מהלך וניהול הלידה. בריאות האישה מהו זוגיות של לידה

התשובות לשאלה זו בפורומים וברשתות החברתיות רק מבלבלות, מכיוון שהמידע שנותן נשים שעברו תקופה זו משתנה מאוד. העובדה היא שתהליך הולדתו של תינוק לעולם עבור כל אם מתרחש בדרכה שלה ותלוי בסיבות רבות.

משך הלידה

משך הלידה שונה עבור כל אישה בלידה. אף פעם לא ניתן לחזות כמה זמן תימשך הלידה, האם יהיו או להיפך, צירים אלימים. משך הלידה הממוצע מההתכווצות או הפריקה הראשונה של מים בנשים ללא לידה הוא 7-12 שעות. בנשים שיולדות ילד שני, כ-7-8 שעות. הלידות השלישית ואחריה בדרך כלל עוקבות אחר התרחיש של השנייה או קצת יותר מהר, אין דפוסים מיוחדים עבורן.

כידוע, לידה מורכבת משלושה שלבים או תקופות: צירים, דחיפות ומחזורים שלאחר מכן.קרא עוד. משך הזמן העיקרי נופל על התקופה הראשונה - צירים. המהירות, הדינמיקה של החשיפה, ההחלקה והדילול של צוואר הרחם היא שתלויה בשוויון (כלומר, במספר) הלידה. אצל נשים מרובות, צוואר הרחם יכול להיות פתוח בכמה סנטימטרים תוך מספר שבועות.

אצל נשים שיולדות בפעם הראשונה מתחילה מערכת ההפעלה הפנימית להיפתח תחילה ורק לאחר מכן החיצונית. כך, צוואר הרחם נפתח כאילו מבפנים. אז, קצב הרחבת צוואר הרחם תלוי ב:

1. שוויון לידה;
2. מצבה הפסיכולוגי של אישה - פחד או, להיפך, גישה חיובית ללידה;
3. נוכחות של חריגות, גידולים או שינויים ציטריים ברחם ובצוואר הרחם (היסטוריה של ניתוח קיסרי, עיוותים ציטריים של צוואר הרחם, תסמונת צוואר הרחם קרושה, בלוטות מיומטיות, רחם דו-קרני);
4. נוכחות של מחלות הקשורות ללידה: תת פעילות בלוטת התריס, יתר לחץ דם עורקי, מחלות לב, חום וכן הלאה;
5. נוכחות של סיבוכים של הריון ולידה: לידה מוקדמת, פוליהידרמניוס, רעלת הריון, עובר גדול, חולשה או חוסר קואורדינציה של הלידה;
6. השימוש בתרופות וטכניקות ממריצים: אוקסיטוצין, פרוסטגלנדינים, מי שפיר.

תקופת הדחיפה אינה תלויה ישירות בשוויון הלידה. מהירות הגירוש של העובר תלויה במידה רבה יותר בעוצמת הצירים והנסיונות, בגודל העובר ובהצגתו, ובעיקר בהתנהגות האישה עצמה. בממוצע, תקופת הדחיפה נמשכת בין 5 ל-30 דקות.

תקופת הירושה אינה תלויה לחלוטין במספר הלידות הקודמות. השליה עם קרומי העובר עוזבת את חלל הרחם בממוצע 5-60 דקות לאחר לידת הילד. מרגע לידת הלידה שלאחר הלידה, ניתן לראות בלידה הושלמה.

לידה מהירה: מושג, סיבות וסיבוכים

יש נשים שחולמות ללדת בעוד שעתיים ושמחות להקשיב לסיפורי חברותיהן על לידה מהירה.

לידה בפרימיפארס המתרחשת תוך 4-6 שעות נחשבת למהירה. עבור אמהות מנוסות, נתון זה הוא 2-4 שעות. בפתולוגיה נפרדת של לידה, לידה מהירה מובחנת. משך הזמן שלהם ב-primiparous ו-multiparous הוא פחות מארבע ושעתיים, בהתאמה. למעשה, אין שום דבר טוב בלידה כזו. לילד שממש עף בתעלת הלידה אין זמן להסתגל לשינויים ברמות הלחץ, החמצן והפחמן הדו חמצני, והוא רגיש יותר לטראומה.

