6.6).
לטאזומר יש צורה של מצפן, המצויד בקנה מידה שעליו חלות חלוקות סנטימטר וחצי סנטימטר. בקצות הענפים של הטאזומר ישנם כפתורים המופעלים על הנקודות הבולטות של האגן הגדול, סוחטים מעט את רקמת השומן התת עורית. כדי למדוד את הגודל הרוחבי של מוצא האגן, תוכנן טזומר עם ענפים מוצלבים.
האגן נמדד כשהאישה שוכבת על הגב בבטן חשופה ורגליה מקופלות. הרופא הופך לימין האישה ההרה מולה. הענפים של הטאזומר נאספים בצורה כזו שאצבעות I ו-II מחזיקות את הכפתורים. הסולם עם חלוקות מכוון כלפי מעלה. האצבעות המורה מרגישות את הנקודות, שיש למדוד את המרחק ביניהן, לוחצות אליהן את כפתורי הענפים המפוצלים של התזומר. על הסולם סמן את הערך של הגודל המתאים.
קבע את הממדים הרוחביים של האגן - distantia ספינרום, distantia cristarun, distantia trochanterica וגודל ישר - conjugata חיצונית.
דיסטנטיה ספינרום - מרחק בין עמודי השדרה הכסל העליונים הקדמיים. הכפתורים של הטאזומר נלחצים אל הקצוות החיצוניים של עמודי השדרה העליונים הקדמיים. גודל זה הוא בדרך כלל 25-26 ס"מ (איור 6.7, א).
דיסטנטיה cristarum - המרחק בין הנקודות המרוחקות ביותר של פסגות הכסל. לאחר מדידה distantia ספינרוםהכפתורים של הטאזומר מועברים מהעמודים אך לקצה החיצוני של פסגות הכסל עד לקביעת המרחק הגדול ביותר. בממוצע, גודל זה הוא 28-29 ס"מ (איור 6.7, ב).
דיסטנטיה trochanterica - מרחק בין הטרוכנטרים הגדולים יותר של עצם הירך. הנקודות הבולטות ביותר של השיפודים הגדולים נקבעות ולחצו עליהן את כפתורי הטאזומר. גודל זה הוא 31-32 ס"מ (איור 6.7, ג).
גם היחס בין הממדים הרוחביים חשוב. בדרך כלל, ההבדל ביניהם הוא 3 ס"מ; הבדל של פחות מ-3 ס"מ מעיד על סטייה מהנורמה במבנה האגן.
צימודאתא חיצונית- מצומד חיצוני,המאפשר לשפוט בעקיפין את הגודל הישיר של האגן הקטן. כדי למדוד אותו, אישה צריכה לשכב על צדה השמאלי, לכופף את רגלה השמאלית במפרקי הירך והברך, ולהשאיר את רגלה הימנית מורחבת. הכפתור של ענף אחד של הטאזומר ממוקם באמצע הקצה החיצוני העליון של הסימפיזה, הקצה השני נלחץ כנגד הפוסה העל-פראקראלית, שנמצאת מתחת לתהליך השדרה של החוליה המותנית V, המקביל לפינה העליונה של מעוין הקודש. אתה יכול לקבוע נקודה זו על ידי החלקת האצבעות במורד התהליכים הספוגיים של החוליות המותניות. הפוסה מזוהה בקלות תחת הקרנה של תהליך עמוד השדרה של החוליה המותנית האחרונה. הצמוד החיצוני הוא בדרך כלל 20-21 ס"מ (איור 6.7, ד).
הצמוד החיצוני חשוב - לפי גודלו ניתן לשפוט את גודל הצמוד האמיתי (הגודל הישיר של הכניסה לאגן הקטן). כדי לקבוע את הצמוד האמיתי, יש להחסיר מאורך הצמוד החיצוני9 ס"מ. לדוגמה, אם הצמוד החיצוני הוא20 ס"מ, אז המצומד האמיתי הוא11 ס"מ; אם לצמוד החיצוני יש אורך18 ס"מ, אז הערך האמיתי שווה ל9 ס"מוכו '
ההבדל בין הצמוד החיצוני לאמיתי תלוי בעובי העצה, הסימפיזה והרקמות הרכות. עובי העצמות והרקמות הרכות אצל נשים שונה, כך שההבדל בין גודל המצמידים החיצוניים והאמיתיים לא תמיד מתאים בדיוק ל-9 ס"מ. את הצמוד האמיתי ניתן לקבוע בצורה מדויקת יותר על ידי הצמוד האלכסוני.
צמוד אלכסוני ( conjuigata דיאגונליס) הוא המרחק בין הקצה התחתון של הסימפיזה והחלק הבולט ביותר של הצוק של העצה. ניתן למדוד מרחק זה רק במהלך בדיקה נרתיקית, אם האצבע האמצעית מגיעה לצוק הקודש (איור 6.8). אם לא ניתן להגיע לנקודה זו, אזי המרחק עולה על 12.5-13 ס"מ, ולכן, הגודל הישיר של הכניסה לאגן הוא בטווח הנורמלי: שווה ל-11 ס"מ או גדול מ-11 ס"מ. אם מגיעים לכף הקודש, אז נקודת המגע עם הקצה התחתון מקובעת על סימפיזה של הזרוע, ולאחר מכן למדוד את המרחק הזה בסנטימטרים.
כדי לקבוע את הצמוד האמיתי, 1.5-2 ס"מ מופחתים מגודל הצמוד האלכסוני.
אם במהלך בדיקה של אישה יש חשד להיצרות ביציאת האגן, אזי נקבעים מידות מישור היציאה.
מידות יציאת האגן נקבעות כדלקמן. האישה שוכבת על גבה, רגליה כפופות במפרקי הירך והברך, גרושות ונמשכות עד הבטן.
גודל ישריציאת האגן נמדדת עם טזומטר רגיל. כפתור אחד של הטאזומר נלחץ לאמצע הקצה התחתון של הסימפיזה, השני לחלק העליון של עצם הזנב (איור 6.9, א). הגודל המתקבל (11 ס"מ) גדול יותר מהגודל האמיתי. כדי לקבוע את הגודל הישיר של יציאת האגן, יש להחסיר 1.5 ס"מ (עובי רקמה) מערך זה. באגן רגיל, הגודל הישיר של המטוס הוא 9.5 ס"מ.
ממד צלביציאה - המרחק בין המשטחים הפנימיים של עצמות הכף - די קשה למדוד. גודל זה נמדד בסנטימטר או אגן עם ענפים מוצלבים בתנוחת אישה על גבה כשהרגליים מובאות אל בטנה. באזור זה יש רקמת שומן תת עורית, כך שמוסיפים 1-1.5 ס"מ לגודל המתקבל. בדרך כלל, הגודל הרוחבי של יציאת האגן הוא 11 ס"מ (איור 6.9, ב).
באותה עמדה, נשים מודדות את המאפיינים של האגן הקטן זווית ערווה, מריחת אצבעות I על קשתות הערווה. עם גודל נורמלי וצורה תקינה של האגן, הזווית היא 90 מעלות.
בעת עיוות עצמות האגן מודדים את הממדים האלכסוניים של האגן. אלו כוללים:
מרחק מעמוד השדרה הכסל העליון הקדמי של צד אחד לעמוד השדרה העליון האחורי של הצד השני ולהיפך;
מרחק מהקצה העליון של הסימפיזה לעמוד השדרה העליונה הימני והשמאלי;
מרחק מהפוסה העל-סקרל לעמוד השדרה העליונה הקדמית הימנית או השמאלית.
הממדים האלכסוניים של צד אחד מושווים לממדים האלכסוניים המקבילים של הצד השני. עם מבנה תקין של האגן, גודל הממדים האלכסוניים המזווגים זהה. הבדל גדול מ-1 ס"מ מעיד על אגן א-סימטרי.
במידת הצורך, לקבלת נתונים נוספים על גודל האגן, התאמתו לגודל ראש העובר, עיוותים בעצמות ובמפרקיהן, מתבצעת בדיקת רנטגן של האגן - רנטגן אגן (לפי אינדיקציות).
לצורך הערכה אובייקטיבית של עובי עצמות האגן, נמדד היקף מפרק כף היד של האישה ההרה בעזרת סרט סנטימטר (מדד סולובייב; איור 6.10). הערך הממוצע של היקף זה הוא 14 ס"מ. אם האינדקס גדול יותר, ניתן להניח שעצמות האגן מסיביות וממדי חללו קטנים ממה שניתן היה לצפות מתוצאות מדידת האגן הגדול.
סימנים עקיפים למבנה הגוף הנכון ולגודלו התקין של האגן הם הצורה והגודל של מעוין העצה (Michaelis rhombus). הגבול העליון של המעוין מיכאליס הוא החוליה המותנית האחרונה, התחתון הוא
ארטיקולציה sacrococcygeal, והזוויות הרוחביות מתאימות לעמודי השדרה הכסל העליונים האחוריים (ניתן לראות מעוין קודש מהצורה הקלאסית בפסל של ונוס דה מילו). בדרך כלל, בורות נראים בכל ארבע הפינות (איור 6.11). מידות המעוין נמדדות בסרט סנטימטר, בדרך כלל גודל האורך הוא 11 ס"מ, הגודל הרוחבי הוא 10 ס"מ.
בדיקה מיילדת חיצונית. טרמינולוגיה מיילדותית.הבטן מומששת במנח האישה ההרה על גבה כשרגליה כפופות במפרקי הירך והברך. הרופא נמצא מימין לאישה ההרה מולה.
במהלך מישוש הבטן נקבע מצב דופן הבטן, שרירי הישר בטן (אם יש אי התאמות, בליטות בקע וכו'). לטונוס שרירי דופן הבטן חשיבות רבה למהלך הלידה.
לאחר מכן הם ממשיכים לקבוע את גודל הרחם, מצבו התפקודי (טונוס, מתח במהלך המחקר וכו') ומיקומו של העובר בחלל הרחם.
חשיבות רבה היא קביעת מיקומו של העובר ברחם. בשליש השלישי של ההריון, במיוחד לפני הלידה ובמהלך הלידה, קבעו את הפרק, המיקום, המיקום, המראה, המצגת של העובר (איור 6.12).
במהלך מישוש הבטן, נעשה שימוש במה שנקרא שיטות חיצוניות של מחקר מיילדותי (שיטות לאופולד). ליאופולד (1891) הציע מערכת מישוש של הבטן וטכניקות מישוש אופייניות שזכו להכרה אוניברסלית.
בדיקה מיילדת חיצונית ראשונה(איור 6.13, א). המטרה היא לקבוע את גובה קרקעית הרחם ואת החלק של העובר שנמצא בקרקעית הרחם שלו.
כפות הידיים של שתי הידיים מונחות על הרחם באופן שהן מכסות בחוזקה את תחתיתו, והאצבעות מופנות עם פלנקות הציפורניים זו לזו. לרוב, בסוף ההריון, הישבן נקבע בתחתית הרחם. בדרך כלל לא קשה להבחין ביניהם מהראש, שכן קצה האגן פחות צפוף ואין לו כדוריות ברורה.
הבדיקה המיילדותית החיצונית הראשונה מאפשרת לשפוט את גיל ההריון (לפי גובה קרקעית הרחם), מיקום העובר (אם אחד מחלקיו הגדולים נקבע בקרקעית הרחם, אזי יש מיקום אורך) ומצגת (אם הישבן נקבע בקרקעית הרחם, אז החלק המציג הוא הראש).
בדיקה מיילדת חיצונית שניה(איור 6.13, ב). המטרה היא לקבוע את מיקומו של העובר, הנבחן לפי מיקום הגב וחלקים קטנים של העובר (ידיות, רגליים).
הידיים מוזזות מתחתית הרחם לצד ימין ושמאל שלו עד לגובה הטבור ומטה. לחיצה עדינה של כפות הידיים והאצבעות של שתי הידיים על הדפנות הצדדיות של הרחם, קובעת לאיזה כיוון פונים הגב והחלקים הקטנים של העובר. משענת הגב מזוהה כמשטח רחב ומעוקל. חלקים קטנים של העובר נקבעים בצד הנגדי בצורה של פקעות ניידות קטנות. בנשים מרובות, עקב רופפות דופן הבטן ושרירי הרחם, חלקים קטנים של העובר מוחשים ביתר קלות.
לפי הכיוון שאליו פונה גב העובר מזהים את מיקומו: הגב שמאלה הוא המיקום הראשון, הגב ימינה הוא המיקום השני.
בתהליך ביצוע הפגישה השנייה של בדיקה מיילדת חיצונית, ניתן לקבוע את יציבות הרחם. ההתרגשות מוגברת אם הרחם נמתח בתגובה למישוש. אתה יכול לקבוע את הכמות המוגברת של מי השפיר לפי סימפטום של תנודות -
יד אחת לוקחת את הדחיפה של ההפך.
הקבלה השלישית של בדיקה מיילדת חיצונית(איור 6.13, ג). יעד -
לקבוע את החלק המציג ואת הקשר שלו לאגן הקטן.
יד אחת, בדרך כלל ימנית, מכסה את החלק המציג, ולאחר מכן הם מזיזים בזהירות את היד הזו ימינה ושמאלה. טכניקה זו מאפשרת לקבוע את החלק המציג (ראש או ישבן), את היחס בין החלק המציג לכניסה לאגן הקטן (אם הוא נייד, אז הוא ממוקם מעל הכניסה לאגן, אם הוא ללא תנועה, ואז הוא עומד בכניסה לאגן או בחלקים עמוקים יותר של האגן הקטן).
הקבלה הרביעית של בדיקה מיילדת חיצונית(איור 6.13, ד). יעד -
לקבוע את החלק המציג (ראש או ישבן), את מיקום החלק המציג (מעל הכניסה לאגן הקטן, בכניסה או עמוק יותר, היכן בדיוק), באיזה תנוחה נמצא הראש המציג (בכפוף או לא כפוף).
הרופא פונה לרגליים של הרה או אישה בלידה ומניח את כפות ידיו משני צידי החלק התחתון של הרחם. כשאצבעות שתי הידיים פונות לכניסה לאגן, יש לחדור בזהירות ובאיטיות בין החלק המציג לבין החלקים הצדדיים של הכניסה לאגן ולמשש את האזורים הזמינים של החלק המציג.
אם החלק המציג ניתן להזזה מעל הכניסה לאגן, ניתן להביא את אצבעות שתי הידיים כמעט לחלוטין מתחתיו, במיוחד אצל נשים מרובות. זה גם קובע את נוכחותו או היעדר סימפטום של הצבעה,מאפיין את הראש. לשם כך, כפות הידיים של שתי הידיים נלחצות בחוזקה כנגד החלקים הצדדיים של ראש העובר, ואז נעשית דחיפה עם יד ימין באזור החצי הימני של הראש. במקרה זה, הראש נדחה שמאלה ומשדר דחיפה ליד שמאל .
במצגת קפלית, יש לשאוף לקבל מושג על גודל הראש וצפיפות עצמות הגולגולת, מיקום העורף, המצח והסנטר, כמו גם היחס ביניהם.
בטכניקה הרביעית ניתן לקבוע נוכחות או היעדר זווית בין החלק האחורי של הראש לחלק האחורי של העובר (ככל שהסנטר גבוה יותר עם הראש מקובע בכניסה, כך הכיפוף בולט יותר ויותר החליק את הזווית בין החלק האחורי של הראש לגב, ולהיפך, ככל שהסנטר נמוך יותר, כך הוא מורחב יותר את הראש), המיקום והמראה של העובר לפי היכן האחורי של הראש, המצח, ו הסנטר פונה. לדוגמה, החלק האחורי של הראש מופנה שמאלה וקדמי - המיקום הראשון, מבט קדמי; הסנטר מופנה שמאלה וקדימה - המיקום השני, מבט לאחור וכו'.
עם מצגת קפלית, יש צורך גם לקבוע את עומק הראש. בבדיקה המיילדותית החיצונית הרביעית, אצבעות שתי הידיים עושות תנועת החלקה לאורך הראש לכיוון עצמן. בעמידה גבוהה של ראש העובר, כאשר הוא ניתן להזזה מעל הכניסה, ניתן להביא את אצבעות שתי הידיים מתחתיו ואף להרחיקו מהכניסה (איור 6.14, א). אם באותו זמן האצבעות מתפצלות, הראש ממוקם בכניסה לאגן הקטן עם קטע קטן (איור 6.14, ב). אם הידיים המחליקות לאורך הראש מתכנסות, אז הראש ממוקם כקטע גדול בכניסה, או עבר דרך הכניסה ויורד לחלקים עמוקים יותר (מישורים) של האגן (איור 6.14, ג). אם ראש העובר ממוקם בחלל האגן כל כך נמוך שהוא ממלא אותו לחלוטין, אז לרוב לא ניתן לחקור את הראש בשיטות חיצוניות.
הַאֲזָנָה.לרוב מקשיבים לדופק של העובר באישה בהריון ובלידה באמצעות סטטוסקופ מיילדותי. המשפך הרחב שלו מוחל על בטנה של האישה.
אוסקולט חושף קולות לב עובריים. בנוסף, ניתן לתפוס צלילים נוספים הבוקעים מגוף האם: פעימות אבי העורקים הבטניים, החופפות לדופק האישה; "נשיפה" רעשי רחם המופיעים בכלי דם גדולים העוברים לאורך הדפנות הצדדיות של הרחם (חופפים לדופק האישה); קולות מעיים לא סדירים. קולות לב עובריים נותנים מושג על מצב העובר.
קולות לב עובריים נשמעים מתחילת המחצית השנייה של ההריון ומתבהרים מדי חודש. הם נשמעים מהצד האחורי של העובר, ורק במצג פנים, פעימות הלב של העובר נשמעות בצורה ברורה יותר מצד החזה שלו. זאת בשל העובדה שעם מצגת הפנים, הראש מורחב בצורה מקסימלית והשד צמוד לדופן הרחם קרוב יותר מהגב.
עם מצגת עורפית, פעימות הלב נשמעות היטב מתחת לטבור משמאל בעמדה הראשונה, מימין - בשני (איור 6.16). במצג עכוז, פעימות הלב נשמעות על או מעל הטבור.
במצב רוחבי, פעימות הלב נשמעות בגובה הטבור הקרוב יותר לראש העובר.
בהריונות מרובי עוברים, פעימות הלב של העובר נשמעות בדרך כלל בבירור בחלקים שונים של הרחם.
במהלך הלידה, כאשר ראש העובר מושפל לתוך חלל האגן ולידתו, פעימות הלב נשמעות טוב יותר קרוב יותר לסימפיזה, כמעט לאורך קו האמצע של הבטן.
שיטות בדיקה נוספות במיילדות ובפרינאטולוגיה
הערכת פעילות הלב של העובר. פעילות הלב היא האינדיקטור המדויק והאובייקטיבי ביותר למצבו של העובר בתקופות הקדם ותוך לידה. להערכתו, נעשה שימוש בהאזנה עם סטטוסקופ מיילדותי, אלקטרוקרדיוגרפיה (ישירה ועקיפה), פונוקרדיוגרפיה וקרדיוטוקוגרפיה.
אלקטרוקרדיוגרפיה עקיפהמתבצע על ידי הנחת אלקטרודות על דופן הבטן הקדמית של האישה ההרה (האלקטרודה הנייטרלית ממוקמת על הירך). בדרך כלל, קומפלקס החדרים נראה בבירור באלקטרוקרדיוגרמה (ECG). QRS, לפעמים חוד ר. קל להבדיל בין קומפלקסים אימהיים עם רישום סימולטני של א.ק.ג. של האם. ניתן לרשום את האק"ג העובר מהשבוע ה-11-12 להריון, אך ניתן לרשום אותו ב-100% מהמקרים רק עד סוף השליש השלישי. ככלל, נעשה שימוש באלקטרוקרדיוגרפיה עקיפה לאחר 32 שבועות של הריון.
אלקטרוקרדיוגרפיה ישירה מתבצעת על ידי הנחת אלקטרודות על ראש העובר במהלך הלידה עם פתיחת צוואר הרחם ב-3 ס"מ ומעלה. גל פרוזדורי נרשם באק"ג ישיר. ר, קומפלקס חדרים QRSוחוד ט.
כאשר מנתחים את ה-ECG לפני הלידה, נקבעים קצב הלב, הקצב, הגודל ומשך הקומפלקס של החדר, כמו גם צורתו. בדרך כלל, קצב פעימות הלב נכון, קצב הלב נע בין 120 ל-160 דקות, השן רהצביע, משך קומפלקס החדרים הוא 0.03-0.07 שניות, המתח הוא 9-65 μV. עם העלייה בגיל ההריון, המתח עולה בהדרגה.
פונוקרדיוגרמה(FCG) של העובר מוקלט כאשר מיקרופון מופעל בנקודת ההאזנה הטובה ביותר לצלילי הלב שלו באמצעות סטטוסקופ. הוא מיוצג בדרך כלל על ידי שתי קבוצות של תנודות המשקפות צלילי לב I ו-II. לפעמים נרשמים צלילי III ו- IV. משך ומשרעת צלילי הלב משתנים במידה ניכרת בשליש השלישי של ההריון, בממוצע, משך הטון הראשון הוא 0.09 שניות (0.06-0.13 שניות), הטון השני הוא 0.07 שניות (0.05-0.09 שניות).
עם רישום בו-זמני של ECG ו-FCG של העובר, ניתן לחשב את משך שלבי מחזור הלב: שלבים של התכווצות אסינכרונית (AC), סיסטולה מכנית (Si), סיסטולה כוללת (So), דיאסטולה (D) . שלב ההתכווצות האסינכרונית מזוהה בין תחילת השן ש ובצליל, משך הזמן שלו הוא 0.02-0.05 שניות. סיסטולה מכנית היא המרחק בין תחילת הטון I ל-II ונמשכת בין 0.15 ל-0.22 שניות.
הסיסטולה הכוללת כוללת סיסטולה מכנית ושלב כיווץ אסינכרוני. משך הזמן שלו הוא 0.17-0.26 שניות. דיאסטולה מחושב כמרחק בין תחילת הטון II ל-I, משך הזמן שלו הוא 0.15-0.25 שניות. היחס בין משך הסיסטולה הכוללת למשך הדיאסטולה בסוף הריון לא מסובך עומד בממוצע על 1.23.
למרות תכולת המידע הגבוהה, שיטות האלקטרוקרדיוגרפיה והפונוקרדיוגרפיה של העובר הן עמלניות, וניתוח הנתונים המתקבלים אורך זמן רב, מה שמגביל את השימוש בהן לצורך הערכה מהירה של מצב העובר. בהקשר זה, כיום נעשה שימוש נרחב בקרדיוטוקוגרפיה בתרגול מיילדותי (מהשבוע ה-28-30 להריון).
קרדיוטוקוגרפיה.יש קרדיוטוקוגרפיה עקיפה (חיצונית) וישירה (פנימית). במהלך ההריון, נעשה שימוש בקרדיוטוקוגרפיה עקיפה בלבד; כיום, הוא משמש גם בלידה, מכיוון שלשימוש בחיישנים חיצוניים אין כמעט התוויות נגד ואינו גורם לסיבוכים (איור 6.17).
חיישן אולטראסוני חיצוני ממוקם על דופן הבטן הקדמית של האם במקום השמע הטוב ביותר של צלילי לב העובר, מד מתח חיצוני מופעל באזור קרקעית הרחם. בעת שימוש בשיטת הרישום הפנימי במהלך הלידה, אלקטרודה ספירלית מיוחדת מקובעת על עור ראש העובר.
מחקר הקרדיוטוקוגרם (CTG) מתחיל בקביעת הקצב הבסיסי (איור 6.18). הקצב הבסיסי מובן כערך הממוצע בין הערכים המיידיים של פעימות הלב של העובר, שנשאר ללא שינוי במשך 10 דקות או יותר; יחד עם זאת, האצה והאטה לא נלקחות בחשבון.
כאשר מאפיינים את הקצב הבסיסי, יש צורך לקחת בחשבון את השונות שלו, כלומר. התדירות והמשרעת של שינויים מיידיים בקצב הלב של העובר (תנודות מיידיות). התדירות והמשרעת של תנודות מיידיות נקבעות עבור כל 10 דקות עוקבות. משרעת התנודות נקבעת לפי גודל הסטייה מהמקצב הבסיסי, התדירות נקבעת לפי מספר התנודות בדקה אחת.
בפרקטיקה הקלינית, הסיווג הבא של סוגי שונות בקצב הבסיסי נמצא בשימוש הנרחב ביותר:
קצב שקט (מונוטוני) עם משרעת נמוכה (0.5 לדקה);
מעט גלי (5-10 לדקה);
גלי (10-15 לדקה);
מלוח (25-30 לדקה).
ניתן לשלב שונות במשרעת של תנודות מיידיות עם שינוי בתדר שלהן.
ההקלטה מתבצעת בתנוחת האישה בצד שמאל למשך 40-60 דקות.
כדי לאחד ולפשט את הפרשנות של נתוני CTG לפני לידה, הוצעה מערכת ניקוד (טבלה 6.1).
טבלה 6.1. סולם הערכת לב עובר טרום לידתי
ציון של 8-10 נקודות מצביע על מצבו התקין של העובר, 5-7 נקודות - מצביע על סימנים ראשוניים להפרת חייו, 4 נקודות או פחות - שינויים חמורים במצב העובר.
בנוסף לניתוח פעילות הלב של העובר במנוחה, באמצעות קרדיוטוקוגרפיה, ניתן להעריך את תגובתיות העובר במהלך ההריון על ידי שינוי פעילות הלב שלו בתגובה לתנועות ספונטניות. זוהי מבחן ללא מאמץ (NST) או מבחן מאמץ למתן אוקסיטוצין לאם, עצירת נשימה קצרה בשאיפה או נשיפה, גירוי תרמי של עור הבטן, פעילות גופנית, גירוי פטמות או גירוי אקוסטי.
רצוי להתחיל את חקר פעילות הלב של העובר עם שימוש ב-NBT.
נסטרccoמִבְחָן. מהות הבדיקה היא ללמוד את התגובה של מערכת הלב וכלי הדם של העובר לתנועותיו. NST נקרא תגובתי אם בתוך 20 דקות יש שתי עליות בקצב הלב של העובר או יותר, לפחות 15 לדקה ונמשכות לפחות 15 שניות, הקשורות לתנועות העובר (איור 6.19). NBT נחשב ללא מגיב בפחות משתי עליות דופק עובריות של פחות מ-15 פעימות לדקה למשך פחות מ-15 שניות למשך 40 דקות.
בדיקת אוקסיטוצין(מבחן מאמץ מתכווץ). הבדיקה מבוססת על תגובת מערכת הלב וכלי הדם של העובר להתכווצויות רחם מושראות. לאישה מוזרקת לווריד תמיסה של אוקסיטוצין המכילה 0.01 IU ב-1 מ"ל של תמיסת נתרן כלורי איזוטונית או תמיסת גלוקוז 5%. ניתן להעריך את הבדיקה אם נצפו לפחות שלושה התכווצויות רחם תוך 10 דקות בקצב עירוי של 1 מ"ל לדקה. עם יכולות פיצוי מספיקות של מערכת השליה העוברית, בתגובה להתכווצות הרחם, נצפית האצה בולטת קלה לטווח קצר או האטה מוקדמת לטווח קצר.
התוויות נגד לבדיקת האוקסיטוצין: פתולוגיה של התקשרות השליה והינתקות חלקית מוקדמת שלה, הפלה מאוימת, צלקת ברחם.
בעת קביעת מצב העובר בלידה, CTG מעריך את הקצב הבסיסי של קצב הלב, את השונות של העקומה, כמו גם את אופי התאוצות האיטיות (האצות) וההאטות (האטות) של קצב הלב, תוך השוואה עם נתונים המשקפים את פעילות ההתכווצות של הרחם.
בהתאם לזמן ההתרחשות ביחס להתכווצויות הרחם, מבחינים בארבעה סוגי האטות: טבילה 0, טבילה I, טבילה II, טבילה III. הפרמטרים החשובים ביותר של האטות הם משך ומשרעת הזמן מתחילת ההתכווצות ועד תחילת ההאטה. במחקר של קשרי הזמן של CTG והיסטוגרמות, מוקדם (תחילת הירידה בקצב הלב עולה בקנה אחד עם תחילת ההתכווצות), מאוחר (30-60 שניות לאחר תחילת התכווצות הרחם), ויורד מחוץ להתכווצות. (לאחר 60 שניות או יותר) נבדלים.
דיפ 0 מתרחש בדרך כלל בתגובה להתכווצויות הרחם, לעתים רחוקות יותר באופן ספורדי, נמשך 20-30 שניות ויש לו משרעת של 30 לדקה או יותר. בשלב השני של הלידה, אין לזה ערך אבחנתי.
טבילה 1 (האטה מוקדמת) היא תגובה רפלקסית של מערכת הלב וכלי הדם של העובר לדחיסה של הראש או חבל הטבור במהלך התכווצות. האטה מוקדמת מתחילה בו-זמנית עם התכווצות או באיחור של עד 30 שניות ויש לה התחלה וסוף הדרגתיים (איור 6.20). משך ומשרעת האטות תואמים את משך ההתכווצות ועוצמתה. טבילה 1 שכיחה באותה מידה בלידות פיזיולוגיות ומסובכות.
טבילה II (האטה מאוחרת) היא סימן לפגיעה בזרימת הרחם והיפוקסיה עוברית מתקדמת. האטה מאוחרת מתרחשת בקשר להתכווצות, אך מתעכבת משמעותית - עד 30-60 שניות מתחילתו. משך הזמן הכולל של האטות הוא בדרך כלל יותר מדקה אחת. ישנן שלוש דרגות חומרה של האטות: קלה (ירידה באמפליטודה עד 15 לדקה), בינונית (16-45 לדקה) וחמורה (יותר מ-45 לדקה). בנוסף למשרעת ולמשך הכולל של האטה מאוחרת, חומרת התהליך הפתולוגי משקפת את זמן ההתאוששות של הקצב הבסיסי. האטות בצורת V, U ו-W נבדלות לפי צורה.
דיפ III נקרא האטה משתנה. המראה שלו קשור בדרך כלל לפתולוגיה של חבל הטבור והוא מוסבר על ידי גירוי של עצב הוואגוס והיפוקסיה משנית. המשרעת של האטות משתנות נעה בין 30 ל-90 לדקה, ומשך הזמן הכולל הוא 30-80 שניות או יותר. האטות מגוונות מאוד בצורתן, מה שמקשה מאוד על הסיווג שלהן. חומרת האטות המשתנות תלויה באמפליטודה: קלה - עד 60 לדקה, בינונית - מ-61 עד 80 לדקה וחמורה - יותר מ-80 לדקה.
בפועל, ההערכה הנוחה ביותר של מצב העובר היא זמן הלידה בקנה מידה המוצע על ידי ג.מ. Savelieva (1981) (טבלה 6.2).
טבלה 6.2. הסולם להערכת פעילות הלב של העובר במהלך הלידה (Saveleva G.M., 1981)
פרק זמן לֵדָה | אפשרויות שֶׁל הַלֵב פעילויות | נוֹרמָה | התחלתי שלטים היפוקסיה | הביע שלטים היפוקסיה |
קצב לב בזאלי | ברדיקרדיה (עד 100) טכיקרדיה (לא יותר מ-180) | ברדיקרדיה (פחות מ-100) |
||
תנודות מיידיות בקצב הלב (ICHR) | מונוטוניות תקופתית (0-2) | מונוטוניות מתמשכת (0-2) |
||
תגובה לקרב | חָסֵר; עלייה באמפליטודה של ה-MCHR; האטות מוקדמות | האטות מאוחרות לטווח קצר | באיחור רב האטות |
|
ברדיקרדיה | ברדיקרדיה (פחות מ-100 עם ירידה מתקדמת בתדירות); טכיקרדיה (יותר מ-180) |
|||
מונוטוניות תקופתית | מוֹנוֹטוֹנִיוּת; הפרעת קצב בולטת |
|||
תגובה לדחיפה | האטות מוקדמות (עד 80 לדקה); האטות משתנות בצורת W (עד 75-85 לדקה); עליות לטווח קצר (עד 180 לדקה) | האטות מאוחרות (עד 60 לדקה); האטות משתנות בצורת W (עד 60 לדקה) | ארוך הפחתות מאוחרות (עד 50 לדקה); האטות משתנות ארוכות טווח בצורת W (עד 40 לדקה) |
בעת שימוש בקרדיוטוקוגרפיה במהלך הלידה, יש צורך בהערכה מתמדת של פעילות הלב העוברית לכל אורכם.
סריקת אולטרסאונד (סונוגרפיה).בדיקת אולטרסאונד (אולטרסאונד) היא כיום השיטה המאוד אינפורמטיבית, לא מזיקה ולא פולשנית המאפשרת מעקב אובייקטיבי אחר התפתחות העובר מהשלבים המוקדמים ביותר ולערוך ניטור דינמי של העובר. השיטה אינה דורשת הכנה מיוחדת של האישה ההרה. בתרגול מיילדותי, נעשה שימוש בסריקה טרנס-בטנית וטרנס-ווגינלית.
ביסוס הריון והערכת התפתחותו בשלבים המוקדמים הם המשימות החשובות ביותר של אבחון אולטרסאונד במיילדות (איור 6.21).
אבחון הריון רחמי באמצעות אולטרסאונד אפשרי מהתאריך המוקדם ביותר האפשרי. מהשבוע ה-3, ביצית עוברית מתחילה להופיע בחלל הרחם בצורה של היווצרות הד שלילי של צורה מעוגלת או ביצית בקוטר של 5-6 מ"מ. בגיל 4-5 שבועות ניתן לזהות עובר - רצועה אקופוזיטיבית בגודל 6-7 מ"מ. ראש העובר מזוהה בין 8-9 שבועות בצורה של צורה אנטומית נפרדת של צורה מעוגלת בקוטר ממוצע של 10-11 מ"מ.
האינדיקטור המדויק ביותר לגיל ההיריון בשליש הראשון הוא גודל coccyx-parietal (KTR) (איור 6.22). כאשר העובר עדיין אינו נראה לעין או קשה לזיהוי, רצוי להשתמש בקוטר הפנימי הממוצע של הביצית העוברית לקביעת גיל ההריון.
הערכת הפעילות החיונית של העובר בשלבים המוקדמים של ההיריון מבוססת על רישום פעילות הלב והפעילות המוטורית שלו. באולטרסאונד ניתן לתעד את פעילות הלב של העובר מהשבוע ה-4-5. קצב הלב עולה בהדרגה מ-150-160 לדקה תוך 5-6 שבועות. ל-175-185 לדקה ב-7-8 שבועות, ולאחר מכן ירידה ל-150-160 לדקה ב-12 שבועות. פעילות מוטורית מתגלה מ 7-8 שבועות.
כאשר חוקרים את התפתחות העובר בשליש השני והשלישי של ההריון, נמדדים הגודל הדו-פריאטלי והיקף הראש, הקוטר הממוצע של החזה, קטרים או היקף של הבטן ואורך עצם הירך, תוך קביעת משקל מוערך של העובר (איור 6.23).
עם שימוש בציוד אולטרסאונד מודרני, ניתן היה להעריך את הפעילות של איברים ומערכות שונות של העובר. ניתן לאבחן את רוב המומים המולדים לפני הלידה. להערכתם המפורטת, נעשה שימוש באקווגרפיה תלת מימדית, הנותנת תמונה תלת מימדית.
אולטרסאונד מאפשר לקבוע במדויק את מיקום, עובי ומבנה השליה. בסריקה בזמן אמת, במיוחד בבדיקה טרנסווגינלית, ניתן לקבל תמונה ברורה של הצ'וריון משבוע 5-6 להריון.
אינדיקטור חשוב למצב השליה הוא עובי שלה עם צמיחה אופיינית עם התקדמות ההריון. עד 36-37 שבועות, צמיחת השליה נעצרת. בעתיד, במהלך הפיזיולוגי של ההריון, עובי השליה יורד או נשאר באותה רמה, בהיקף של 3.3-3.6 ס"מ.
סימני אולטרסאונד לשינויים בשליה עם התקדמות ההריון נקבעים לפי מידת הבשלות שלה לפי פ. גרנום (טבלה 6.3, איור 6.24).
טבלה 6.3. סימני אולטרסאונד למידת הבשלות של השליה
תוֹאַר בשלות השליה | כוריוני קְרוּם | פרנכימה | בזאלי שִׁכבָה |
ישר, חלק | הוֹמוֹגֵנִי | לא מזוהה |
|
מעט גלי | מעט אזורי הד | לא מזוהה |
|
עם חריצים | חותמות אקוגניות ליניאריות | סידור ליניארי של אזורים אקוגניים קטנים (קו מנוקד בסיסי) |
|
עם שקעים המגיעים לשכבה הבסיסית | אטמים עגולים עם שקעים במרכז | אזורים אקוגניים גדולים ומוזגים בחלקם, המעניקים צל אקוסטי |
מחקר דופלר של זרימת הדם במערכת האם-שליה-עובר.ישנן שיטות כמותיות ואיכותיות להערכת דופלרוגרמות של זרימת הדם בכלי הנחקר. ניתוח איכותני נמצא בשימוש נרחב בפרקטיקה מיילדותית. הערך העיקרי במקרה זה אינו הערך המוחלט של מהירות תנועת הדם, אלא היחס בין מהירויות זרימת הדם בסיסטולה (C) ובדיאסטולה (D). לרוב, היחס הסיסטולי-דיאסטולי (SDO), אינדקס הפעימה (PI) משמשים, שלצורך חישובו נלקחים בחשבון בנוסף מהירות זרימת הדם הממוצעת (ACV), כמו גם מדד ההתנגדות (IR). איור 6.25).
הערך המעשי הגדול ביותר במהלך ההיריון הוא חקר זרימת הדם הרחמית: בעורקי הרחם, הענפים שלהם (ספיראלי, קשתי, רדיאלי) ועורק הטבור, כמו גם המודינמיקה של העובר: באבי העורקים ובכלי המוח של העובר. כיום, המחקר של זרימת הדם הוורידית בעובר ב דוקטוס ונוסוס.
במהלך הריון לא מסובך, ההתנגדות של כלי הדם ההיקפיים יורדת בהדרגה, המתבטאת בירידה במדדי זרימת הדם (טבלה 6.4).
טבלה 6.4. פרמטרי דופלר באבי העורקים העובר, בעורק הטבור ובעורק הרחם בשליש השלישי של הריון לא מסובך, M±m
עלייה בהתנגדות כלי הדם, המתבטאת בעיקר בירידה במרכיב הדיאסטולי של זרימת הדם, מביאה לעלייה במדדים אלו.
אקו לב דופלר של העובר משמש גם בתרגול מיילדותי. יש לו את הערך המעשי הגדול ביותר באבחון של מומי לב מולדים.
מיפוי דופלר צבע (CDC) הוא שילוב של מידע דו-ממדי הד-אימפולס ומידע צבעוני על מהירות זרימת הדם באיברים הנבדקים. הרזולוציה הגבוהה של המכשירים מאפשרת לדמיין ולזהות את הכלים הקטנים ביותר של המיקרו-וסקולטורה. זה עושה את השיטה הכרחית באבחון של פתולוגיה של כלי דם, בפרט, לאיתור דימום רטרו-placental; שינויים וסקולריים בשליה (אנגיומה), האנסטומוזות שלהם, המובילים לזילוף עורקי הפוך בתאומים, הסתבכות של חבל הטבור. בנוסף, השיטה מאפשרת להעריך מומים של הלב ושאנטים תוך-לביים (מחדר ימין לשמאל דרך פגם במחיצת החדר או רגורגיטציה דרך המסתם), לזהות את המאפיינים האנטומיים של כלי העובר, במיוחד בקליבר קטן (עורקי כליה, מעגל וויליס במוח העובר). CDI מספקת אפשרות לחקור את זרימת הדם בענפי עורק הרחם (עד העורקים הספירליים), הענפים הסופיים של עורק הטבור והחלל הבין-דבעי.
קביעת הפרופיל הביופיזי של העובר.מכשירי אולטרסאונד בזמן אמת מאפשרים לא רק להעריך את התכונות האנטומיות של העובר, אלא גם לקבל מידע מלא למדי על מצבו התפקודי. נכון לעכשיו, מה שנקרא פרופיל ביופיזי עוברי (BFPP) משמש להערכת המצב התוך רחמי של העובר. רוב המחברים כוללים בתפיסה זו את הנתונים של בדיקת חוץ-לחץ ואינדיקטורים שנקבעו על-ידי סריקת אולטרסאונד בזמן אמת: תנועות נשימה, פעילות מוטורית, טונוס עוברי, נפח מי שפיר, דרגת בשלות השליה (טבלה 6.5).
אפשרויות | 2 נקודות | 1 נקודה | 0 נקודות |
מבחן ללא לחץ | 5 תאוצות או יותר עם משרעת של לפחות 15 לדקה ומשך של לפחות 15 שניות, הקשורות לתנועות עובר תוך 20 דקות | מ-2 ל-4 האצות עם משרעת של לפחות 15 לדקה ומשך של לפחות 15 שניות, הקשורות לתנועות העובר ב-20 דקות | האצה אחת או פחות ב-20 דקות |
פעילות עוברית | לפחות 3 תנועות כלליות תוך 30 דקות | 1 או 2 תנועות עובר מוכללות תוך 30 דקות | היעדר תנועות עובריות מוכללות תוך 30 דקות |
תנועות נשימה של העובר | לפחות פרק אחד של תנועות נשימה הנמשכות לפחות 60 שניות ב-30 דקות | לפחות פרק אחד של תנועות נשימה שנמשכות בין 30 ל-60 שניות ב-30 דקות | אין לנשום או לנשום פחות מ-30 שניות ב-30 דקות |
טונוס שרירים | פרק אחד של חזרה של איברי העובר ממצב מורחב לכפוף או יותר | לפחות פרק אחד של החזרה של הגפיים העובריות מהארכות לכפוף עמדה | גפיים במצב מורחב |
כמות מי שפיר | כיס אנכי של שטח פנוי של מים 2-8 ס"מ | 2 כיסים או יותר של מי שפיר בגודל 1-2 ס"מ | כיס מי שפיר פחות מ-1 ס"מ |
בַּגרוּת שִׁליָה | מתאים לגיל ההריון | III דרגת בגרות עד 37 שבועות |
הרגישות והספציפיות הגבוהות של BFPP מוסברות על ידי שילוב של סמנים של הפרעות עובריות חריפות (ללא בדיקת מאמץ, תנועות נשימה, פעילות מוטורית וטונוס עוברי) וכרוניות (נפח מי שפיר, מידת בשלות השליה). NST תגובתי, גם ללא נתונים נוספים, מצביע על מצב משביע רצון של העובר, עם NST לא תגובתי, מצוין אולטרסאונד של פרמטרים ביו-פיזיים אחרים של העובר.
קביעת BFPP אפשרית כבר מתחילת השליש השלישי של ההריון.
בדיקת אולטרסאונד של המוח (נוירוסונוגרפיה) של יילוד.אינדיקציות לנוירו-סונוגרפיה בתקופה המוקדמת של היילוד הן מחסור כרוני בחמצן בתקופה שלפני הלידה, לידה במצג עכוז, לידה ניתוחית, לידה מהירה ומהירה, תשניק, וכן משקל לידה גבוה או נמוך, תסמינים נוירולוגיים.
המחקר מתבצע באמצעות חיישנים סקטוריאליים (3.5-7.5 מגה-הרץ). אין צורך בהכנה רפואית מיוחדת. משך המחקר הוא בממוצע 10 דקות.
בבדיקה אקוגרפית של המוח, מתקבלים חתכים סטנדרטיים ברצף במישור העטרה והסאגיטלי דרך הפונטנל הגדול (איור 6.26). סריקה דרך העצם הטמפורלית של ראשו של הילד מאפשרת הערכה טובה יותר של מצב החללים החוץ-מוחיים. זרימת הדם המוחית בילדים נקבעת בעיקר בעורקי המוח הקדמיים והאמצעיים. עורקים מופיעים על המסך כמבנים פועמים. ההדמיה קלה מאוד על ידי השימוש בדופלר צבעוני. כאשר מנתחים את העקומות של מהירויות זרימת הדם בכלי המוח, נקבע היחס הסיסטולי-דיאסטולי ואינדקס ההתנגדות.
בנוירוסונוגרפיה ניתן לאבחן איסכמיה ובצקת מוחית, שינויים במערכת החדרים של המוח, שטפי דם תוך גולגולתיים של לוקליזציה וחומרה שונות ומומים במערכת העצבים המרכזית.
בדיקת מי שפירכולל קביעת כמות, צבע, שקיפות, הרכב ביוכימי, ציטולוגי והורמונלי.
קביעת כמות מי השפיר. קביעת נפח מי השפיר באולטרסאונד יכולה להיות סובייקטיבית או אובייקטיבית. מומחה מנוסה יכול להעריך את כמות מי השפיר בסריקה אורכית קפדנית (כמות גדולה של נוזלים בין העובר לדופן הבטן הקדמית של אישה בהריון עם פוליהידרמניוס, ירידה חדה במספר החללים החופשיים ממבנים אקו עם אוליגוהידרמניוס).
ישנם קריטריונים אקוגרפיים אובייקטיביים למחצה כמותיים להערכה לא פולשנית של כמות מי השפיר. לשם כך יש למדוד את עומק האזור החופשי של מי השפיר (כיס אנכי), שערכו נע בדרך כלל בין 2 ל-8 ס"מ רחם. בהריון תקין התעשייה האווירית היא 8.1-18 ס"מ.
מי שפיר- בדיקה חוצה צווארית של הקוטב התחתון של שלפוחית השתן העוברית. במהלך בדיקת מי השפיר, תשומת הלב מוקדשת לצבע ועקביות של מי השפיר, לתערובת של מקוניום או דם, נוכחות וניידות של פתיתים של חומר סיכה קיסתי. אינדיקציות לבדיקת מי שפיר הן חשד להיפוקסיה עוברית כרונית, לאחר הריון, אי התאמה איזוזרולוגית של דם האם והעובר. לצורך בדיקת מי שפיר שמים את האישה ההרה בכיסא גינקולוגי ומבצעים בדיקה נרתיקית לקביעת הפטנציה של תעלת צוואר הרחם. בתנאים אספטיים מחדירים צינור עם מדרל לתעלת צוואר הרחם דרך האצבע או לאחר חשיפת הצוואר על ידי מראות. קוטר הצינור נבחר בהתאם לפתח הצוואר (12-20 מ"מ). לאחר הוצאת המנדרינה והדלקת המאיר, הצינור ממוקם בצורה כזו שנראה החלק המציג של העובר, ממנו מוחזרת קרן האור. אם פקק הריר מפריע לבדיקה, הוא מוסר בזהירות עם טאפפר. עם מיקום נמוך של השליה על ממברנות העובר, דפוס כלי דם נראה בבירור. התוויות נגד למי שפיר: תהליכים דלקתיים בנרתיק ובצוואר הרחם, השליה.
בְּדִיקַת מֵי שָׁפִיר- ניתוח שמטרתו השגת מי שפיר למחקרים ביוכימיים, הורמונליים, אימונולוגיים, ציטולוגיים וגנטיים. התוצאות מאפשרות לנו לשפוט את מצב העובר.
האינדיקציות לבדיקת מי שפיר הן אי התאמה איזוזרולוגית של דם האם והעובר, היפוקסיה כרונית של העובר (הארכת הריון, רעלת הריון, מחלות חוץ-גניטליות של האם וכו'), קביעת מידת הבשלות העוברית, אבחון טרום לידתי של מינו, הצורך בקריוטיפ. מקרים של חשד לפתולוגיה מולדת או תורשתית של העובר, מחקר מיקרוביולוגי.
בהתאם למקום הדקירה, יש דיקור מי שפיר טרנס-ווגינלי וטרנס-בטני. הפעולה מתבצעת בהנחיית אולטרסאונד, בבחירת מקום הדקירה הנוח ביותר בהתאם למיקום השליה וחלקים קטנים של העובר (איור 6.27).
במהלך דיקור מי שפיר טרנס-בטני, לאחר טיפול בדופן הבטן הקדמית בחומר חיטוי, מתבצעת הרדמה של העור, הרקמה התת עורית והחלל התת-אפנורוטי עם תמיסה 0.5% של נובוקאין. למחקר קח 10-15 מ"ל של מי שפיר. בנשים הרות עם רגישות ל-Rh, כאשר יש צורך במחקר צפיפות אופטית של בילירובין (OPD), יש להעביר במהירות את דגימת מי השפיר לכלי כהה כדי להימנע משינוי תכונות הבילירובין בהשפעת האור. דגימות המזוהמות בדם או במקוניום אינן מתאימות למחקר.
בדיקת מי שפיר טרנס-ווגינלית מתבצעת דרך הפורניקס הנרתיק הקדמי, תעלת צוואר הרחם או פורניקס הנרתיק האחורי. בחירת מקום ההחדרה למחט הדקירה תלויה במיקום השליה. לאחר סניטציה של הנרתיק, צוואר הרחם מקובע במלקחיים כדורים, מוזז למעלה או למטה, בהתאם לשיטה שנבחרה, ונוקב את דופן הנרתיק בזווית לדופן הרחם. כאשר מחט הדקירה נכנסת לחלל הרחם, מי השפיר מתחילים לבלוט מהלומן שלה.
סיבוכים האפשריים בדיקור מי שפיר: קרע מוקדם של מי השפיר (לעתים קרובות יותר עם גישה חוצה צווארית), פגיעה בכלי העובר, פגיעה בשלפוחית השתן ובמעיים של האם, כוריאמניוניטיס. סיבוכים של דיקור מי שפיר יכולים לכלול גם קרע מוקדם של ממברנות, צירים מוקדמים, היפרדות שליה, פגיעה בעובר ופגיעה בחבל הטבור. עם זאת, בשל הקדמה הנרחבת של הנחיית אולטרסאונד במהלך ניתוח זה, סיבוכים נדירים ביותר. בהקשר זה, גם התוויות הנגד לבדיקת מי שפיר השתנו: האיום בהפלה נותר כמעט התווית הנגד היחידה לו. דיקור מי שפיר, כמו כל התערבויות פולשניות, מתבצע רק בהסכמת האישה ההרה.
קביעת מידת הבשלות של העובר. לשם כך מתבצעת בדיקה ציטולוגית של מי השפיר. כדי להשיג ולחקור את המשקעים, מי השפיר עובר צנטריפוגה ב-3000 סל"ד למשך 5 דקות, המריחות מקובעות בתערובת של אתר ואלכוהול, ואז צובעים בשיטת Garras-Shor, Papanicolaou או, לעתים קרובות יותר, 0.1% נילוס. פתרון סולפט כחול. תאים שאינם מכילים שומנים גרעיניים (תוצר של בלוטות החלב של עור העובר) צובעים כתום (מה שנקרא תאים כתומים). התוכן שלהם במריחה מתאים לבשלות העובר: עד 38 שבועות להריון, מספר התאים הללו אינו עולה על 10%, ולאחר מכן
38 שבועות מגיע ל-50%.
כדי להעריך את בשלות הריאות של העובר, נקבע גם ריכוז הפוספוליפידים במי השפיר, בעיקר היחס בין לציטין / ספינגומילין (L / C). לציטין, רווי בפוספטידילכולין, הוא העיקרון הפעיל העיקרי של חומר השטח. פירוש הערך של היחס L/S:
L / S \u003d 2: 1 או יותר - בוגר אור. רק 1% מהילודים נמצאים בסיכון לפתח תסמונת מצוקה נשימתית;
L / S = 1.5-1.9: 1 - התפתחות של תסמונת מצוקה נשימתית אפשרית ב-50% מהמקרים;
L/S = פחות מ-1.5:1 - התפתחות של תסמונת מצוקה נשימתית אפשרית ב-73% מהמקרים.
שיטת ההערכה האיכותית של היחס בין לציטין וספינגומילין (בדיקת קצף) מצאה גם יישום מעשי. לשם כך מוסיפים 3 מ"ל אלכוהול אתילי למבחנה עם 1 מ"ל מי שפיר ובתוך
לנער את הצינור למשך 3 דקות. טבעת הקצף המתקבלת מעידה על בשלות העובר (בדיקה חיובית), היעדר קצף (בדיקה שלילית) מעידה על חוסר בשלות של רקמת הריאה.
אבחון יציאת מי שפיר. אחת השיטות לאבחון יציאת מי שפיר בהריון היא בדיקה ציטולוגית של תכשירים מוכתמים טריים. מורחים טיפה של תוכן נרתיק על שקף זכוכית, מוסיפים טיפה של תמיסת אאוזין 1% ומכוסים בכיסוי. תחת מיקרוסקופ על רקע ורוד, נראים תאי אפיתל בצבעים בהירים של הנרתיק עם גרעינים, אריתרוציטים, לויקוציטים. כאשר המים נשברים, נראים הצטברויות גדולות של "קשקשים" לא צבעוניים של עור העובר.
בשנים האחרונות, על מנת לאבחן קרע טרום לידתי של מי שפיר, נעשה שימוש נרחב בבדיקת מי שפיר - ספוגיות מיוחדות ספוגות במגיב המשנות את צבען במגע עם מי שפיר.
בדיקת רנטגן.בשל ההשפעה השלילית של קרינה מייננת על העובר והעובר, בדיקת רנטגן משמשת לעתים רחוקות. בסוף ההריון הרגישות לרדיו של העובר יורדת, מחקרי רנטגן בזמן זה פחות מסוכנים. בתרגול מיילדותי, כדי להבהיר שינויים באגן העצם, משתמשים לעיתים בבדיקת אגן רנטגן, המאפשרת לקבוע את הצורה והממדים האמיתיים של האגן הקטן.
אינדיקציות לבדיקת אגן רנטגן: חשד לאי התאמה בין גודל האגן של האם לראש העובר, חריגות בהתפתחות האגן, פגיעות בעמוד השדרה.
הפקת תמונות ישירות ולרוחב של האגן. בצילום רנטגן שצולם בהקרנה ישירה, מודדים את הגודל הרוחבי של האגן ואת הגודל הפרונטו-אוקסיפיטלי של הראש. ברנטגן לרוחב נקבעים הצמודים האמיתיים והגודל הרוחבי הגדול של הראש. הצורה והממדים של העצה בצילום מתאפיינים באורך האקורד שלו, זווית עקמומיות העצה וגודל הרדיוס שלו. כדי להעריך את עצם העצה, נעשה שימוש באינדקס העצה, המחושב כיחס בין אורך אקורד העצה לרדיוס עקמומיות העצה. אינדקס הקודש משקף את אורך העצה ואת חומרת העקמומיות שלה. ההגדרה של שיטוח עצם העצה היא תכונה חשובה לניבוי אופי מעשה הלידה.
נתוני אגן רנטגן מאפשרים לך להבהיר את צורת האגן הצר ולקבוע במדויק את מידת ההיצרות.
קביעת pO של רקמה 2בעובר. ניתן לקבוע את מתח החמצן (pO2) ברקמות העובר בשיטה הפולארוגרפית בזמן הלידה בהיעדר שלפוחית עוברית. זה מספק אבחנה מוקדמת של היפוקסיה עוברית תוך רחמית. ניתן ליישם את השיטה הפולארוגרפית התוך-עורית. לקביעה תוך-עורית של pO2, משתמשים במיקרואלקטרודות פתוחות, המוכנסות בקלות וללא סיבוכים לרקמות. לקביעה פולארוגרפית אינטרסטיציאלית יש יתרון ידוע, שכן האלקטרודות מגיבות מהר יותר לשינויים ב-pO2 ויש להן פחות אינרטיות מאלקטרודות למדידה דרך העור.
אלקטרודת המחט העובדת מוחדרת מתחת לעור ראש העובר לעומק של 0.5-0.6 מ"מ לאחר יציאת מי השפיר ופתיחת צוואר הרחם ל
4 ס"מ או יותר, אלקטרודת הייחוס מוכנסת לפורניקס האחורי של הנרתיק.
מחקר של דם העובר והיילוד.המידע החשוב ביותר על מצבו של העובר יכול להינתן על ידי תוצאות של מחקר ישיר של דמו המתקבל מחבל הטבור או הראש.
Cordocentesis. הדם מתקבל מוריד חבל הטבור על ידי ניקור תוך רחמי בבקרת אולטרסאונד (איור 6.28).
השיטה מיועדת לאבחון של פתולוגיה מולדת ותורשתית (קריוטיפינג עוברי), זיהום תוך רחמי, היפוקסיה עוברית, אנמיה שלו במהלך הריון חיסוני. בנוסף למגוון רחב של משימות אבחון, קורדוקנטזה מאפשרת גם לפתור כמה בעיות חשובות של טיפול תוך רחמי במחלה המוליטית עוברית.
Cordocentesis מבוצע לאחר 18 שבועות של הריון. לפני נטילת הדם של העובר, נקבע לוקליזציה של השליה ומקום המוצא של חבל הטבור. כאשר השליה ממוקמת על הדופן הקדמית של הרחם, המחט לשאיבת הדם מתבצעת טרנס-שליית, במקרה של לוקליזציה של השליה על הדופן האחורית, המחט מוחדרת טרנס-אמנונלית. חבל הטבור מנוקב בסמוך למקום יציאתו מהשליה. עם פעילות מוטורית גבוהה של העובר, אשר מפריעה לנקב, מומלץ מתן תוך שרירי או תוך ורידי של תרופות לעובר כדי להבטיח קיבוע מוחלט שלו לטווח קצר. לשם כך, השתמש בחוסם העצבים השרירים pipecuronium (arduan) במינון של 0.025-0.25 מ"ג/ק"ג. נפח דגימת הדם תלוי בהתוויה לקורדוצנטיס; בדרך כלל אין צורך ביותר מ-2 מ"ל.
הסיכון לסיבוכים במהלך קורדוקנטזה עבור אישה בהריון נמוך. סיבוכים לעובר כוללים יציאה מוקדמת של מים (0.5%), דימום מכלי מנוקב (5-10%), ככלל, לא ממושך ולא מסכן חיים לעובר. הפסדים סביב הלידה אינם עולים על 1-3%. התוויות נגד לבדיקת קורדוקנט זהות לאלו של דיקור מי שפיר.
קביעת מצב חומצה-בסיס (CBS) של הדם. במהלך הלידה מתקבל דם נימי מהעובר מהחלק המציג בשיטת זלינג. לצורך כך, לאחר יציאת מי השפיר, מוחדר לתעלת הלידה צינור מי שפיר מתכתי עם סיבים אופטיים. יחד עם זאת, האזור של החלק המציג של הראש או הישבן נראה בבירור, את העור שלו ניגוב עם ספוגית גזה כדי ליצור היפרמיה. מצלקת מיוחדת משמשת לניקוב העור לעומק של 2 מ"מ, ולאחר מכן נאסף דם (למעט הטיפה הראשונה) בנימי פוליאתילן סטריליים בהפארין ללא שכבות אוויר וזיהומים מי שפיר. מחקר המיקרו-מינונים בדם מאפשר לקבל במהירות מידע על מצב העובר, אך השיטה מאוד מייגעת ולא תמיד אפשרית.
כדי לקבוע את CBS של דם ביילוד, דם נלקח מכלי חבל הטבור מיד לאחר הלידה או בדם נימי משמש מהעקב של הילד.
במחקר של CBS של דם, נלקחים בחשבון הערך של pH, BE (מחסור בבסיסים או עודף חומצות), pCO2 (מתח חלקי של פחמן דו חמצני), pO2 (מתח חלקי של חמצן).
ביופסיה (שאיפה) של וילי כוריוני -הניתוח, שמטרתו להשיג תאים כוריוניים לקריוטיפינג עוברי וקביעת חריגות כרומוזומליות וגנים (כולל קביעת הפרעות מטבוליות תורשתיות), וכן קביעת מין העובר. דגימות נלקחות דרך הרחם או הבטנית בשבוע 8-12 להריון תחת בקרת אולטרסאונד. קטטר גמיש סטרילי מפוליאתילן באורך 26 ס"מ ובקוטר חיצוני של 1.5 מ"מ מוחדר לחלל הרחם ומתקדם בקפידה בשליטה חזותית לאתר לוקליזציה של השליה ובהמשך בין דופן הרחם לרקמת השליה. לאחר מכן, עם מזרק בקיבולת של עד 20 מ"ל, המכיל 3-4 מ"ל של תווך תזונתי והפרין, נשאבת רקמה כוריונית, אשר נבדקת לאחר מכן (איור 6.29). ניתן לקחת דגימות של רקמה כוריונית בהריונות מרובי עוברים.
סיבוכים של ביופסיית כוריון הם זיהום תוך רחמי, דימום, הפלה ספונטנית והיווצרות המטומה. סיבוכים מאוחרים כוללים לידה מוקדמת, משקל גוף נמוך של יילודים (פחות מ-2500 גרם), מומים בעובר. התמותה סביב הלידה מגיעה ל-0.2-0.9%. התוויות נגד לביופסיה כוריונית עשויות לכלול זיהום בדרכי המין ותסמינים של הפלה מאוימת. בדיקת שליה עשויה להתבצע מאוחר יותר בהריון.
פטוסקופיה(בדיקה ישירה של העובר) משמשת לאיתור פתולוגיות מולדות ותורשתיות. השיטה מאפשרת לבדוק חלקים מהעובר באמצעות אנדוסקופ דק המוחדר לחלל השפיר, ובאמצעות ערוץ מיוחד לקחת דגימות דם ואפידרמיס לבדיקה. בדיקת פטוסקופיה מתבצעת כאחד השלבים האחרונים של הבדיקה במקרים של חשד לאנומליות מולדות של העובר.
טכניקת החדרת פטוסקופ: לאחר טיפול מתאים בעור בהרדמה מקומית בתנאים סטריליים, מבצעים חתך עור קטן ומחדירים את הטרוקר הממוקם בצינורית לחלל הרחם. לאחר מכן מוציאים אותו, מקבלים דגימת מי שפיר לבדיקה, מחדירים אנדוסקופ לתוך הצינורית ומבצעים בדיקה ממוקדת של העובר. במידת הצורך, קח דגימת דם או ביופסיה של עור העובר. בסיום הניתוח מתבצע ניטור קרדיו של העובר; האישה ההרה נשארת תחת השגחה במשך 24 שעות.
סיבוכים של פטוסקופיה כוללים קרע של מי שפיר, הפסקת הריון. סיבוכים כמו דימום והתפתחות זיהום, היווצרות של המטומות שטחיות קטנות על גפי העובר, הם נדירים ביותר. בשל האפשרות של הפסקת הריון, נעשה שימוש בפטוסקופיה לעיתים רחוקות.
לימוד הפרופיל ההורמונלי.שיטות ביולוגיות לאבחון הריון, המבוססות על תגובת בעלי חיים למתן שתן של המטופלת, המכילות או לא מכילות XE, איבדו כעת את תפקידן המוביל. עדיפות ניתנת לשיטות אימונולוגיות.
שיטות אימונולוגיות לאבחון הריון. שיטות אימונולוגיות כוללות שיטות שונות לקביעת גונדוטרופין כוריוני (CG) או תת-יחידת ה-b שלו (b-CG) בסרום ובשתן בדם. העדפה ניתנת לשיטה הרדיואימונולוגית לקביעה כמותית של b-CG בסרום הדם, שכן יש לה סגוליות ורגישות גבוהות. שיטות בדיקת אנזים אימונו לזיהוי hCG בשתן, כמו גם גרסאות אחרות של בדיקות אימונולוגיות (נימי, צלחת) היו ראויות להערכה חיובית. יש זכות קיום ושיטות סרולוגיות ידועות כאלה לקביעת hCG בשתן, כגון תגובה של עיכוב של אגלוטינציה של אריתרוציטים או שקיעה של חלקיקי לטקס.
Agglutination, או בדיקת קיבוע חלקיקי לטקס, היא שיטה לקביעת רמת ה-hCG בשתן, המופרשת בשתן 8 ימים לאחר ההפריה. כמה טיפות מהשתן של המטופל מעורבבות עם נוגדני CG, ואז מוסיפים חלקיקי לטקס מצופים CG. אם hCG קיים בשתן, הוא נקשר לנוגדנים; אם hCG נעדר, אז הנוגדנים נקשרים לחלקיקי הלטקס. בדיקה מהירה זו חיובית ב-95% מהמקרים, החל מהיום ה-28 לאחר ההפריה.
בדיקת רדיואימוניות.התוכן של תת-יחידת ה-b של hCG בפלסמת הדם נקבע.
בדיקה מיילדת חיצונית.
1. בדיקת אישה בהריון- להעריך את גובה, מבנה גוף ומשקל הגוף של אישה, מצב העור, אופי צמיחת השיער, נוכחות של סטריאים, פיגמנטציה של הפנים, הקו הלבן של הבטן, עיגולי עטרה, לקבוע את הצורה של בֶּטֶן.
2. מדידת בטן- למדוד את היקף הבטן בגובה הטבור בעזרת סרט סנטימטר. מדוד את גובה קרקעית הרחם (המרחק מהקצה העליון של מפרק הערווה ועד לקרקעית הרחם). בְּ
3. מישוש של הבטן- מבוצע במצב של אישה על גבה על ספה קשה. יש לרוקן את השלפוחית והרקטום. הרופא נמצא לימין האישה ההרה או היולדת. מצב דופן הבטן, גמישות העור, עובי שכבת השומן התת עורית, מצב שרירי הבטן הישר (ההתבדלות שלהם, נוכחות בקע של הקו הלבן), צלקות לאחר ניתוח, מיקום, מיקום, מראה, ארטיקולציה, הצגת העובר נקבעת.
הטריקים של ליאופולד: משמש לקביעת מיקומו של העובר ברחם, בעוד הרופא עומד מימין להריונית או לאישה העוברת לידה, פנים אל פנים של האישה.
קבלת פנים 1- לקבוע את גובה קרקעית הרחם ואת החלק של העובר שנמצא בתחתית. כפות הידיים של שתי הידיים ממוקמות בתחתית הרחם, קצות האצבעות מכוונות זו לזו, אך אינן נוגעות. לאחר שקבעת את גובה קרקעית הרחם ביחס לתהליך ה-xiphoid או הטבור, קבע את החלק של העובר הממוקם בקרקעית הרחם. קצה האגן מוגדר כחלק גדול, רך ולא מצביע. ראש העובר מוגדר כחלק גדול, צפוף וקולטי. במצב רוחבי ואלכסוני של העובר, החלק התחתון של הרחם ריק, וחלקים גדולים מהעובר (ראש, קצה אגן) נקבעים מימין או שמאל בגובה הטבור (עם המיקום הרוחבי של העובר). ) או באזורי הכסל (עם המיקום האלכסוני של העובר).
קבלת פנים 2- לקבוע את המיקום, המיקום וסוג העובר. הידיים מועברות מתחתית הרחם אל המשטחים הצדדיים של הרחם (בערך עד גובה הטבור). משטחי כף היד של הידיים מייצרים מישוש של החלקים הצדדיים של הרחם. לאחר קבלת מושג על מיקומו של הגב וחלקים קטנים של העובר, מסקנה לגבי מיקום העובר. אם חלקים קטנים של העובר מוחשים גם מימין וגם משמאל, אפשר לחשוב על תאומים. גב העובר מוגדר כמשטח חלק ואחיד ללא בליטות. כשהגב פונה לאחור (מבט אחורי), חלקים קטנים מומשים בצורה ברורה יותר.
קבלת פנים 3- לקבוע את החלק המציג ואת הקשר שלו לכניסה לאגן הקטן. קבלת הפנים מתבצעת ביד ימין אחת. במקרה זה, האגודל נסוג באופן מקסימלי מארבעת האחרים. החלק המציג נתפס בין האגודל והאצבע האמצעית. טכניקה זו יכולה לקבוע את הסימפטום של הצבעה בראש. אם החלק המציג הוא קצה האגן של העובר, אין סימפטום של הצבעה. בשיטה השלישית, במידה מסוימת, ניתן לקבל מושג על גודל ראש העובר.
קבלת פנים רביעית- לקבוע את אופי החלק המציג ומיקומו ביחס למישורי האגן הקטן. הרופא פונה אל רגליה של האישה הנבדקת. הידיים מונחות לרוחב מקו האמצע מעל הענפים האופקיים של עצמות הערווה. הזזת הידיים בהדרגה בין החלק המציג למישור הכניסה לאגן הקטן, קובעים את אופי החלק המציג (מה שקיים) ואת מיקומו. הראש יכול להיות נע, נלחץ אל הכניסה לאגן הקטן או קבוע על ידי קטע קטן או גדול.
תנוחת עובר(מַנָח) - היחס בין ציר העובר לציר הרחם. ציר עוברי – קו דרך חלקו האחורי של ראשו וישבנו. אם ציר העובר וציר הרחם עולים בקנה אחד, מיקומו של העובר נקרא אורכי. אם ציר העובר חוצה את ציר הרחם בזווית ישרה וחלקים גדולים מהעובר (ראש וישבן) נמצאים בפסגת הכסל או מעליו, מדברים על מיקום רוחבי של העובר (situs transversus). אם ציר העובר חוצה את ציר הרחם בזווית חדה וחלקים גדולים מהעובר ממוקמים באחת מכנפי עצמות הכסל - בערך במיקום האלכסוני של העובר (situs obliquus).
תנוחת עובר(עמדה) - היחס בין גב העובר לדפנות הצדדיות של הרחם. אם החלק האחורי של העובר פונה לדופן הצד השמאלי של הרחם - זהו המיקום הראשון של העובר . אם הגב פונה לדופן הצד הימני - זהו המיקום השני של העובר . עם עמדות רוחביות ואלכסוניות של העובר, המיקום נקבע על ידי ראש העובר: אם הראש בצד שמאל - המיקום הראשון, עם הראש בצד ימין - המיקום השני. מיקומו האורכי של העובר הוא הנוח ביותר להתקדמותו בתעלת הלידה ומופיע ב-99.5% מהמקרים. לכן, זה נקרא פיזיולוגי, נכון. עמדות רוחביות ואלכסוניות של העובר מתרחשות ב-0.5% מהמקרים. הם יוצרים מכשול בלתי עביר להולדת העובר. הם נקראים פתולוגיים, לא נכונים.
סוג פרי (ויזה) - היחס בין גב העובר לדופן הקדמית או האחורית של הרחם. אם הגב פונה לקיר הקדמי של הרחם - מבט קדמי; אם הגב פונה לדופן האחורית של הרחם - מבט לאחור.
מִפרוּק(הרגל) - היחס בין הגפיים והראש של העובר לגופו. הפרק הרגיל הוא כזה שבו הראש כפוף ונלחץ אל הגוף, הידיים כפופות במרפקים, מצטלבות בינן לבין עצמן ונלחצות אל החזה, הרגליים כפופות במפרקי הברך והירכיים, מצטלבות בינן לבין עצמן ונלחצות. נגד הבטן של העובר.
מצגת עוברית(Praesentatio) - מוערך ביחס לאחד החלקים הגדולים של העובר (ראש, קצה אגן) למישור הכניסה לאגן הקטן. אם הראש פונה למישור הכניסה לאגן הקטן, הם מדברים על הצגת ראש. אם קצה האגן ממוקם מעל מישור הכניסה לאגן הקטן, אז הם מדברים על מצג עכוז של העובר.
בדיקה מיילדת פנימית (נרתיקית).
1. הוא מתבצע לאחר טיפול מתאים בידיים בכפפות סטריליות.
2. הרופא נמצא מימין לאישה ההרה או ליולדת. ירכיה של האישה מופרדות באופן נרחב, רגליה מונחות על המיטה או במשענות. ניתן להניח רולר צפוף מתחת לעצם העצה אם המחקר מבוצע על מיטה רכה.
3. האגודל והאצבע של יד שמאל פותחים את הכניסה לנרתיק. צמר גפן עם תמיסת חיטוי ביד ימין משמש לניגוב הפתח החיצוני של השופכה ואת הפרוזדור של הנרתיק.
4. תחילה הכנס את האצבע האמצעית של יד ימין לתוך הנרתיק, לחץ אותה על הדופן האחורית של הנרתיק והכנס את האצבע המורה מעליה, לאחר מכן שתי האצבעות מתקדמות יחד עמוק לתוך הנרתיק. לאחר מכן, יד שמאל מפסיקה לשמור על הכניסה לנרתיק פתוחה.
5. לפני החדרת האצבעות שמים לב לאופי ההפרשה מהנרתיק, נוכחות של תהליכים פתולוגיים בפות (יבלות, כיבים וכו'), הכניסה לנרתיק (נשים זוגיות, בטלניות) , רוחב הנרתיק (צר, רחב), הנוכחות בו מחיצות, מצב שרירי רצפת האגן.
לבדיקה נרתיקית:
א) באני שליש ההריון- לקבוע את הגודל, העקביות, הצורה של הרחם.
ב) במחצית השנייה של ההריון ובמיוחד לפני הלידה- להעריך את מצב החלק הנרתיק של צוואר הרחם (עקביות, אורך, מיקום ביחס לציר החוט של האגן, סבלנות של תעלת צוואר הרחם), מצב החלק התחתון של הרחם.
ב) בלידה- לקבוע את מידת הפתיחה של הלוע החיצוני, להעריך את מצב הקצוות שלו. שלפוחית השתן של העובר נקבעת אם תעלת צוואר הרחם ניתנת לאצבע הבודקת. כל שק השפיר מומש כשק דק דופן ומלא נוזלים. מעל שלפוחית העובר נמצא החלק המציג. זה יכול להיות קצה הראש או האגן של העובר. במקרה של מיקום רוחבי או אלכסוני של העובר במהלך בדיקה נרתיקית, החלק המציג לא נקבע, וניתן למשש את כתף העובר מעל מישור הכניסה לאגן הקטן. במהלך ההריון והלידה נקבע גובה הראש ביחס למישורי האגן הקטן. הראש יכול להיות זז או לחוץ נגד הכניסה לאגן, קבוע על ידי קטע קטן או גדול במישור הכניסה לאגן הקטן, יכול להיות ממוקם בחלק הצר של חלל האגן הקטן או על האגן. קוֹמָה. לאחר קבלת מושג על החלק המציג ומיקומו ביחס למישורי האגן הקטן, קבע את ציוני הדרך על הראש (תפרים, פונטנלים) או קצה האגן (עצם העצה); להעריך את מצב תעלת הלידה הרכה. לאחר מכן המשך למישוש של דפנות האגן. נקבעים גובה הסימפיזה, נוכחות או היעדר בליטות גרמיות עליה, נוכחות או היעדר עיוותים של הקירות הצדדיים של האגן. ממשש בזהירות את המשטח הקדמי של העצה. קבע את הצורה והעומק של חלל הקודש. מורידים את המרפק שואפים להגיע לכף עם האצבע האמצעית של היד הבודקת, כלומר למדוד. צימוד אלכסוני. הצמוד האלכסוני הוא המרחק בין הקצה התחתון של הסימפיזה לנקודה הבולטת של הצוק. הנגישות הקלה של הכף מעידה על ירידה בצמוד האמיתי. אם האצבע האמצעית מגיעה לכף, אז הקצה הרדיאלי של האצבע השנייה נלחץ על המשטח התחתון של הסימפיזה, מרגיש את קצה הרצועה הקשתית של הערווה. לאחר מכן, עם האצבע המורה של יד שמאל, סמן את מקום המגע של יד ימין עם הקצה התחתון של הסימפיזה. יד ימין מוסרת מהנרתיק, ורופא אחר (או מיילדת) מודד את המרחק בין החלק העליון של האצבע האמצעית לסמן ביד ימין בעזרת אגן. עם אגן מפותח בדרך כלל, גודל הצמוד האלכסוני הוא 13 ס"מ. במקרים אלו, השכמייה אינה ניתנת להשגה. אם מגיעים לשכמייה, הצמוד האלכסוני הוא 12.5 ס"מ או פחות. על ידי מדידת הערך של הצמוד האלכסוני, הרופא קובע את ערכו של הצמוד האמיתי. לשם כך, 1.5-2.0 ס"מ מופחתים מערך הצמוד האלכסוני (נתון זה נקבע תוך התחשבות בגובה הסימפיזה, רמת הכף, זווית הנטייה של האגן).
המצומד האמיתי, הצמוד האלכסוני והמשטח האחורי של הסימפיזה יוצרים משולש, שבו הצמוד האלכסוני הוא התחתון של משולש שווה שוקיים, והסימפיזה והצימוד האמיתי הם הרגליים. ככל שהסימפיזה גבוהה יותר, ההבדל בין המצומדים גדול יותר ולהיפך. אם גובה הסימפיזה הוא 4 ס"מ או יותר, מורידים 2 ס"מ מערך הצמוד האלכסוני, אם גובה הסימפיזה הוא 3.0-3.5 ס"מ, 1.5 ס"מ מופחתים.
אם הגלימה גבוהה, אז הערך המופחת צריך להיות גדול יותר (2 ס"מ), שכן במשולש המורכב ממפרק ערווה ושני מצמידים (אמיתי ואלכסוני), האמיתי יהיה הרבה פחות מזה האלכסוני. אם השכמייה נמוכה, אז המשולש יהיה כמעט שווה שוקיים, הצמוד האמיתי מתקרב לצמוד האלכסוני, ויש להחסיר אותו מערך 1.5 הס"מ האחרונים.
בבדיקת אישה בהריון או יולדת משתמשים בנתונים מהיסטוריה כללית ומיוחדת, עורכים בדיקה אובייקטיבית כללית ובדיקה מיילדת מיוחדת, מעבדה ושיטות מחקר נוספות. האחרונים כוללים מחקרים המטולוגיים, אימונולוגיים (סרולוגיים וכו'), בקטריולוגיים, ביוכימיים, היסטולוגיים, ציטולוגיים; מחקר של פעילות לב, שיטות מחקר אנדוקרינולוגיות, מתמטיות לזיהוי מחלות אפשריות, סיבוכי הריון והפרעות התפתחות עובריות. עם אינדיקציות מתאימות, נעשה שימוש בפלואורוסקופיה ורדיוגרפיה, בדיקת מי שפיר, אולטרסאונד ושיטות אבחון מודרניות אחרות.
סקר של אישה ואשה בהריון
סקר של אישה בהריון ואישה בלידה מתבצע על פי תוכנית ספציפית. הסקר מורכב מחלק כללי ומיוחד. כל הנתונים המתקבלים מוזנים בכרטיס האשה ההרה או בהיסטוריה של הלידה.
היסטוריה כללית
נתוני דרכון : שם משפחה, שם, פטרונות, גיל, מקום עבודה ומקצוע, מקום לידה ומגורים.
סיבות שאילצו אישה לפנות לעזרה רפואית (תלונות).
תנאי עבודה ומחייה.
תורשה ומחלות עבר. מחלות תורשתיות (שחפת, עגבת, מחלות נפשיות ואונקולוגיות, הריונות מרובי עוברים וכו') מעניינות כיוון שיכולות להיות להן השפעה שלילית על התפתחות העובר, כמו גם שיכרון, בפרט, אלכוהוליזם והתמכרות לסמים אצל ההורים. חשוב לקבל מידע על כל המחלות והפעולות המדבקות והלא מדבקות המתבצעות בגיל הרך, בגיל ההתבגרות ובבגרות, מהלכן ושיטות ותנאי הטיפול בהן. היסטוריה של אלרגיה. העבירו עירויי דם.
היסטוריה מיוחדת
תפקוד הווסת: זמן תחילת המחזור והתבססות הווסת, סוג ואופי הווסת (מחזור של 3 או 4 שבועות, משך, כמות דם שאבדה, כאב וכו'); האם הווסת השתנתה לאחר תחילת פעילות מינית, לידה, הפלה; תאריך הווסת האחרונה והרגילה.
פונקציית הפרשה : אופי ההפרשות מהנרתיק, כמותם, צבעם, ריחם.
תפקוד מיני: באיזה גיל התחלת פעילות מינית, איזה סוג של נישואים ברצף, משך הנישואין, התקופה מתחילת הפעילות המינית ועד לתחילת ההריון הראשון, זמן המגע המיני האחרון.
גילו ובריאותו של הבעל.
תפקוד הפוריות (גנרטיבי). בחלק זה של האנמנזה נאסף מידע מפורט על הריונות קודמים לפי סדר כרונולוגי, מהו ההריון הנוכחי, מהלך ההריונות הקודמים (האם היו רעילות, גסטוזה, מחלות של מערכת הלב וכלי הדם, כליות, כבד ואיברים נוספים ), הסיבוכים והתוצאות שלהם. נוכחותן של מחלות אלו בעבר מעוררת אותך לפקח קפדני במיוחד על אישה במהלך ההריון הזה. יש צורך לקבל מידע מפורט על מהלך ההפלות, כל לידה (משך הלידה, התערבויות כירורגיות, מין, משקל, גדילת העובר, מצבו בלידה, משך השהות בבית החולים ליולדות) ותקופות לאחר לידה, סיבוכים, שיטות ותזמון הטיפול בהם.
מחלות גינקולוגיות מועברות : זמן הופעתה, משך המחלה, הטיפול והתוצאה
מהלך ההריון הזה (לפי השליש):
טרימסטר 1 (עד 12 שבועות) – מחלות שכיחות, סיבוכי הריון (טוקסיזות, הפלה מאוימת וכו'), תאריך הביקור הראשון במרפאת הלידה וגיל ההריון שנקבע בביקור הראשון.
טרימסטר 2 (שבוע 13-28) - מחלות כלליות וסיבוכים במהלך ההריון, עלייה במשקל, מספרי לחץ דם, תוצאות בדיקות, תאריך תנועת העובר הראשונה.
טרימסטר 3 (29 - 40 שבועות) - עלייה כוללת במשקל במהלך ההריון, אחידותה, תוצאות מדידות לחץ דם ובדיקות דם ושתן, מחלות וסיבוכי הריון. סיבות לאשפוז.
קביעת תאריכי יעד או גיל הריון
בחינת מטרה כללית
מחקר אובייקטיבי כללי מתבצע על מנת לזהות מחלות של האיברים והמערכות החשובים ביותר שעלולים לסבך את מהלך ההריון והלידה. בתורו, הריון יכול לגרום להחמרה של מחלות קיימות, דקומפנסציה וכו'. בדיקה אובייקטיבית מתבצעת על פי כללים מקובלים, החל מהערכת המצב הכללי, מדידת טמפרטורה, בדיקת העור והריריות הנראות לעין. לאחר מכן נבדקים איברי זרימת הדם, הנשימה, העיכול, מערכת השתן, העצבים והאנדוקרינית.
בדיקה מיילדותית מיוחדת
בדיקה מיילדת מיוחדת כוללת שלושה חלקים עיקריים: בדיקה מיילדת חיצונית, בדיקה מיילדת פנימית ושיטות מחקר נוספות.
בדיקה מיילדותית חיצונית
בדיקה מיילדת חיצונית מתבצעת על ידי בדיקה, מדידה, מישוש והשנאה.
בְּדִיקָהמאפשר לך לזהות את התאמת סוג האישה ההרה לגילה. במקביל ניתנת תשומת לב לגובה האישה, מבנה הגוף, מצב העור, הרקמה התת עורית, בלוטות החלב והפטמות. תשומת לב מיוחדת מוקדשת לגודל וצורת הבטן, נוכחות צלקות הריון (striae gravidarum), גמישות העור.
בדיקת גינקולוגיתחשובה במיילדות כי למבנה ולגודל שלה יש השפעה מכרעת על מהלך ותוצאת הלידה. אגן תקין הוא אחד התנאים העיקריים למהלך נכון של הלידה. סטיות במבנה האגן, במיוחד ירידה בגודלו, מסבכות את מהלך הלידה או מציבות בפניהן מכשולים בלתי עבירים. חקר האגן מתבצע על ידי בדיקה, מישוש ומדידה של גודלו. בבדיקה, שימו לב לכל אזור האגן, אך ייחסו חשיבות מיוחדת למעוין הלומבו-סקרל. (מייקליס מעוין). המעוין של מיכאליס נקרא קווי המתאר באזור העצה, שיש להם קווי מתאר של אזור בצורת יהלום. הפינה העליונה של המעוין מתאימה לתהליך עמוד השדרה של החוליה המותנית ה-5, הפינה התחתונה מתאימה לחלק העליון של העצה (המקום בו מוצאים שרירי העכוז), הפינות הצדדיות מתאימות לעמוד השדרה הכסל האחורי העליון. על סמך צורתו וגודלו של המעוין ניתן להעריך את מבנה אגן העצם, לזהות היצרות או עיוות שלו, שיש להם חשיבות רבה בניהול הלידה. מידותיו: אלכסון אופקימעוין הוא 10-11 ס"מ, אֲנָכִי- 11 ס"מ. עם היצרות שונה של האגן, האלכסונים האופקיים והאנכיים יהיו בגדלים שונים, כתוצאה מכך צורת המעוין תשתנה.
בבדיקה מיילדת חיצונית מבצעים מדידות עם סרט מדידה (היקף מפרק שורש כף היד, מידות המעוין מיכאליס, היקף הבטן וגובה קרקעית הרחם מעל הרחם) ומצפן מיילדותי. (טזומר) על מנת לקבוע את גודל האגן וצורתו.
בעזרת סרט סנטימטר מודדים את ההיקף הגדול ביותר של הבטן בגובה הטבור (בסוף ההריון הוא 90-100 ס"מ) וגובה קרקעית הרחם - המרחק בין הקצה העליון של מפרק הערווה וקרקעית הרחם. בסוף ההריון גובה קרקעית הרחם הוא 32-34 ס"מ. מדידת הבטן וגובה קרקעית הרחם מעל הרחם מאפשרת לרופא המיילד לקבוע את גיל ההריון, המשקל המשוער של העובר , לזיהוי הפרעות בחילוף החומרים בשומן, פוליהידרמניוס והריונות מרובי עוברים.
לפי הממדים החיצוניים של האגן הגדול, ניתן לשפוט את גודלו וצורתו של האגן הקטן. האגן נמדד עם טזומטר. רק כמה מדידות (יציאה מהאגן ומדידות נוספות) ניתן לבצע בעזרת סרט סנטימטר. בדרך כלל נמדדים ארבעה גדלים של האגן - שלושה רוחבי ואחד ישר. הנבדקת בשכיבה, הרופא המיילד יושב לצדה ופונה אליה.
Distantia spinarum - המרחק בין הנקודות המרוחקות ביותר של עמודי השדרה הכסל העליונים הקדמיים (spina iliaca anterior superior) הוא 25-26 ס"מ.
Distantia cristarum - המרחק בין הנקודות המרוחקות ביותר של פסגות הכסל (crista ossis ilei) הוא 28-29 ס"מ.
Distantia trochanterica - המרחק בין הטרוכנטרים הגדולים של עצם הירך (trochanter major) הוא 31-32 ס"מ.
Conjugata externa (מצמוד חיצוני) - המרחק בין תהליך עמוד השדרה של החוליה המותנית V לבין הקצה העליון של מפרק הערווה הוא 20-21 ס"מ. כדי למדוד את הצמוד החיצוני, הנבדקת מסתובבת על צדה, מכופפת את הרגל התחתונה במפרקי הירך והברך, ומותח את העילי. כפתור ה-tazomer ממוקם בין תהליך עמוד השדרה של החוליה המותנית החמישית והקודקודית הראשונה (פוסה סופר-סקרל) מאחורי ובאמצע הקצה העליון של מפרק הערווה מלפנים. ניתן להשתמש בגודל הצמוד החיצוני כדי לשפוט את גודל הצמוד האמיתי. ההבדל בין הצמוד החיצוני לאמיתי תלוי בעובי העצה, הסימפיזה והרקמות הרכות. עובי העצמות והרקמות הרכות אצל נשים שונה, ולכן ההבדל בין גודל הצמוד החיצוני והאמיתי לא תמיד מתאים בדיוק ל-9 ס"מ. כדי לאפיין את עובי העצמות, מדידת היקף שורש כף היד. נעשה שימוש במפרק ובמדד Solovyov (1/10 מהיקף מפרק שורש כף היד). עצמות נחשבות דקות אם היקף מפרק שורש כף היד הוא עד 14 ס"מ ועובי אם היקף מפרק שורש כף היד הוא יותר מ-14 ס"מ. בהתאם לעובי העצמות, עם אותם מידות חיצוניות של האגן, הפנימיות שלו. הממדים עשויים להיות שונים. לדוגמה, עם צמוד חיצוני של 20 ס"מ והיקף סולוביוב של 12 ס"מ (המדד של סולובייב הוא 1.2), מפחיתים 8 ס"מ מ-20 ס"מ ומקבלים את הערך של הצמוד האמיתי - 12 ס"מ. עם היקף סולוביוב של 14 ס"מ, להחסיר 9 ס"מ מ-20 ס"מ, וב-16 ס"מ, להחסיר 10 ס"מ - הצמוד האמיתי יהיה שווה ל-9 ול-10 ס"מ, בהתאמה.
ניתן לשפוט את גודלו של המצומד האמיתי לפי הממד האנכי של המעוין הקודשו גודל פרנק. ניתן לקבוע בצורה מדויקת יותר את המצומד האמיתי על ידי צימוד אלכסוני.
צימוד אלכסוני (conjugata diagonalis) קרא את המרחק מהקצה התחתון של הסימפיזה לנקודה הבולטת ביותר של הצוק של העצה (13 ס"מ). הצימוד האלכסוני נקבע על ידי בדיקה נרתיקית של אישה, המתבצעת ביד אחת.
גודל יציאת אגן ישירה - זהו המרחק בין אמצע הקצה התחתון של מפרק הערווה לחלק העליון של עצם הזנב. במהלך הבדיקה, האישה ההרה שוכבת על גבה כשרגליים פרושות וכפופות למחצה במפרקי הירך והברך. המדידה מתבצעת עם טזומטר. גודל זה, השווה ל-11 ס"מ, גדול ב-1.5 ס"מ מהאמיתי בשל עובי הרקמות הרכות. לכן, יש צורך להחסיר 1.5 ס"מ מהנתון המתקבל של 11 ס"מ, אנו מקבלים את הגודל הישיר של היציאה מחלל האגן, שהוא 9.5 ס"מ.
ממד רוחבי של יציאת האגן הוא המרחק בין המשטחים הפנימיים של פקעות הקש. המדידה מתבצעת עם סרט תזומר או סנטימטר מיוחד, אשר מורחים לא ישירות על פקעות היסכיות, אלא על הרקמות המכסות אותן; לכן, לממדים המתקבלים של 9-9.5 ס"מ, יש צורך להוסיף 1.5-2 ס"מ (עובי רקמה רכה). בדרך כלל, הממד הרוחבי הוא 11 ס"מ. זה נקבע במיקום האישה ההרה על גבה, היא מצמידה את רגליה לבטן ככל האפשר.
מידות אלכסוניות של האגן יש למדוד עם אגן אלכסוני. כדי לזהות את חוסר הסימטריה של האגן, מודדים את הממדים האלכסוניים הבאים: המרחק מעמוד השדרה האנטירופוסטריורי של צד אחד לעמוד השדרה העליון האחורי של הצד השני (21 ס"מ); מאמצע הקצה העליון של הסימפיזה אל עמוד השדרה העליונה האחורי הימני והשמאלי (17.5 ס"מ) ומהפוסה העליונה לקוצים הקדמיים הימניים והשמאליים (18 ס"מ). הממדים האלכסוניים של צד אחד מושווים לממדים האלכסוניים המקבילים של הצד השני. עם מבנה תקין של האגן, גודל הממדים האלכסוניים המזווגים זהה. הבדל גדול מ-1 ס"מ מעיד על אגן א-סימטרי.
ממדים רוחביים של האגן - המרחק בין עמוד השדרה הכסל העליון הקדמי והאחורי של אותו צד (14 ס"מ), נמדד במד אגן. מידות רוחביות חייבות להיות סימטריות ולא פחות מ-14 ס"מ. עם צמוד לרוחב של 12.5 ס"מ, לידה בלתי אפשרית.
זווית הטיית האגן - זוהי הזווית בין מישור הכניסה לאגן למישור האופק. בעמידה של אישה בהריון זה 45-50. זה נקבע באמצעות מכשיר מיוחד - tazouglomer.
במחצית השנייה של ההריון והלידה, המישוש קובע את הראש, הגב והחלקים הקטנים (גפיים) של העובר. ככל שתקופת ההיריון ארוכה יותר, כך המישוש של חלקי העובר ברור יותר. קבלות של מחקר מיילדותי חיצוני (ליאופולד-לויצקי) הוא מישוש המבוצע ברצף של הרחם, המורכב ממספר טכניקות ספציפיות. הנבדק נמצא במצב שכיבה. הרופא יושב לימינה, מולה.
הקבלה הראשונה של מחקר מיילדות חיצוני. השיטה הראשונה קובעת את גובה קרקעית הרחם, צורתו וחלק העובר שנמצא בקרקעית הרחם. לשם כך, הרופא המיילד מניח את משטחי כף היד של שתי הידיים על הרחם כך שיכסו את החלק התחתון שלו.
הקבלה השנייה של מחקר מיילדות חיצוני. השיטה השנייה קובעת את מיקומו של העובר ברחם, את מיקומו וסוגו של העובר. הרופא המיילד מוריד בהדרגה את ידיו מתחתית הרחם לצידו הימני והשמאלי ובלחיצה עדינה של כפות ידיו ואצבעותיו על המשטחים הצדדיים של הרחם, קובע מצד אחד את גב העובר לאורך פניו הרחב, על השני - חלקים קטנים של העובר (ידיות, רגליים). טכניקה זו מאפשרת לקבוע את הטון של הרחם ואת מידת ההתרגשות שלו, לחוש את הרצועות העגולות של הרחם, את עובין, כאבן ומיקומן.
הקבלה השלישית של מחקר מיילדות חיצוני. הטכניקה השלישית משמשת לקביעת החלק המציג של העובר. השיטה השלישית היא לקבוע את הניידות של הראש. לשם כך, הם מכסים את החלק המציג ביד אחת וקובעים אם זה הראש או קצה האגן, סימפטום של הצבעה על ראש העובר.
הקבלה הרביעית של מחקר מיילדות חיצוני. טכניקה זו, שהיא תוספת והמשך של השלישי, מאפשרת לקבוע לא רק את אופי החלק המציג, אלא גם את מיקום הראש ביחס לכניסה לאגן הקטן. כדי לבצע טכניקה זו, הרופא המיילד פונה אל כפות רגליו של הנבדק, מניח את ידיו משני צידי החלק התחתון של הרחם כך שאצבעות שתי הידיים נראות מתכנסות זו לזו מעל מישור הכניסה אל הרחם. אגן קטן, וממישש את החלק המציג. במחקר בסוף ההריון ובמהלך הלידה, טכניקה זו קובעת את היחס בין החלק המציג למישורי האגן. במהלך הלידה, חשוב לברר באיזה מישור של האגן נמצא הראש עם היקפו הגדול ביותר או הקטע הגדול שלו. החלק הגדול של הראש הוא החלק הגדול ביותר שלו שעובר דרך הכניסה לאגן במצגת זו. עם הצגה עורפית של הראש, הגבול של הקטע הגדול שלו יעבור בקו של גודל אלכסוני קטן, עם מצג ראש קדמי - לאורך קו גודלו הישיר, עם מצג חזיתי - בקו של גודל אלכסוני גדול, עם מצגת פנים - לאורך קו הגודל האנכי. קטע קטן של הראש הוא כל חלק של הראש שנמצא מתחת לקטע הגדול.
מידת החדרת הראש על ידי קטע גדול או קטן נשפטת על ידי מישוש. עם הקליטה החיצונית הרביעית, האצבעות מתקדמות פנימה ומחליקות אותן במעלה הראש. אם במקביל הידיים מתכנסות, הראש עומד כקטע גדול בכניסה לאגן או שקע עמוק יותר, אם האצבעות מתפצלות, הראש ממוקם בכניסה כקטע קטן. אם הראש נמצא בחלל האגן, זה לא נקבע בשיטות חיצוניות.
קולות הלב של העובר נשמעים באמצעות סטטוסקופ, החל מהמחצית השנייה של ההריון, בצורה של פעימות קצביות וברורות, החוזרות על עצמן 120-160 פעמים בדקה. עם מצגות ראש, פעימות הלב נשמעות בצורה הטובה ביותר מתחת לטבור. עם מצגת עכוז - מעל הטבור.
גברת. מלינובסקי הציע את הכללים הבאים להאזנה לדופק העובר:
במצג עורפי - ליד הראש מתחת לטבור בצד שאליו פונה הגב, עם מבטים לאחור - בצד הבטן לאורך קו בית השחי הקדמי,
מצגת פנים - מתחת לטבור בצד שבו נמצא השד (במיקום הראשון - מימין, בשני - משמאל),
במצב רוחבי - ליד הטבור, קרוב יותר לראש,
כאשר מוצג עם קצה האגן - מעל הטבור, ליד הראש, בצד אליו פונה גב העובר.
חקר קצב הלב של העובר בדינמיקה מתבצע באמצעות ניטור ואולטרסאונד.
בדיקה פנימית (וואגינה).
בדיקה מיילדת פנימית מתבצעת ביד אחת (שתי אצבעות, מדד ואמצע, ארבע - חצי יד, כל היד). מחקר פנימי מאפשר לקבוע את החלק המציג, את מצב תעלת הלידה, להתבונן בדינמיקה של פתיחת צוואר הרחם במהלך הלידה, מנגנון ההחדרה והקידום של החלק המציג ועוד. בנשים יולדות, בדיקת נרתיק מתבצעת עם הקבלה למוסד המיילדותי, ולאחר יציאת מי שפיר. בעתיד, בדיקה נרתיקית מתבצעת רק על פי אינדיקציות. הליך זה מאפשר לך לזהות בזמן סיבוכים של מהלך הלידה ולספק סיוע. בדיקה נרתיקית של נשים בהריון ונשים בלידה היא התערבות רצינית שיש לבצע בהתאם לכל כללי האספסיס והאנטיספסיס.
בדיקה פנימית מתחילה בבדיקה של איברי המין החיצוניים (צמיחת שיער, התפתחות, נפיחות של הפות, דליות), הפרינאום (גובהו, קשיחותו, צלקות) ופזורה של הנרתיק. את הפלנגות של האצבע האמצעית והאצבע המורה מוחדרים לנרתיק והוא נבדק (רוחב ואורך לומן, קיפול והארכה של דפנות הנרתיק, הימצאות צלקות, גידולים, מחיצות ומצבים פתולוגיים נוספים). לאחר מכן נמצא צוואר הרחם ונקבעים צורתו, גודלו, עקביותו, מידת הבשלות, קיצור, ריכוך, מיקומו לאורך ציר האורך של האגן, פטנט של הלוע עבור האצבע. במחקר במהלך הלידה נקבעים מידת החלקות של הצוואר (נשמר, מקוצר, מוחלק), מידת פתיחת הלוע בסנטימטרים, מצב קצוות הלוע (רך או צפוף, עבה או דק). . בנשים יולדות, בדיקה נרתיקית קובעת את מצב שלפוחית השתן העוברית (שלמות, הפרת שלמות, מידת המתח, כמות המים הקדמיים). החלק המציג (ישבן, ראש, רגליים) נקבע, היכן הם ממוקמים (מעל הכניסה לאגן הקטן, בכניסה על ידי קטע קטן או גדול, בחלל, ביציאה מהאגן). נקודות זיהוי בראש הן תפרים, פונטנלים, בקצה האגן - העצה והזנב. מישוש של פני השטח הפנימיים של דפנות האגן מאפשר לך לזהות את העיוות של עצמותיו, האקסוסטוזות שלו ולשפוט את יכולת האגן. בסוף המחקר, אם החלק המציג גבוה, מדדו את המצומד האלכסוני (conjugata diagonalis), את המרחק בין הכף (פרומונטוריום) לקצה התחתון של הסימפיזה (בדרך כלל 13 ס"מ). לשם כך מנסים להגיע לשכמייה כשהאצבעות מוחדרות לנרתיק ולגעת בה בקצה האצבע האמצעית, מביאים את האצבע המורה של היד הפנויה מתחת לקצה התחתון של הסימפיזה ומסמנים על היד את המקום שנמצא במגע ישיר עם הקצה התחתון של קשת הערווה. לאחר מכן מסירים את האצבעות מהנרתיק ושוטפים אותם. הסייעת מודדת את המרחק המסומן על היד בעזרת סרט סנטימטר או מד אגן. לפי גודל הצמוד האלכסוני, אפשר לשפוט את גודל הצמוד האמיתי. אם מדד סולוביוב(0.1 מהיקפו של סולוביוב) ל-1.4 ס"מ, אז מפחיתים 1.5 ס"מ מגודל הצמוד האלכסוני, ואם יותר מ-1.4 ס"מ, אז 2 ס"מ מופחתים.
קביעת מיקום ראש העובר במהלך הלידה
בְּ הארכת ראש מדרגה ראשונה (החדרת ראש קדמי) העיגול איתו יעבור הראש בחלל האגן הקטן מתאים לגודלו הישיר. היקף זה הוא קטע גדול בהחדרה קדמית.
בְּ הארכה מדרגה שנייה (הכנסה חזיתית) ההיקף הגדול ביותר של הראש מתאים לגודל אלכסוני גדול. עיגול זה הוא קטע גדול של הראש כאשר הוא מוחדר חזיתית.
בְּ הארכת ראש מדרגה שלישית (הכנסה קדמית) הגדול ביותר הוא העיגול המתאים לגודל ה"אנכי". עיגול זה מתאים לקטע גדול של הראש כאשר הוא מוחדר לפנים.
קביעת מידת החדרת ראש העובר במהלך הלידה
הבסיס לקביעת גובה הראש בבדיקה נרתיקית הוא האפשרות לקבוע את היחס בין הקוטב התחתון של הראש ל-linea interspinalis.
ראש מעל הכניסה לאגן הקטן: כאשר לוחצים בעדינות את האצבע למעלה, הראש מתרחק וחוזר שוב למקומו המקורי. כל המשטח הקדמי של עצם העצה והמשטח האחורי של סימפיזה הערווה נגישים למישוש.
קטע ראש קטן בכניסה לאגן הקטן: הקוטב התחתון של הראש נקבע 3-4 ס"מ מעל linea interspinalis או ברמתו, חלל הקודש הוא 2/3 חופשי. המשטח האחורי של סימפיזה הערווה מומש בחלק התחתון והאמצעי.
ראש בחלל האגן: הקוטב התחתון של הראש נמצא 4-6 ס"מ מתחת ל-linea interspinalis, עמודי השדרה לא מוגדרים, כמעט כל חלל הקודש מלא בראש. המשטח האחורי של סימפיזה הערווה אינו נגיש למישוש.
ראש על רצפת האגן: הראש ממלא את כל חלל הקודש, כולל אזור עצם הזנב, רק רקמות רכות מומשות; קשה לגשת למשטחים הפנימיים של נקודות זיהוי העצם לבדיקה.
ערכת נושא מס' 5
ביומכניזם של מסירה בהשקפות קדמיות ואחוריות של מצגת אוציפולרית
הסט הקבוע של כל התנועות שעובר העובר בזמן שהוא עובר בתעלת הלידה של האם נקרא ביומכניזם של לידה. על רקע תנועה טרנסציונלית לאורך תעלת הלידה, העובר מבצע תנועות כפיפה, סיבוב ואקסטנסור.
מצגת עורפיתמצג כזה נקרא כאשר ראש העובר נמצא במצב כפוף והאזור הנמוך ביותר שלו הוא החלק האחורי של הראש. לידות עורף מהוות כ-96% מכלל הלידות. עם מצגת עורפית, ייתכן שיש חֲזִיתו מראה אחורית. התצוגה הקדמית נצפית לעתים קרובות יותר בעמדה הראשונה, התצוגה האחורית בשנייה.
כניסת הראש לכניסה של האגן נעשית באופן שהתפר הסגיטלי ממוקם לאורך קו האמצע (לאורך ציר האגן) - באותו מרחק ממפרק הערווה והצוק - סינקליטיהכנסה (צירית). ברוב המקרים, ראש העובר מתחיל להחדיר לכניסה במצב של אסינקליטיזם אחורי בינוני. בעתיד, במהלך הפיזיולוגי של הלידה, כאשר ההתכווצויות מתעצמות, כיוון הלחץ על העובר משתנה ובקשר לכך מתבטל חוסר סינקליטיזם.
לאחר שהראש ירד לחלק הצר של חלל האגן, המכשול שנתקל בו גורם לעלייה בפעילות הצירים, ואיתו לעלייה בתנועות שונות של העובר.
ביומכניזם של מסירה במבט קדמי של מצגת אוציפולרית
רגע ראשון - כיפוף של הראש.
זה מתבטא בעובדה שהחלק הצווארי של עמוד השדרה מתכופף, הסנטר מתקרב לחזה, החלק האחורי של הראש יורד למטה והמצח משתהה מעל הכניסה לאגן הקטן. כאשר החלק האחורי של הראש יורד, הפונטנל הקטן נקבע מתחת לגדול, כך שהנקודה המובילה (הנקודה הנמוכה ביותר בראש, הממוקמת על קו אמצע החוט של האגן) הופכת לנקודה על התפר הנסחף. לפונטנל הקטן. במבט קדמי של המצגת העורפית, הראש כפוף לגודל אלכסוני קטן ועובר דרכו לכניסה לאגן הקטן ולחלק הרחב של חלל האגן הקטן. כתוצאה מכך, ראש העובר מוחדר לכניסה לאגן הקטן במצב של כיפוף מתון, סינקליט, רוחבי או באחד מממדיו האלכסוניים.
רגע שני - סיבוב פנימי של הראש (נכון).
ראש העובר, הממשיך את תנועת הטרנסלציה שלו בחלל האגן, נתקל בהתנגדות להתקדמות נוספת, הנובעת בעיקר מצורת תעלת הלידה, ומתחיל להסתובב סביב ציר האורך שלו. סיבוב הראש מתחיל כאשר הוא עובר מהחלק הרחב לצר של חלל האגן. במקביל, החלק האחורי של הראש, המחליק לאורך הדופן הצדדית של האגן, מתקרב למפרק הערווה, בעוד החלק הקדמי של הראש יוצא אל העצה. התפר הסגיטלי מהרוחב או אחד מהממדים האלכסוניים עובר לאחר מכן לגודל הישיר של היציאה מהאגן הקטן, והפוסה התת-עורפית מוקמה מתחת למפרק הערווה.
רגע שלישי - הארכה של הראש.
ראש העובר ממשיך לנוע בתעלת הלידה ובמקביל מתחיל להתפרק. הארכה במהלך לידה פיזיולוגית מתרחשת במוצא האגן. כיוון החלק הפשיו-שרירי של תעלת הלידה תורם לסטייה של ראש העובר לכיוון הרחם. הפוסה התת-עורפית ניגשת אל הקצה התחתון של מפרק הערווה, נקודת קיבוע, נוצרת תמיכה. הראש מסתובב עם הציר הרוחבי שלו סביב נקודת המשען - הקצה התחתון של מפרק הערווה - ותוך כמה ניסיונות הוא לא כפוף לחלוטין. לידת הראש דרך הטבעת הפותית מתרחשת בגודל אלכסוני קטן (9.5 ס"מ). החלק האחורי של הראש, עטרת הראש, המצח, הפנים והסנטר נולדים ברצף.
רגע רביעי - סיבוב פנימי של הכתפיים וסיבוב חיצוני של ראש העובר.
במהלך הארכת הראש, כתפי העובר כבר הוכנסו למימד הרוחבי של הכניסה לאגן הקטן או לאחת מממדיו האלכסוניים. כשהראש עוקב אחר הרקמות הרכות של יציאת האגן, הכתפיים נעות בצורה סלילנית לאורך תעלת הלידה, כלומר הן נעות למטה ובו זמנית מסתובבות. יחד עם זאת, עם גודלם הרוחבי (distantia biacromialis), הם עוברים מגודלו הרוחבי של חלל האגן הקטן אל אלכסוני, ובמישור היציאה של חלל האגן הקטן לגודל ישר. סיבוב זה מתרחש כאשר גוף העובר עובר במישור החלק הצר של חלל האגן ומועבר לראש הנולד. במקרה זה, העורף של העובר פונה ירך שמאלה (במצב הראשון) או ימינה (במצב השני) של האם. הכתף הקדמית נכנסת כעת מתחת לקשת הערווה. בין הכתף הקדמית במקום ההתקשרות של שריר הדלתא לבין הקצה התחתון של הסימפיזה, נוצרת נקודת קיבוע שנייה, תמיכה. בהשפעת כוחות הלידה, גוף העובר מתגמש בעמוד השדרה החזי ולידת חגורת הכתפיים של העובר. הכתף הקדמית נולדת ראשונה, בעוד הכתף האחורית מתעכבת במקצת על ידי עצם הזנב, אך עד מהרה מכופפת אותו, בולטת את הפרינאום ונולדת מעל הקומסיס האחורית במהלך כיפוף לרוחב של הגוף.
לאחר לידת הכתפיים, שאר הגוף, עקב ההיערכות הטובה של תעלת הלידה על ידי הראש הנולד, משתחרר בקלות. לראש העובר שנולד במצג העורף הקדמי יש צורה דוליוצ'פלית עקב התצורה והגידול הלידה.
ביומכניזם של משלוח בתצוגת פוסטר של מצגת אוציפולרית
עם הצגה עורפית, ללא קשר אם העורף בתחילת הלידה מופנה לפנים, אל הרחם או אחורה, אל העצה, עד סוף תקופת הגלות, הוא בדרך כלל מונח מתחת למפרק הערווה והעובר נולד ב-96% בתצוגה הקדמית. ורק ב-1% מכלל המצגות העורפיות הילד נולד במבט לאחור.
לידה אחורית עורפית היא גרסה של הביומנגיזם שבו לידת ראש העובר מתרחשת כאשר החלק האחורי של הראש פונה אל העצה. הסיבות להיווצרות המבט האחורי של מצגת העורף של העובר עשויות להיות שינויים בצורת וביכולת של האגן הקטן, נחיתות תפקודית של שרירי הרחם, תכונות של צורת ראש העובר, פגים או מתים. עוּבָּר.
בבדיקה נרתיקיתלקבוע פונטל קטן בקודקוד, ופונטנל גדול בחיק. הביומכניזם של הלידה במבט האחורי מורכב מחמישה רגעים.
רגע ראשון - כיפוף של ראש העובר.
במבט האחורי של מצגת העורף, התפר הסגיטלי נקבע באופן סינקליטי באחד מממדיו האלכסוניים של האגן, בשמאל (מיקום ראשון) או בימין (מיקום שני), והפונטנל הקטן מופנה שמאלה ומאחור, לעצם העצה (העמדה הראשונה) או מימין ומאחור, לעצם העצה (העמדה השנייה). כיפוף הראש מתרחש בצורה כזו שהוא עובר דרך מישור הכניסה והחלק הרחב של חלל האגן הקטן בגודל האלכסוני הממוצע שלו (10.5 ס"מ). הנקודה המובילה היא הנקודה על התפר הנסחף, הממוקמת קרוב יותר לפונטנל הגדול.
רגע שני - פנימי שגויסיבוב ראש.
תפר בצורת חץ בממדים אלכסוניים או רוחביים עושה סיבוב של 45 או 90, כך שהפונטאל הקטן נמצא מאחורי העצה, והגדול נמצא מול החיק. סיבוב פנימי מתרחש במעבר במישור החלק הצר של האגן הקטן ומסתיים במישור היציאה של האגן הקטן, כאשר התפר הסגיטלי נקבע בגודל ישר.
רגע שלישי - נוסף ( מַקסִימוּם) כיפוף ראש.
כאשר הראש מתקרב לגבול הקרקפת של המצח (נקודת קיבוע) מתחת לקצה התחתון של מפרק הערווה, הוא מקובע, והראש מבצע כיפוף מירבי נוסף, וכתוצאה מכך נולד העורף שלו אל הפוסה התת-עורפית. .
רגע רביעי - הארכה של הראש.
נוצרו נקודת משען (משטח קדמי של עצם הזנב) ונקודת קיבוע (פוסה suboccipital). בהשפעת כוחות גנריים, ראש העובר עושה הרחבה, ומתחת לרחם מופיע תחילה המצח, ולאחר מכן הפנים הפונות אל החזה. בעתיד, הביומנגיזם של הלידה מתרחש באותו אופן כמו בצורה הקדמית של המצגת העורפית.
רגע חמישי - סיבוב חיצוני של הראש, סיבוב פנימי של הכתפיים.
בשל העובדה שהביומניזם של הלידה במצג העורפי האחורי כולל רגע נוסף וקשה מאוד - הכיפוף המקסימלי של הראש - תקופת הגלות מתעכבת. זה דורש עבודה נוספת של שרירי הרחם והבטן. הרקמות הרכות של רצפת האגן והפרינאום נתונות למתיחה חמורה ולעיתים קרובות נפגעות. צירים ממושכים ולחץ מוגבר מתעלת הלידה, שהראש חווה בכיפוף המקסימלי שלו, מובילים לרוב לתשניק עוברי, בעיקר עקב הפרעה בזרימת הדם המוחית.
ערכת נושא מס' 6
מרפאת משלוחים במצגת ראש
לֵדָהנקרא תהליך ביולוגי מורכב, שכתוצאה ממנו ביצית העובר נפלטה מהרחם דרך תעלת הלידה הטבעית לאחר שהעובר מגיע לבגרות. לידה פיזיולוגית מתרחשת ביום ה-280 להריון, החל מהיום הראשון של הווסת האחרונה.
סיבות למשלוח
לֵדָה- זהו פעולת רפלקס המתרחשת עקב האינטראקציה של כל מערכות הגוף של האם והעובר. הסיבות ללידה עדיין לא מובנות היטב. יש הרבה השערות. נכון לעכשיו, החיפוש והצטברות של חומר עובדתי על חקר הגורמים לפעילות העבודה נמשכים.
לידה מתרחשת בנוכחות דומיננטי גנרי שנוצר, בו לוקחים חלק מרכזי עצבים ואיברים ביצועיים. בהיווצרות דומיננטי גנרי חשובה ההשפעה של הורמוני המין על תצורות שונות של מערכת העצבים המרכזית וההיקפית. עלייה משמעותית בפעילות החשמלית של המוח נצפתה 1-1.5 שבועות לפני תחילת הלידה (EA Chernukha, 1991). יש לשקול את תחילת הלידה כתוצאה מתהליך של חיבור הדרגתי של מצבים מורפולוגיים, הורמונליים, ביו-פיזיים. רפלקסים מתחילים בקולטנים ברחם שתופסים גירוי מביצית העובר. תגובות רפלקס תלויות בהשפעה על מערכת העצבים של גורמים הומוראליים והורמונליים, כמו גם בטון של החלקים הסימפתטיים (אדרנרגיים) והפאראסימפטתיים (כולינרגיים) של מערכת העצבים. המערכת הסימפתטית-אדרנל מעורבת בוויסות ההומאוסטזיס. התפקוד המוטורי של הרחם כולל אדרנלין, נוראדרנלין וקטכולאמינים. אצטילכולין ונוראפינפרין מגבירים את טונוס הרחם. קולטנים מתווכים והורמונליים שונים זוהו במיומטריום: קולטנים -אדרנרגיים, קולטני סרוטונין, כולינרגיים והיסטמין, אסטרוגן ופרוגסטרון, קולטני פרוסטגלנדין. הרגישות של קולטני הרחם תלויה בעיקר ביחס של הורמוני סטרואידי מין – אסטרוגנים ופרוגסטרון, אשר משחק תפקיד בהתחלת הלידה. קורטיקוסטרואידים מעורבים גם בהתפתחות הלידה. עלייה בריכוז הקורטיקוסטרואידים קשורה לעלייה בסינתזה שלהם על ידי בלוטות יותרת הכליה של האם והעובר, כמו גם לסינתזה מוגברת שלהם על ידי השליה. בוויסות התפקוד המוטורי של הרחם, יחד עם גורמים הורמונליים, לוקחים חלק סרוטונין, קינינים ואנזימים. ההורמון של האונה האחורית של יותרת המוח וההיפותלמוס - אוקסיטוצין - נחשב העיקרי בהתפתחות הלידה. הצטברות אוקסיטוצין בפלסמת הדם מתרחשת לאורך כל ההריון ומשפיעה על הכנת הרחם ללידה פעילה. האנזים אוקסיטוצינאז (הורס אוקסיטוצין), המיוצר על ידי השליה, שומר על האיזון הדינמי של האוקסיטוצין בפלסמת הדם. פרוסטגלנדינים מעורבים גם בהתחלת הלידה. מנגנון פעולתם על הרחם ממשיך להיחקר, אך מהותו טמונה בפתיחת תעלת הסידן. יוני סידן לוקחים חלק בתהליך המורכב של העברת שריר הרחם ממצב מנוחה למצב פעיל. במהלך פעילות לידה תקינה במיומטריום, ישנה עלייה בסינתזת חלבון, הצטברות RNA, ירידה ברמות הגליקוגן ועלייה בתהליכי חיזור. כיום, בהתחלת פעולת הלידה והסדרת פעילות ההתכווצות של הרחם, ישנה חשיבות רבה לתפקודי מערכת העובר-שליה ומערכת האפיפיזה-היפותלמוס-יותרת המוח-אדרנל של העובר. תפקוד ההתכווצות של הרחם מושפע מלחץ תוך רחמי, גודל העובר.
לפני תחילת הלידה מבשרי לידהו תקופה מקדימה.
מבשרי לידההם תסמינים המתרחשים חודש או שבועיים לפני הלידה. אלה כוללים: הזזת מרכז הכובד של גופה של האישה ההרה קדימה, הכתפיים והראש נסוגים ("דרוך גאה"), הורדת תחתית הרחם עקב לחיצה של החלק המציג של העובר ל הכניסה לאגן הקטן (בפרימיפרוס זה מתרחש חודש לפני הלידה), ירידה בנפח מי השפיר; פריקה של הפקק ה"רירי" מתעלת צוואר הרחם; חוסר עלייה במשקל בשבועיים האחרונים או ירידה במשקל הגוף עד 800 גרם; טונוס מוגבר של הרחם או הופעת תחושות התכווצויות לא סדירות בבטן התחתונה וכו'.
תקופה מקדימהנמשך לא יותר מ 6-8 שעות (עד 12 שעות). היא מתרחשת מיד לפני הלידה ומתבטאת בהתכווצויות לא סדירות וללא כאבים של הרחם, שהופכות בהדרגה להתכווצויות סדירות. התקופה המקדימה מתאימה לזמן היווצרות הדומיננטי הגנרי בקליפת המוח ומלווה ב"הבשלה" ביולוגית של צוואר הרחם. צוואר הרחם מתרכך, תופס מיקום מרכזי לאורך ציר החוט של האגן ומתקצר בחדות. קוצב לב נוצר ברחם. תפקידו מבוצע על ידי קבוצת תאים של גרעיני העצבים, אשר לרוב ממוקמת קרוב יותר לפינת החצוצרות הימנית של הרחם.
צירים סדירים מעידים על תחילת הצירים. מתחילת הלידה ועד סופה נקראת אישה בהריון אישה בלידהואחרי לידה לידה. פעולת הלידה מורכבת מאינטראקציה של כוחות הגירוש (התכווצויות, ניסיונות), תעלת הלידה ומושא הלידה - העובר. תהליך הלידה מתרחש בעיקר עקב פעילות ההתכווצות של הרחם - התכווצויות.
התכווצויותהם התכווצויות קצביות לא רצוניות של הרחם. בעתיד, במקביל להתכווצויות לא רצוניות של הרחם, מתרחשות התכווצויות קצביות (רצוניות) של עיתונות הבטן - ניסיונות.
התכווצויות מאופיינות על ידי משך, תדירות, כוח וכאב. בתחילת הלידה, ההתכווצות נמשכת 5-10 שניות, ומגיעה ל-60 שניות או יותר עד סוף הלידה. ההפסקות בין הצירים בתחילת הצירים הן 15-20 דקות, בסוף המרווח שלהן מצטמצם בהדרגה ל-2-3 דקות. טונוס וחוזק התכווצות הרחם נקבעים על ידי מישוש: היד מונחת על תחתית הרחם והזמן מתחילת התכווצות רחם אחת ועד תחילת התכווצות רחם אחרת נקבעת באמצעות שעון עצר.
שיטות מודרניות לרישום פעילות לידה (היסטרוגרף, מוניטור) מאפשרות לקבל מידע מדויק יותר על עוצמת התכווצויות הרחם.
התקופה מתחילת התכווצות אחת ועד תחילתו של אחר נקראת מחזור הרחם. ישנם 3 שלבים של התפתחותו: התחלה וצמיחה של התכווצות הרחם; הטון המרבי של השריר; הרפיה של מתח השרירים. שיטות ההיסטרוגרפיה החיצונית והפנימית בלידה לא מסובכת אפשרו לקבוע את הפרמטרים הפיזיולוגיים של התכווצויות הרחם. פעילות ההתכווצות של הרחם מאופיינת במאפיינים - שיפוע משולש כלפי מטה וקרקעית רחם דומיננטית. התכווצות הרחם מתחילה באזור של אחת מפינות הצינור, שם ה" קוצב לב"(קוצב הפעילות של השרירים של השריר בצורת גרעינים של מערכת העצבים האוטונומית) ומשם מתפשט בהדרגה עד למקטע התחתון של הרחם (שיפוע ראשון); בעוד הכוח ומשך ההתכווצות פוחתים (שני ו שיפועים שלישיים). התכווצויות הרחם החזקות והממושכות ביותר נצפות בתחתית הרחם (התחתית הדומיננטית).
שנית - הֲדָדִיוּת, כלומר קשר ההתכווצויות של גוף הרחם וחלקיו התחתונים: התכווצות גוף הרחם תורמת למתיחה של הפלח התחתון ולעלייה במידת הפתיחה של צוואר הרחם. בתנאים פיזיולוגיים, החצי הימני והשמאלי של הרחם מתכווצים בו זמנית ובאופן מתואם במהלך התכווצות - תיאום אופקי של התכווצויות. שיפוע יורד משולש, דומיננטיות פונדאלית והדדיות נקראים תיאום אנכי של התכווצויות.
בכל התכווצות בדופן השרירי של הרחם, יש התכווצות בו זמנית של כל סיב שריר וכל שכבת שריר - צִמצוּם, ותזוזה של סיבי שריר ושכבות ביחס זה לזה - הִתכַּחֲשׁוּת. במהלך הפסקה, ההתכווצות מתבטלת לחלוטין, והנסיגה מתבטלת חלקית. כתוצאה מהתכווצות ונסיגת השריר השרירים עוברים מהאיסתמוס לגוף הרחם ( הַסָחַת הַדַעַת- מתיחה) והיווצרות ודילול החלק התחתון של הרחם, החלקת צוואר הרחם, פתיחת תעלת צוואר הרחם, התאמה הדוקה של ביצית העובר על ידי דפנות הרחם והוצאת הביצית העוברית.
תקופות אספקה
במהלך כל התכווצות, הלחץ התוך רחמי עולה ל-100 מ"מ כספית. אומנות. (מ.ש. מלינובסקי). הלחץ מועבר לביצית העובר, שבזכות מי השפיר לובשת צורה זהה לחלל הרחם בכל התכווצות. מי השפיר זורמים למטה אל החלק המציג עם הקוטב התחתון של הקרומים - שלפוחית השתן העוברית, מגרים את קצות הקולטנים העצבים בדפנות צוואר הרחם בלחץ, ותורמים להגברת ההתכווצויות.
שרירי הגוף והמקטע התחתון של הרחם, כאשר הם מכווצים, מותחים את דפנות תעלת צוואר הרחם לצדדים ולמעלה. התכווצויות סיבי השריר של גוף הרחם מכוונות באופן משיק לשרירים המעגליים של צוואר הרחם, דבר זה מאפשר פתיחת צוואר הרחם בהיעדר שלפוחית העובר ואף החלק המציג. לפיכך, כיוונים שונים של סיבי השריר של הגוף וצוואר הרחם במהלך התכווצות שרירי גוף הרחם (כיווץ ונסיגה) מובילים לפתיחת מערכת ההפעלה הפנימית, החלקת צוואר הרחם ופתיחת מערכת ההפעלה החיצונית (הסחת דעת).
במהלך התכווצויות, החלק בגוף הרחם שמופיע לאיסטמוס נמתח ונמשך לתוך המקטע התחתון, שהוא הרבה יותר דק מהמקטע העליון של הרחם. הגבול בין הפלח התחתון לחלק העליון של הרחם נראה כמו תלם ונקרא טבעת כיווץ. זה נקבע לאחר יציאת מי השפיר, גובה העמידה שלו מעל הרחם בסנטימטרים מראה את מידת הפתיחה של מערכת הרחם הצווארית.
החלק התחתון של הרחם מכסה בחוזקה את הראש המציג, נוצר חגורה פנימית של התאמה או מגע. האחרון מפריד את מי השפיר ל" מים קדמיים"ממוקם מתחת לחגורת המגע ו" המים האחוריים"- מעל חגורת המגע. כאשר הראש, המכוסה היטב על ידי הפלח התחתון, נלחץ אל דפנות האגן לאורך כל היקפו, הוא נוצר חגורה חיצונית לְהַתְאִים. לכן, במקרה של הפרה של שלמות שלפוחית השתן של העובר ויציאת מי שפיר, המים האחוריים אינם נשפכים החוצה.
פתיחת צוואר הרחם והחלקה אצל נשים קדומות ומרובות מתרחשות בדרכים שונות. לפני הלידה בפרימיפארס, מערכת ההפעלה החיצונית והפנימית סגורה. החשיפה מתחילה בלוע הפנימי, תעלת צוואר הרחם וצוואר הרחם מתקצרים מעט, לאחר מכן תעלת צוואר הרחם נמתחת יותר ויותר, צוואר הרחם בהתאם מתקצר ומחליק לחלוטין. רק מערכת ההפעלה החיצונית נשארת סגורה (" לוע מיילדותי"). ואז הלוע החיצוני מתחיל להיפתח. בפתיחה מלאה הוא מוגדר כגבול צר בתעלת הלידה. בריבוי לידה בסוף ההריון תעלת צוואר הרחם עוברת לאצבע אחת עקב מתיחה שלו על ידי לידות קודמות פתיחה והחלקה של צוואר הרחם מתרחשת בו זמנית.
שלפוחית השתן של העוברבמהלך לידה פיזיולוגית, הוא נקרע עם פתיחה מלאה או כמעט מלאה של לוע הרחם - פתיחה בזמן של שלפוחית השתן העוברית.קרע של שלפוחית השתן של העובר לפני הלידה או עם הרחבת צוואר הרחם לא מלאה (עד 6 ס"מ הרחבת) נקרא פתיחה מוקדמת של שלפוחית השתן העוברית(בהתאמה - טרום לידתי, מוקדם). לפעמים, בגלל צפיפות הממברנות, שלפוחית השתן של העובר אינה נפתחת כאשר צוואר הרחם מורחב לחלוטין - זה פתיחה מאוחרת של שלפוחית השתן העוברית.
נתח לידהלשלוש תקופות: הראשונה היא תקופת הגילוי, השנייה היא תקופת הגלות, השלישית היא הירושה.
תקופת הגילוי לקרוא את הזמן מתחילת הצירים הרגילים ועד לחשיפה מלאה של צוואר הרחם.נכון להיום, משך הזמן הממוצע של השלב הראשון של הלידה בפרימיפארה הוא 11-12 שעות, ובריבוי - 7-8 שעות.
תקופת הגלות נקרא הזמן מרגע הפתיחה המלאה של צוואר הרחם ועד להולדת העובר.בתקופת הגלות מתפתחים התכווצויות של דופן הבטן, הסרעפת ושרירי רצפת האגן. ניסיונותשמוציאים את העובר מהרחם. תקופת הגלות בפרימיפארס נמשכת עד שעה אחת, בריבוי - בין 10 ל-30 דקות.
יחד עם לידת העובר נשפכים המים האחוריים.
תקופת מעקב נקרא הזמן מיום לידת העובר ועד להולדת השליה.הלידה לאחר הלידה היא השליה, קרומי העובר, חבל הטבור.
לאחר לידת העובר, הרחם נמצא במנוחה של מספר דקות. החלק התחתון שלו בגובה הטבור. ואז מתחילים התכווצויות קצביות של הרחם - הצירים הבאים, ומתחילה ההפרדה של השליה מדופן הרחם, המתרחשת בשני אופנים: מהמרכז או מהפריפריה.
השליה מתקלפת מהמרכז, כלי השיליה הרחם נקרעים, הדם היוצא יוצר המטומה רטרו-שלייתית, התורמת להיפרדות השליה נוספת. השליה המופרדת עם הקרומים יורדת ונולדת בניסיון, איתה נשפך דם. לעתים קרובות יותר, השליה מופרדת מהפריפריה, לכן, עם כל התכווצות עוקבת, חלק מהשליה מופרד ונשפך מנת דם. לאחר ניתוק מוחלט של השליה מדופן הרחם, היא יורדת גם לחלקים התחתונים של הרחם ונולדת בניסיון. משך המעקב נמשך בין 7 ל-30 דקות. איבוד הדם הממוצע לאחר לידה הוא בין 150 ל-250 מ"ל. פיזיולוגית לשקול איבוד דם שווה 0.5% ממשקל הגוף של האישה בלידה.
לאחר לידת השליה, מתחילה התקופה שלאחר הלידה, והאישה בלידה נקראת לידה.השעתיים הראשונות מוקצות כתקופה המוקדמת שלאחר הלידה.
מהלך הקליני של משלוח
מהלך תקופת הגילוי
התכווצויות מאופיינות על ידי משך, הפסקות, כוח וכאב. בתחילת הצירים חוזרים על הצירים כל 15-20 דקות למשך 10-15 שניות, בעוצמה חלשה, ללא כאבים או מעט כואבים. בהדרגה, ההפסקות בין הצירים מתקצרות, משך ההתכווצות מתארך, עוצמת ההתכווצות מתגברת והן הופכות לכאובות יותר. במהלך התכווצויות, הרצועות העגולות מתהדקות, תחתית הרחם מתקרבת לדופן הבטן הקדמית. טבעת כיווץהופך יותר ויותר בולט ועולה מעל קשת הערווה. עד סוף תקופת הפתיחה, תחתית הרחם עולה להיפוכונדריום, וטבעת ההתכווצות - 5 אצבעות רוחביות מעל קשת הערווה. יעילות ההתכווצויות נשפטת לפי מידת הרחבת צוואר הרחם, שנקבעת בבדיקה נרתיקית. בתהליך החשיפה מתרחשות הפרות (רדודות) של שלמות הקרום הרירי וסיבי השריר של צוואר הרחם. שלפוחית השתן של העובר נמתחת במהלך כל התכווצות, ועם פתיחה כמעט מלאה של מערכת הרחם, היא נפתחת, נשפכים כ-100-200 מ"ל של מים קלים. שלפוחית השתן העוברית נקרעת בדרך כלל בתוך מערכת ההפעלה הצווארית.
שמירה על תקופת גילוי
יולדת נכנסת לבית היולדות עם כרטיס החלפה של אישה בהריון, במילוי במרפאת הלידה, שם יש מידע על מהלך ההריון, על מצב בריאותה של האישה ההרה. במחלקת הקבלה נבדקת יולדת: נלקחת אנמנזה, בדיקה מיילדת כללית ומיוחדת (מדידת מימדים חיצוניים של האגן, גובה קרקעית הרחם, היקף בטן, האזנה לדופק העובר וכו'. .), בדיקה נרתיקית.
במחלקה לפני לידה מבלה היולדת את השלב הראשון של הלידה. מחקר מיילדתי חיצוני בתקופת הגילוי מתבצע באופן שיטתי תוך שימת לב למצב הרחם בזמן הצירים ומחוצה להם נקבעים כל ארבעת תכונות הצירים. ערוך ערכים בהיסטוריה של הלידה כל 3 שעות. האזן לדופק העובר כל 15 דקות. שימו לב לאופי ההחדרה והקידום של ראש העובר דרך תעלת הלידה. ניתן לקבוע זאת על ידי שיטות מישוש חיצוניות, עם בדיקה נרתיקית, האזנה לדופק העובר ואולטרסאונד.
בדיקה נרתיקיתמיוצר עם האשפוז בבית היולדות, עם יציאת מי שפיר ובמקרה של מהלך פתולוגי של הלידה.
מצבה הכללי של היולדת מוערך ונרשם בהיסטוריה של הלידה: צבע העור והריריות הנראות לעין, דופק, לחץ דם, תפקוד שלפוחית השתן והמעיים. כששופכים מי שפיר, נקבעים כמותם, צבעם, שקיפותם, ריחו.
כדי להעריך את מהלך הלידה, רצוי לשמור פרטוגרמה (ראה איור).
במהלך הלידה להבחין שלבים סמויים ופעילים(ע"א צ'רנוכה). שלב סמוי- זהו פרק הזמן מתחילת צירים סדירים ועד להופעת שינויים מבניים בצוואר הרחם, וזהו - החלקה ופתיחה של צוואר הרחם עד 3-4 ס"מ.משך השלב הסמוי הוא 6.4 שעות ב-nuliparous ו-4.8 שעות ב-multiparous.
אחרי השלב הסמוי מגיע שלב פעיל. קצב פתיחת צוואר הרחם בשלב הפעיל בפרימיפארס הוא 1.5-2 ס"מ לשעה, במרובים - 2-2.5 ס"מ לשעה. עם גילוי מלא של לוע הרחם ותחילת תקופת הגלות, מועברת היולדת לחדר הלידה.
מהלך הלידה בתקופת הגלות
בתקופת הוצאת הכיווץ - לאחר 2-3-4 דקות, 50-60 שניות כל אחת, והתכווצות (שרירותית) של לחיצת הבטן מצטרפת באופן רפלקסיבי לכל כיווץ. תהליך זה נקרא ניסיונות.בהשפעת הניסיונות, העובר נולד בהדרגה דרך תעלת הלידה, החלק המציג, הראש, ממשיך. שרירי רצפת האגן מתכווצים באופן רפלקסיבי, במיוחד כאשר הראש יורד לרצפת האגן, מצטרף כאב מלחץ הראש על העצבים של מקלעת העצה. ברגע זה יש רצון להוציא את הראש מתעלת הלידה.
בקרוב ניתן לראות את התנועה קדימה של הראש: הפרינאום בולט, ואז הוא נמתח, צבע העור הופך לציאנוטי. פי הטבעת בולט ונפער, חריץ איברי המין נפתח ולבסוף מופיע הקוטב התחתון של ראש העובר. בתום הניסיון, הראש מוסתר מאחורי חריץ איברי המין. וכך מספר פעמים הראש מוצג, ואז מוסתר. זה נקרא ראש לצלול. לאחר זמן מה, הראש, לאחר סיום הניסיון, אינו מסתתר - הוא מתחיל התפרצות ראש, החופף לתחילת הרגע השלישי של הביומנגיזם של הלידה - הארכת הראש (לידה לשקפות הקודקודיות). בהרחבה, הראש יוצא בהדרגה מתחת לקשת הערווה, הפוסה העורפית ממוקמת מתחת למפרק הערווה, הפקעות הפריאטליות מכוסות בחוזקה על ידי רקמות מתוחות. מבעד לפער באיברי המין, המצח והפנים נולדים כאשר הפרינאום מחליק מהם. הראש נולד, עושה סיבוב חיצוני, ואז הכתפיים והגו נולדים יחד עם המים הזורמים בחזרה.
ראש העובר משנה את צורתו, מסתגל לצורת תעלת הלידה, עצמות הגולגולת חופפות זו את זו - זה נקרא תצורת ראש העובר. בנוסף, הראש נוצר גידול לידה- נפיחות של העור של הרקמה התת עורית, הממוקמת מתחת לאזור המגע הפנימי. במקום זה, כלי הדם מתמלאים בחדות בדם, נוזלים ותאי דם נכנסים לסיבים המקיפים את הכלים. גידול לידה מתרחש רק לאחר יציאת מים ורק בעובר חי. עם מצג עורפי, גידול הלידה ממוקם באזור הפונטנל הקטן, או ליתר דיוק, על אחת מעצמות הקודקוד הסמוכות לו. לגידול הלידה אין קווי מתאר ברורים, עקביות רכה, יכול לעבור דרך התפרים והפונטנלים, ממוקם בין העור לפריוסטאום. הגידול חולף מעצמו תוך מספר ימים לאחר הלידה.
יש להבדיל בין גידול הלידה cephalohematoma(גידול דם בראש), המתרחש במהלך לידה פתולוגית ומהווה דימום מתחת לפריוסטאום.
שמירה על תקופת גלות
בתקופת הגלות מתבצע מעקב בלתי פוסק אחר מצבה הכללי של היולדת, העובר ותעלת הלידה. לאחר כל ניסיון, הקפידו להקשיב לדופק העובר, שכן בתקופה זו מתרחשת היפוקסיה עוברית חריפה לעתים קרובות יותר ועלול להתרחש מוות עוברי תוך רחמי.
התקדמות ראש העובר בתקופת הגלות צריכה להיות הדרגתית, קבועה, ואין לעמוד באותו מישור בקטע גדול יותר משעה. במהלך ההתפרצות, הראשים מתחילים לספק סיוע ידני. כאשר לא מתכופף, ראש העובר מפעיל לחץ חזק על רצפת האגן, והוא נמתח חזק, עלול להתרחש קרע פרינאום. מצד שני, ראש העובר נתון לדחיסה חזקה מדפנות תעלת הלידה, העובר נמצא בסיכון לפציעה - הפרה של מחזור הדם של המוח. מתן סיוע ידני בהצגה קפלית מפחית את האפשרות לסיבוכים אלו.
סיוע ידני למצגת קפלית שמטרתו להגן על הפרינאום. הוא מורכב מכמה רגעים המבוצעים ברצף מסוים.
רגע ראשון - מניעת הארכה מוקדמת של הראש. הראש, החותך דרך חריץ איברי המין, חייב לעבור את היקפו הקטן ביותר (32 ס"מ), נמשך לאורך גודל אלכסוני קטן (9.5 ס"מ) במצב של כיפוף.
המוליד עומד מימין ליולדת, מניח את כף ידו השמאלית על הערווה, ומניח את משטחי כף היד של ארבע אצבעות על הראש, המכסים את כל פני השטח שלו, נראים מהפער באברי המין. בלחץ קל הוא מעכב את הארכת הראש ומונע את התקדמותו המהירה בתעלת הלידה.
רגע שני - הפחתת מתח בפרינאום.לשם כך מניחים את יד ימין על הפרינאום כך שארבע אצבעות נלחצות בחוזקה על הצד השמאלי של רצפת האגן באזור השפתיים הגדולות, והאגודל נלחץ לצד ימין. רקמות רכות נמשכות בזהירות עם כל האצבעות ומורידות לכיוון הפרינאום, ובכך מפחיתות את המתח של הפרינאום. כף היד של אותה יד תומכת בפרינאום, לוחצת אותו אל הראש המתפרץ. עודף רקמה רכה מפחית מתח בפרינאום, משקם את זרימת הדם ומונע קרע.
רגע שלישי - הסרת הראש מחסך איברי המין מחוץ לניסיונות. בתום המאמץ, טבעת הפות נמתחת בזהירות על הראש המתפרץ בעזרת האגודל והאצבע של יד ימין. הראש מוסר בהדרגה מהפער באיברי המין. בתחילת הניסיון הבא נפסקת מתיחה של הטבעת הפותחת ושוב נמנעת הארכת הראש. זה חוזר על עצמו עד שהראש מתקרב לפקעות הפריאטליות אל חריץ איברי המין. במהלך תקופה זו, הפרינאום נמתח בחדות, קיימת סכנה לשבירתו.
רגע רביעי - לדחוף רגולציה.המתיחה הגדולה ביותר והאיום של קרע של הפרינאום מתרחשת כאשר הראש בפער איברי המין הוא פקעות פריאטליות. באותו רגע, הראש חווה דחיסה מקסימלית, ויוצר איום של פגיעה תוך גולגולתית. כדי לא לכלול פציעות באם ובעובר, יש צורך לווסת ניסיונות, כלומר. כיבוי והחלשתם או להיפך, הארכתם והגברתם. פעולה זו מתבצעת באופן הבא: כאשר ראש העובר מבוסס עם פקעות פריאטליות בחריץ איברי המין, והפוסה התת-עורפית נמצאת מתחת למפרק הערווה, כאשר מתרחש ניסיון, האישה בלידה נאלצת לנשום עמוק כדי להפחית את כוחו של הניסיון, שכן במהלך נשימה עמוקה ניסיונות בלתי אפשריים. בשלב זה, בשתי הידיים, התקדמות הראש מתעכבת עד לסיום הקרב. מחוץ לניסיון עם יד ימין, הפרינאום נלחץ על פני העובר בצורה כזו שהוא מחליק מהפנים, כאשר יד שמאל מרימה לאט את הראש מעלה ומשחררת אותו. בשלב זה מציעים לאישה לדחוף, כך שהלידה של הראש מתרחשת בכוח קטן של מתח. כך, הלידה המובילה עם הפקודות "דחיפה", "לא לדחוף" משיגה את המתח האופטימלי של רקמות הנקבים ולידה בטוחה של החלק הצפוף והגדול ביותר של העובר - הראש.
רגע חמישי - שחרור חגורת הכתפיים והולדת גוף העובר. לאחר לידת הראש, האישה בלידה צריכה לדחוף. במקרה זה מתרחש סיבוב חיצוני של הראש, סיבוב פנימי של הכתפיים (במצב הראשון, הראש פונה לעבר המיקום ההפוך - לירך ימין של האם, במצב השני - לירך שמאל) . בדרך כלל לידת הכתפיים מתרחשת באופן ספונטני. אם זה לא קורה, אז הראש נתפס עם כפות הידיים באזור עצמות הזמניות והלחיים הימנית והשמאלית. הראש נמשך בקלות ובזהירות כלפי מטה ואחורה עד שהכתף הקדמית נכנסת מתחת למפרק הערווה. לאחר מכן, עם יד שמאל, שכף ידה נמצאת על הלחי התחתונה, הם תופסים את הראש ומרימים את החלק העליון שלו, וביד ימין מסירים בזהירות את הכתף האחורית, מעבירים ממנה את רקמות הנקבים. חגורת הכתפיים נולדה. המיילדת מכניסה את האצבעות המורה מחלקו האחורי של העובר לבתי השחי, והגו מורם מלפנים (מעלה על בטנה של האם). הילד נולד.
בהתאם למצב הפרינאום וגודל ראש העובר, לא תמיד ניתן להציל את הפרינאום והוא נקרע. בהתחשב בכך שפצע חתך מרפא טוב יותר מאשר פצע, במקרים בהם קרע הוא בלתי נמנע, מבצעים פרינוטומיה או אפיזיוטומיה.
מהלך הלידה בתקופה שלאחר הלידה
לאחר לידת העובר מתחיל השלב השלישי של הצירים. האמא עייפה. העור בצבע תקין, הדופק מתאזן, לחץ הדם תקין.
החלק התחתון של הרחם נמצא בגובה הטבור. במשך מספר דקות, הרחם במנוחה, ההתכווצויות המתקבלות אינן כואבות. במהלך התכווצות, הרחם הופך צפוף. יש דימום מועט או אין דימום מהרחם. לאחר הפרדה מוחלטת של השליה מאתר השליה, תחתית הרחם עולה מעל הטבור וסטה ימינה. קווי המתאר של הרחם משתנים במקצת, הוא מקבל צורה של שעון חול, שכן בחלק התחתון שלו יש מקום מופרד של ילד. עם הופעת ניסיון, נולדת הלידה שלאחר מכן. איבוד דם עם לידה לאחר לידה אינו עולה על 150-250 מ"ל (0.5% ממשקל הגוף של היולדת). לאחר לידת השליה, הרחם הופך צפוף, מעוגל, ממוקם באמצע, החלק התחתון שלו ממוקם בין הטבור לרחם.
ניהול מעקב
בתקופה שלאחר הלידה אי אפשר למשש את הרחם, כדי לא לשבש את המהלך הטבעי של הצירים העוקבים ואת ההפרדה הנכונה של השליה, ובכך למנוע דימום. בתקופה זו ניתנת תשומת לב ליילוד, למצבה הכללי של היולדת ולסימני היפרדות השליה.
הליחה מדרכי הנשימה העליונות נשאבת אל הילד שנולד. הילד צורח, מזיז את הגפיים באופן פעיל. הרופא מעריך את מצבו בדקה הראשונה ובדקה החמישית לאחר הלידה לפי סולם אפגר. ליצר שירותים של יילודו טיפול ראשוני בחבל הטבור: מנגבים אותו בספוגית סטרילית טבולה באלכוהול 96, ובמרחק של 10-15 ס"מ מטבעת הטבור מצליבים אותו בין שני מהדקים. קצה חבל הטבור של היילוד, יחד עם המהדק, עטוף במפית סטרילית. העפעפיים מנוגבים בספוגיות סטריליות. מניעה של בלנוריאה: העפעף התחתון של כל עין נמשך לאחור ומזליפים 1-2 טיפות של תמיסה 30% של אלבוסיד או תמיסה טרייה של 2% של חנקתי כסף. צמידים מונחים על שתי ידיו של הילד, עליהם כתובים תאריך הלידה, מין הילד, שם המשפחה וראשי התיבות של האם, מספר היסטוריית הלידה, תאריך ושעת הלידה בצבע בל יימחה.
לאחר מכן מעבירים את הילד, עטוף בחיתול סטרילי, לחדר הילדים על שידת ההחתלה. על השולחן הזה, המיילדת עושה את השירותים הראשונים של היילוד ו טיפול משני בחבל הטבור. את גדם חבל הטבור בין המהדק לטבעת הטבור מנגב באלכוהול 96 ונקשר בקשירת משי עבה במרחק של 1.5-2 ס"מ מטבעת הטבור, אם הוא עבה מאוד או הכרחי להמשך טיפול של הרך הנולד. את חבל הטבור חותכים 2 ס"מ מעל אתר הקשירה במספריים. משטח החתך מנוגב בספוגית גזה סטרילית ומטופל בתמיסת יוד 10% או תמיסת אשלגן פרמנגנט 5%. לילדים בריאים, במקום קשירה, מניחים תושבת Rogovin או אטב פלסטיק על חבל הטבור. לפני הפעלת התושבת או המהדק, מנגב את מקום החתך של חבל הטבור גם באלכוהול 96, סוחטים את הג'לי בשתי אצבעות ומניחים את התושבת, נסוג 0.5 ס"מ מטבעת הטבור. מעל התושבת, חותכים את חבל הטבור, מנגבים עם ספוגית גזה יבשה ומטופלים בתמיסת 5% של אשלגן פרמנגנט. בעתיד, הטיפול בחבל הטבור מתבצע בצורה פתוחה.
אזורי עור מכוסים בצפיפות בחומר סיכה דמוי גבינה מטופלים עם צמר גפן ספוג בוזלין סטרילי או שמן חמניות.
לאחר השירותים הראשוניים מודדים את הגובה, היקף הראש, החזה והבטן של היילוד בעזרת סרט סנטימטר ומשקללים אותו, הקובע את משקל העובר. לאחר מכן הוא עטוף בפשתן סטרילי חם ונשאר על שידת החתלה מחוממת למשך שעתיים. לאחר שעתיים הם מועברים ליחידת יילודים. ילודים פגים עם חשד לטראומה מועברים ליחידת יילודים מיד לאחר השירותים הראשוניים לאמצעים טיפוליים מיוחדים.
תקופת המעקב מתבצעת בציפייה. הרופא מתבונן באישה בלידה: העור לא צריך להיות חיוור, הדופק לא יעלה על 100 פעימות לדקה, לחץ הדם לא אמור לרדת ביותר מ-15-20 מ"מ כספית. אומנות. בהשוואה למקור. לפקח על מצב שלפוחית השתן, זה חייב להיות מרוקן, כי. שלפוחית שתן מלאה מדי מונעת התכווצות הרחם ומשבשת את המהלך התקין של היפרדות השליה.
כדי לאבחן אם השליה נפרדה מהרחם, השתמש סימני היפרדות של השליה. השליה נפרדה וירדה לחלק התחתון של הרחם, תחתית הרחם עולה מעל הטבור, סוטה ימינה, הפלח התחתון בולט מעל הרחם (סימן שרדר). הקשירה המונחת על גדם חבל הטבור בחריץ איברי המין, עם השליה המופרדת, נופלת ב-10 ס"מ או יותר (סימן אלפלד). בלחיצה עם קצה היד מעל הרחם, הרחם עולה, חבל הטבור אינו נסוג לתוך הנרתיק אם השליה נפרדה, חבל הטבור נסוג לתוך הנרתיק אם השליה לא נפרדה (סימן קיוסטנר-צ'וקאלוב). היולדת נושמת נשימה עמוקה ונושפת, אם חבל הטבור אינו נסוג לתוך הנרתיק במהלך השאיפה, לכן השליה נפרדה (סימן דובז'נקו). לאישה הלידה מציעים לדחוף: עם שליה מנותקת, חבל הטבור נשאר במקומו; ואם השליה לא נפרדה, חבל הטבור נמשך לתוך הנרתיק לאחר ניסיונות (סימן קליין). האבחנה הנכונה של הפרדת שליה מבוססת על השילוב של סימנים אלו. הלידה מתבקשת לדחוף, והלידה שלאחר הלידה נולדת. אם זה לא קורה, אז הגש בקשה שיטות חיצוניות להפרשה של השליהמהרחם.
דֶרֶך אבולדזה(לחץ בטן מוגבר). דופן הבטן הקדמית נתפסת בשתי הידיים בקפל כך ששרירי הבטן הישר נתפסים בחוזקה על ידי האצבעות, מתבטלת ההתרחקות של שרירי הבטן ונפח חלל הבטן יורד. לאישה הלידה מציעים לדחוף. נולדת השליה המופרדת.
דֶרֶך ג'נטרה(חיקוי כוחות שבטיים). הידיים של שתי הידיים, קפוצות לאגרופים, מונחות עם משטחי האחוריים שלהן בתחתית הרחם. בהדרגה, בלחץ כלפי מטה, נולדת באיטיות הלידה שלאחר הלידה.
דֶרֶך קרדה-לזרביץ'(חיקוי להילחם) עשוי להיות פחות עדין אם התנאים הבסיסיים לא מתקיימים בעת ביצוע מניפולציה זו. התנאים הם כדלקמן: ריקון שלפוחית השתן, הבאת הרחם למצב האמצעי, ליטוף קל של הרחם על מנת לכווץ אותו. טכניקת השיטה: תחתית הרחם מהודקת ביד ימין, משטחי כף היד של ארבע אצבעות ממוקמים על הדופן האחורית של הרחם, כף היד בתחתיתו, והאגודל על הדופן הקדמית. של הרחם; במקביל, עם כל המברשת, הם לוחצים על הרחם לכיוון מפרק הערווה עד שנולד לאחר הלידה.
המשימה האחראית הבאה של הרופא היא בדיקת השליה ותעלת הלידה הרכה. לשם כך, מניחים את השליה על משטח חלק כשהצד האימהי כלפי מעלה והשלייה נבדקת בקפידה; פני האונות חלקים, מבריקים. אם יש ספק לגבי תקינות השליה או מתגלה פגם בשליה, אזי מתבצעת מיד בדיקה ידנית של חלל הרחם והסרה של שאריות השליה.
כאשר בודקים את הקרומים, נקבעת שלמותם, האם עוברים כלי דם דרך הקרומים, כפי שקורה באונה שליה נוספת. אם יש כלי דם על הממברנות, הם מתנתקים, ולכן האונה הנוספת נשארת ברחם. במקרה זה מתבצעת גם הפרדה ידנית והסרה של האונה הנוספת המושהית. אם נמצאו קרומים קרועים, זה אומר שהשברים שלהם נשארו ברחם. בהיעדר דימום, הקרומים אינם מוסרים באופן מלאכותי. בעוד כמה ימים הם יבלטו בפני עצמם.
במקום הקרע של הקרומים, ניתן לקבוע את מיקומו של אתר השליה ביחס ללוע הפנימי. ככל שקרע הקרומים קרוב יותר לשליה, ככל שהשלייה הייתה מחוברת נמוכה יותר, כך גדל הסיכון לדימום בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה. הרופא שבדק את סימני השליה בהיסטוריה של הלידה.
נשים בלידה בתקופה שלאחר הלידה אינן ניתנות להובלה.
איבוד הדם במהלך הלידה נקבע על ידי מדידת מסת הדם בכלים מדורגים ושקילת מגבונים לחים.
בדיקה של איברי המין החיצוניים מתבצעת על מיטת הלידה. לאחר מכן, בחדר ניתוח קטן, נבדקות כל הנשים הפרימיפוריות והרב-פריוניות בעזרת מראות נרתיקיות של דפנות הנרתיק וצוואר הרחם. הקרעים שנמצאו נתפרים.
לאחר לידת השליה, מתחילה התקופה שלאחר הלידה, והאישה בלידה נקראת לידה. תוך 2-4 שעות (תקופה מוקדמת לאחר לידה), הלידה נמצאת במחלקת יולדות, שם עוקבים אחר מצבה הכללי, מצב הרחם וכמות איבוד הדם. לאחר 2-4 שעות הלידה מועברת למחלקה לאחר לידה.
ערכת נושא מס' 7
הרדמה של ילדות
התלמידות נזכרת בשינויים בגוף במהלך ההריון. הצמיחה המהירה של הרחם בהריון מלווה בעמידה גבוהה של הסרעפת והכבד, מה שמוביל, בתורו, לעקירה של הלב, לדחיפת הריאות כלפי מעלה ולהגבלת יציאתן. השינויים העיקריים בהמודינמיקה הקשורים לעלייה בגיל ההריון הם עלייה של עד 150% מה-BCC הראשוני, עלייה מתונה בהתנגדות היקפית, התרחשות של מחזור הדם הרחמי, עלייה בזרימת הדם הריאתית עם נטייה ליתר לחץ דם, וחסימה חלקית במערכת הווריד הנבוב התחתון.
תסמונת הווריד הנבוב התחתון (תסמונת יתר לחץ דם יציבה) מתבטאת בתת לחץ דם המתרחשת במהירות (לעיתים בשילוב עם ברדיקרדיה, בחילות, הקאות, קוצר נשימה) כאשר האישה בלידה מונחת על גבה. הוא מבוסס על דחיסה חלקית של הווריד הנבוב התחתון על ידי הרחם בהריון עם ירידה חדה בזרימה הורידית ללב. שחזור הלחץ העורקי הראשוני מתרחש לאחר שהאישה בלידה הופכת על צידה (רצוי משמאל).
הרדמה של לידה היא הבסיס של הרדמה מיילדותית. בניגוד לפעולות כירורגיות, הלידה אינה מצריכה השגת שלבים עמוקים III 1-2, אך שלב השיכוך (I 3) מספיק תוך שמירה על הכרה אצל נשים בלידה, קשר עם הרופא ובמידת הצורך השתתפות פעילה בלידה .
הגורמים המיידיים לכאבי לידה הם:
פתיחת צוואר הרחם, שיש לו קולטני כאב רגישים במיוחד;
התכווצות הרחם ומתח של רצועות הרחם העגולות, פריטוניום פריטוניום, שהוא אזור רפלקס רגיש במיוחד;
גירוי של הפריוסטאום של המשטח הפנימי של העצה עקב מתח של רצועות הרחם ודחיסה מכנית של אזור זה במהלך המעבר של העובר;
התכווצות יתר של הרחם כאיבר חלול בנוכחות מכשולים יחסיים להתרוקנותו, התנגדות של שרירי רצפת האגן, במיוחד עם היצרות אנטומית של כניסת האגן;
דחיסה ומתיחה במהלך התכווצויות רחם של כלי דם, המייצגות רשת עורקים ורידי נרחבת ובעלת קולטני ברומכנו רגישים במיוחד;
שינוי בכימיה של הרקמות - הצטברות במהלך התכווצות ממושכת של הרחם של תוצרים תת-מחמצנים של מטבוליזם רקמות (לקטט, פירובט), יצירת איסכמיה ברחם באופן זמני עקב התכווצויות שחוזרות על עצמן.
שיטות לא-פרמקולוגיות של אנלגזיה
הכנה ללידה, היפנוזה, דיקור סיני וגירוי עצבי חשמלי דרך העור (TENS) הן שיטות להשפעה על ההיבט הפסיכופיזיולוגי של הכאב. תפיסת הכאב של המטופל האישי תלויה במספר נסיבות תלויות זה בזה ומסבכות, כגון מצב גופני, ציפייה, דיכאון, מוטיבציה וחינוך. כאב בלידה מתגבר על ידי גורמים כמו פחד מהלא נודע, סכנה, חששות, חוויות שליליות קודמות. מצד שני, הכאב מוקל או נסבל טוב יותר אם למטופל יש ביטחון עצמי, הבנה של תהליך הלידה, אם הציפיות ריאליות; נעשה שימוש בתרגילי נשימה, רפלקסים מפותחים, תמיכה רגשית וטכניקות הסחת דעת אחרות. הבחירה של המטופל עצמו חיונית להצלחת כל ההליכים הפיזיולוגיים. בין הגורמים הקשורים להצלחתן של שיטות אלו נמנים המחויבות הכנה של היולדת והצוות המדריך או המטפל, רמה סוציו-אקונומית וחינוכית גבוהה יותר, ניסיון קודם חיובי ולידה תקינה.
הכנה ללידה
ההכנה ללידה מורכבת מסדרה של שיחות שבהן האב לעתיד רצוי מאוד. לימוד ההורים את מהות התהליכים הנלווים להריון וללידה מתבצע במתכונת של הרצאות, שיעורים אורקוליים ודיונים קבוצתיים. יש ללמד את היולדת הרפיה נכונה, תרגילים המחזקים את שרירי הבטן והגב, מגבירים את הטונוס הכללי ומרפים את המפרקים (בעיקר את הירכיים). כמו כן, יש ללמד אותה כיצד להשתמש בשיטות נשימה שונות במהלך התכווצויות הרחם בשלב הראשון והשני של הלידה, וכן ישירות בזמן הלידה של ראש העובר. למרות שההכנה ללידה מפחיתה את התגובה לכאב, הצורך בשיטות אחרות לשיכוך כאב נשאר בערך כמו בקבוצת הביקורת. יחד עם זאת, הצורך בהקלה על כאבים אצל נשים מוכנות במהלך הלידה עדיין מגיע מאוחר יותר. רצוי לדון בשיטה האפשרית לשיכוך כאב במהלך ראיונות טרום לידתיים ולהימנע משימוש בתרופות שאינן נחוצות לחלוטין או שעלולות להזיק לעובר. אם זה לא נעשה, התוצאה יכולה להיות הפחתה משמעותית (לעיתים היעדר מוחלט) של ההשפעה של שיכוך כאבים רפואיים, אם בכל זאת התעורר הצורך בכך. יש להבהיר כי השימוש בהרדמה אפידורלית או בטכניקות אחרות לשיכוך כאבים הכרחיות, כאשר הם מבוצעים בצורה נכונה, אינם מזיקים לילד.
יש לציין שההכנה הפסיכו-פרופילקטית של נשים הרות ללידה, שפותחה והוכנסה לעשייה רחבה לראשונה ברוסיה (באירופה, שיטה זו נקראת שיטת Lamaze, או "השיטה הרוסית"), היא להגביר את סף עצבנות קליפת המוח בעזרת תרגילים נפרדים.המוח וליצור מה שנקרא דומיננטי גנרי חיובי בקליפת המוח. אימון פסיכופרופילקטי אינו שיטה עצמאית, אלא מתבצע בשילוב עם אימון גופני של נשים בהריון. יש להתחיל מהביקור הראשון לייעוץ ההריון ולהסתיים 7-10 ימים לפני הלידה. הרופא מעביר את השיעור הראשון באופן פרטני, השיעורים הבאים מועברים על ידי מיילדת שהוכשרה במיוחד בשיטה קבוצתית. יש רק 5 מפגשים.הכנה פסיכופרופילקטית של נשים בהריון ללידה מורכבת משימוש במפגשים נפרדים להעלאת סף ההתרגשות של קליפת המוח וליצירת מה שנקרא דומיננטי גנרי חיובי בקליפת המוח. אימון פסיכופרופילקטי אינו שיטה עצמאית, אלא מתבצע בשילוב עם אימון גופני של נשים בהריון. יש להתחיל מהביקור הראשון לייעוץ ההריון ולהסתיים 7-10 ימים לפני הלידה. הרופא מעביר את השיעור הראשון באופן פרטני, את השיעור הבא - מיילדת שהוכשרה במיוחד בשיטה קבוצתית. שיעורים בסך הכל 5. לפרק את המטרה של כל אחד מהם.
תוכן עניינים לנושא "ביטוי של העובר (הביטוס).":1. ארטיקולציה של העובר (הביטוס). תנוחת העובר (סיטוס). מיקום אורך. מיקום רוחבי. מיקום אלכסוני.
2. מיקום העובר (פוזיציו). סוג מיקום (ויזו). המיקום הראשון של העובר. המיקום השני של העובר. נוף קדמי. מראה אחורית.
3. הצגת העובר (präsentatio). מצגת ראש. מצגת אגן. הצגת חלק.
4. שיטות חיצוניות למחקר מיילדותי (שיטות לאופולד). קבלת הפנים הראשונה של ליאופולד. מטרת המחקר ומתודולוגיה (קבלה).
5. הקבלה השנייה של מחקר מיילדות חיצוני. קבלת הפנים השנייה של ליאופולד. מטרת המחקר ומתודולוגיה (קבלה).
6. הקבלה השלישית של מחקר מיילדות חיצוני. קבלת הפנים השלישית של ליאופולד. מטרת המחקר ומתודולוגיה (קבלה).
7. הקבלה הרביעית של מחקר מיילדות חיצוני. קבלת הפנים הרביעית של ליאופולד. סימפטום של הצבעה. מטרת המחקר ומתודולוגיה (קבלה).
8. מידת החדרת ראש העובר לאגן הקטן. קביעת מידת החדרת ראש העובר.
9. הנשמה עוברית. האזנה לבטן של אישה בהריון ואישה בלידה. קולות לב עוברי. מקומות של האזנה הטובה ביותר לגווני לב עוברי.
10. קביעת משך ההריון. זמן תנועת העובר הראשונה. יום המחזור האחרון.
שיטות חיצוניות למחקר מיילדותי (שיטות לאופולד). קבלת הפנים הראשונה של ליאופולד. מטרת המחקר ומתודולוגיה (קבלה).
כאשר ממששים את הבטן, הם משתמשים במה שנקרא שיטות חיצוניות למחקר מיילדותי (הטריקים של ליאופולד). ליאופולד(1891) הכניס מישוש של הבטן למערכת והציע טכניקות מישוש אופייניות שקיבלו הכרה אוניברסלית
אורז. 4.17. הקבלה הראשונה של מחקר מיילדות חיצוני.קבלת פנים ראשונה בדיקה מיילדת חיצונית(איור 4 17) יַעַדשלו - לקבוע את גובה העמידה של תחתית הרחם ואת החלק של העובר שנמצא בתחתיתו.
מתודולוגיית מחקר. משטחי כף היד של שתי הידיים מונחים על הרחם בצורה כזו שהם מכסים בחוזקה את החלק התחתון שלו עם אזורים סמוכים של פינות הרחם, והאצבעות פונות זו לזו עם פלנגות ציפורניים. לרוב, בסוף ההריון (ב% מהמקרים), הישבן נקבע בתחתית הרחם. בדרך כלל לא קשה להבדיל ביניהם מהראש על ידי העגלגלות והכדוריות הפחות בולטת שלהם, הצפיפות הנמוכה יותר והמשטח הפחות מרושל.
הראשון קבלה חיצונית של מחקר מיילדותימאפשר לשפוט את גיל ההריון (לפי גובה קרקעית הרחם), מיקום העובר (אם אחד מחלקיו הגדולים נמצא בקרקעית הרחם, זה אומר שיש מיקום אורך) ומצגת (אם הישבן נמצא בקרקעית הרחם, ואז החלק המציג הוא הראש).
הַגדָרָה. אינדיקציות.
קבלות של מחקר מיילדותי חיצוני (ליאופולד-לויצקי) הוא מישוש המבוצע ברצף של הרחם במחצית השנייה של ההריון והלידה, המורכב ממספר טכניקות ספציפיות. במישוש נקבעים הראש, הגב והחלקים הקטנים (גפיים) של העובר. ככל שגיל ההריון ארוך יותר, כך המישוש של חלקי העובר ברור יותר.
עמדה:האישה נמצאת בתנוחת שכיבה. הרופא יושב לימינה, מולה.
התוויות נגד. נוכחות של מצב חמור של אישה הדורש טיפול חירום דחוף.
טֶכנִיקָה:
קבלת פנים ראשונה. המטרה היא לקבוע את גובה קרקעית הרחם ואת החלק של העובר שנמצא בקרקעית הרחם.לשם כך, הרופא עומד מימין לאישה ההרה, מולה, מניח את כפות הידיים של שתי הידיים על תחתית הרחם, קובע את גובה העמידה שלה מעל הרחם ואת החלק של העובר שנמצא בתחתית של הרחם.
קבלת פנים שנייה. המטרה היא לקבוע את מיקום וסוג העובר.שתי כפות הידיים מוזזות מתחתית הרחם ולסירוגין, לאחר מכן עם ימין ואז ביד שמאל, הן ממששות את חלקי העובר הפונים לדפנות הצדדיות של הרחם. במקביל, בחלק האחורי של העובר, נמצאים חלקים קטנים. במצב לא נכון, הראש צמוד לאחד מהדפנות הצדדיות של הרחם.
טייק שלישי.המטרה היא לקבוע את אופי החלק המציג של העובר (previa).ביד אחת, בדרך כלל הימנית, השוכנת ממש מעל הערווה, הם מכסים את החלק המציג של העובר, ולאחר מכן הם מבצעים בזהירות תנועות עם היד הזו ימינה ושמאלה. עם הצגת ראש, נקבע חלק צפוף וכדורי, שיש לו קו מתאר ברור. אם ראש העובר עדיין לא הוחדר למישור הכניסה לאגן הקטן, הוא נע בקלות ("קלפיות") בין האגודל לשאר האצבעות. במצגת עכוז, נקבע חלק רחב ורך, הוא אינו עגול בצורתו ואינו מסוגל "להצביע"".
טייק רביעי.מטרה - לקבוע את רמת העמידה של החלק המציג (בפרט הראש) ביחס למישור הכניסה לאגן הקטן ומידת החדרתו.. הרופא עומד מימין, מול הגפיים התחתונות של האישה ההרה, מניח את שתי ידיו כפות הידיים על החלקים הצדדיים של החלק התחתון של הרחם וממישש את האזורים הנגישים של החלק המציג של העובר, מנסה לחדור בעזרתו. קצות האצבעות בין החלק המציג לבין החלקים הצדדיים של הכניסה לאגן הקטן.
הנתונים הבאים מתקבלים בשיטת בדיקה חיצונית IV בשיטת ליאופולד:
· הראש ניתן להזזה מעל הכניסה לאגן הקטן -אם ניתן להביא את האצבעות מתחת לראש;
· הראש נלחץ אל הכניסה לאגן הקטןקצות האצבעות לא מתכנסות מתחת לראש, אבל החלק האחורי של הראש וכל החלק הקדמי מומשים מעל הכניסה לאגן הקטן;
· הראש הוא קטע קטן בכניסה לאגן הקטן -החלק העורפי של הראש בולט מעל הכניסה לאגן הקטן בשתי אצבעות, והחלק הקדמי לגמרי.
· הראש הוא קטע גדול בכניסה לאגן הקטן -החלק העורפי של הראש אינו מוחשי מעל הכניסה לאגן הקטן, והחלק הקדמי בולט בשתיים או שלוש אצבעות;
ראש בחלל האגן - רק הסנטר מומש או שראש העובר אינו מזוהה כלל.
פרטוגרמה
(לפי הוראת משרד הבריאות של אוקראינה מס' 624 מיום 3.11.08)
מעקב אחר מהלך השלב הראשון של הלידה, מצב האם והעובר מתבצע באמצעות פרטוגרמה, שעליה משתקפים המדדים הבאים באופן גרפי ביחס לציר הזמן:
1. מהלך הלידה:
דרגת הרחבת צוואר הרחם, נקבעת לפי שיטת הבדיקה המיילדותית הפנימית (כל 4 שעות)
צניחת ראש עוברית כפי שנקבעת על ידי מישוש בטן (כל 4 שעות)
תדירות (ב-10 דקות) ומשך (בשניות) של צירים (כל 30 דקות),
2. מצב העובר:
קצב הלב של העובר מוערך על ידי שמע או מנתח דופלר כף יד (כל 15 דקות)
מידת התצורה של ראש העובר (כל 4 שעות),
מצב שלפוחית השתן של העובר ומי השפיר (כל 4 שעות)
3. מצבה של היולדת:
דופק ולחץ דם (כל שעתיים),
טמפרטורה (כל 4 שעות)
שתן: נפח; נוכחות של חלבון או אצטון - לפי אינדיקציות (כל 4 שעות).
יתרונות פרטוגרמה
ניטור יעיל של התקדמות הלידה
זיהוי בזמן של חריגות ממהלך הלידה הרגיל
סיוע בהחלטה על התערבויות נחוצות ומספיקות
6. חומרים לתמיכה המתודולוגית של השיעור.
6.1. משימות לבדיקה עצמית של רמת התפוקה של הידע
· הגדירו את המושג "מבשרי לידה" ו"תקופה מקדימה".
· מהן תקופות הלידה?
· מהם הסימנים האובייקטיביים לפעילות העבודה ויעילותה בשלב הראשון של הלידה?
· מהן התכונות של מנגנון הרחבת צוואר הרחם אצל ראשוניים ורב-פריים?
· מהם השלבים בשלב הראשון של הלידה?
· מה היתרון במעמדה החופשי של היולדת במהלך הלידה?
· מהן התכונות של ניהול השלב הראשון של הלידה?
· כיצד נקבעת הרחבת צוואר הרחם?
· איזו תדירות של בדיקות נרתיק נחוצה בשלב הראשון של הלידה, מה הסיבה לכך?
· מהן האינדיקציות לבדיקה מיילדת פנימית?
· איזה מידע אובייקטיבי יש לקבל במהלך בדיקה נרתיקית בשלב הראשון של הלידה?
· כיצד נקבע קרע מוקדם, מוקדם, בזמן ומאוחר של מי השפיר?
· עקרונות ושיטות מודרניות לניטור מצב העובר?
· עקרונות ושיטות מודרניות לניטור מצבה של אישה בלידה?
· מה זה פרטוגרמה?
רָאשִׁי:
1. מיילדות (מנהיגות לאומית). E.K. Ailamazyan, V.I. Kulakova, V.E. רדזינסקי, ג.מ. Savelyeva. מוסקבה. קבוצת ההוצאה לאור "GEOTAR-Media" 2012. 185-193st.
2. אנציקלופדיה למיילדות קלינית - דרנגוי מ.ג. 2013 - 177 st., 57-65, 67-69 st.
3. מיילדות פיזיולוגית. M.V. Dzigua. - מ.: "GEOTAR-Media" - 2013 - רחוב 432, רחוב 312-340.
נוֹסָף:
1. מיילדות וגינקולוגיה. ספר לימוד. אד. G.M. Savelyeva M.: GEOTAR-MED. 2015 - 656 st.
2. מיילדות וגינקולוגיה. עורך: Zhilinskaya A. הוצאה לאור: Eksmo, 2010 - 400 st. סדרה: אטלס רפואי
3. מיילדות וגינקולוגיה. תקני טיפול רפואי. Dementieva I.Yu., Kochetkov S.Yu., Chepanova E.Yu. מ.: "GEOTAR-Media" 2016 - 992 עמודים.
4. "פרוטוקולים קליניים" עדכניים המאושרים בהוראת משרד הבריאות של אוקראינה למיילדות וגינקולוגיה.
7. חומרים לשליטה עצמית על איכות ההדרכה.
אבל. שאלות לשליטה עצמית
· מבשרי לידה: תקופה מקדימה.
· קביעת מידת הבשלות של צוואר הרחם. סולם בישוף.
· ביומנגיזם של לידה במצגת עורפית קדמית ואחורית.
· סיבות לתחילת הלידה. ויסות פעילות העבודה. שיטות לרישום פעילות עבודה. ניטור בלידה.
· תקופות לידה. משך הזמן שלהם ב-primiparous ו-multiparous.
· תקופת פתיחת צוואר הרחם בלידה. מרפאה, ניהול. פרטוגרמה.
ב. מבחנים לשליטה עצמית עם תקני תגובה.
לחפש
אנו עשויים להודיע לך על מאמרים חדשים,