סיבות ללידה מהירה:

1. תוֹרָשָׁה;
2. תכונות של מערכת העצבים של אישה מסוימת;
3. הפרעות הורמונליות, כגון פעילות יתר של בלוטת התריס, עודף של גורמים אנדוגניים המעוררים לידה;
4. שימוש לא נכון בתרופות להמרצת לידה, פתיחת מי שפיר.

השלכות של לידה מהירהקיים הן עבור הילד והן עבור האם:

1. היפוקסיה עוברית במהלך הלידה עקב לחץ יתר של הרחם המתכווץ על כלי השליה וחבל הטבור;
2. יילוד: שבר של עצם הבריח, cephalohematoma, דימום מוחי;
3. טראומת לידה של האם: קרעים של צוואר הרחם, הנרתיק, פרינאום;
4. ניתוק מוקדם של השליה ודימום מסיבי.

לידה ממושכת: מושג, סיבות וסיבוכים

המושג של עבודה ממושכת השתנה במהלך מאות שנים פעמים רבות. אפילו המרפא העתיק ביותר היפוקרטס אמר שאישה יולדת לא צריכה לראות יותר מזריחת שמש אחת, כלומר, לידה רגילה לא צריכה להימשך יותר מיממה. בפרשנות המודרנית, לידות ארוכות מ-18 שעות נחשבות לממושכות עבור נשים ראשוניות. לנשים שיולדות שוב - יותר מ-12 שעות.

עם זאת, במדריכים שונים, נתונים אלה משתנים, דגש רב מושם על משך התקופה המכונה "תקופה נטולת מים". לאחר שחרור מי שפיר, לא אמורות לעבור יותר מ-12 שעות, אחרת קיים סיכון לזיהום של חלל הרחם, הקרומים והעובר.

גורמים ללידה ממושכת

1. מעל 42 שבועות של הריון;
2. לידה מוקדמת, כאשר פעילות הרחם אינה מספקת לפעילות לידה נאותה;
3. עייפות, שינה לקויה ותזונה של אישה בהריון;
4. חוסר מוכנות פסיכולוגית של האם לעתיד ללידה;
5. חריגות בהתפתחות הרחם, שינויים ציטריים ברחם ובצוואר הרחם;
6. הצגה לא נכונה של העובר או החדרת הראש;
7. אגן צר אצל אישה בלידה;
8. מתיחת יתר של הרחם עקב עודף מי שפיר, עובר בעל משקל גוף גדול, הריון מרובה עוברים;
9. אי ספיקה של הורמונים אנדוגניים אוקסיטוצין ופרוסטגלנדינים;
10. שימוש לא נכון בתרופות להמרצת לידה;
11. כריתת מי שפיר לא רציונלית בלידה.

רופאים מיילדים חוששים מאוד מצירים ממושכים. זה מובן, כי לידה ממושכת חושפת את האם והילד לסיכונים רבים:

1. היפוקסיה עוברית, עד חניקה תוך רחמית;
2. טראומת לידה לעובר הנגרמת על ידי דחיסה ממושכת של הראש בתעלת הלידה;
3. זיהום של העובר, חלל הרחם;
4. היווצרות של פיסטולות אורוגניטליות או פי הטבעת אצל אישה עם עמידה ממושכת של ראש העובר בתעלת הלידה.

האפשרות הטובה ביותר תהיה לידה ספונטנית שמתחילה מעצמה, עובר בגודל נורמלי, התנהגות נאותה של האישה בלידה וניהול מוכשר של הלידה על ידי צוות רפואי.

אלכסנדרה פצ'קובסקיה, רופאת נשים-מיילדות, במיוחד עבור אתר אינטרנט

סרטון שימושי:

לשוויון האישה ההרה יש השפעה רבה על מהלך ההריון והלידה. על פי ארגון הבריאות העולמי, תסמונת הבזבוז האימהי מתפתחת לאחר 7 לידות ו/או לידות תכופות בהפרש של פחות משנתיים, מה שתורם לעלייה בסיבוכי ההריון והלידה וכתוצאה מכך לעלייה בתחלואה ותמותה אימהית וסביבתית. הנתונים של I.M. Ordyants מעידים על "תסמונת הבזבוז" כבר לאחר הלידה החמישית, הקובעת את הסיכון המיילדותי והסב-לידתי הגבוה לקטגוריה זו של נשים. לכן, מ-4 עד 7 לידות בהיסטוריה מוערכת בנקודת סיכון אחת, 8 או יותר - ב-2 נקודות. המוזרויות של מהלך ההריון והלידה מוסברות על ידי הזדקנות מוקדמת של כל האיברים והמערכות, תהליכים דיסטרופיים, אשר בולטים במיוחד ברחם, ומחלות חוץ-גניטליות ואיברי המין הנלוות.
הסיבוך המסוכן ביותר של הריון ולידה אצל נשים מרובות הוא קרע רחם ספונטני, במיוחד על רקע אנמיה כרונית. נוכחות של אנמיה ותהליכים דיסטרופיים ברחם מסבירים את חומרת הגיסטוזה שלהם, התפתחות של אי ספיקת שליה כרונית וחריפה, היפוקסיה עוברית חריפה וכרונית, לידת ילדים בתת משקל או היפוטרופיה. המסוכנות ביותר הן הפרות של ההפרדה והקצאת מקום הילד, דימום היפוטוני בשלב השלישי של הלידה והתקופה המוקדמת שלאחר הלידה, מחלות מוגלתיות-ספטיות.
על פי המלצות ארגון הבריאות העולמי, המשימה העיקרית במניעת סיבוכים בנשים מרובות לידה היא הפסקת תפקוד הרבייה שלהן לאחר 40 שנה ומתן מרווח בין-גנטי של שנתיים לפחות.

ניאופלזמה שפירה של השחלות
בעיית השיקום של בריאות הרבייה של נשים בגיל הפוריות לאחר טיפול כירורגי של גידולים שפירים ותצורות דמויות גידולים של השחלות נותרה במוקד תשומת הלב של גינקולוגים. במהלך 10 השנים האחרונות, שכיחותם עלתה מ-6-11% ל-19-25% מכלל הגידולים של איברי המין. רוב המסות השחלות (75-87%) שפירות. שכיחות תצורות דמוי גידול בנשים בגיל הפוריות במבנה של גידולי שחלות היא 58.8%.
א.ר. סמוילוב מצטט את התוצאות של 100 תצפיות על מהלך ההריון והלידה בתנאים של SC AGiP RAMS על שם. אקדמאי V.I. Kulakov בנשים בלידה שעברו בעבר טיפול כירורגי בגידולים שפירים ותצורות דמוי גידול. בנשים הרות שנותחו בעבר עקב גידולים ותצורות דמויות גידולים של השחלות, הסיכון עולה עקב התפתחות סיבוכי הריון: שכיחות האיום בהפלה היא 44-48% (2 נקודות), תלוי בהיקף ההתערבויות הניתוחיות, רעילות

1. המחצית הראשונה של ההריון - 40-41% (2 נקודות), רעלת הריון - 15-19% (מ-3 עד 10 נקודות), פוליהידרמניוס - 3-4% (4 נקודות), אוליגוהידרמניוס - 1-2% (3 נקודות), אי ספיקת שליה - 11-18% בהיפוקסיה של הילד (4 נקודות - 40 נקודות היפוקסיה), (40 נקודות היפוקסיה של העובר) 61-73%.

שרירנים ברחם
שרירנים ברחם הם הגידול השפיר הנפוץ ביותר של איברי המין הנשיים. התדירות של פתולוגיה זו בקרב חולים גינקולוגיים
נע בין 10 ל-27%, והעלייה בשכיחות של נשים בגיל הפוריות מדאיגה במיוחד.
תדירות השילוב של שרירנים ברחם עם הריון היא 0.3-6%, וזה לא חיובי הדדי במידה מסוימת. IV Sklyankina, שניתחה את מהלך ההיריון בחולים עם שרירנים ברחם, גילתה שכמעט לכל אישה שנייה הייתה הריון עם איום של הפסקה בשלבים המוקדמים של ההיריון. התדירות של אי ספיקת שליה, פיגור בגדילת העובר ולידה מוקדמת עולה. לאחר כריתת שריר השריר נוצרת צלקת שלעיתים מתבררת כפגומה וגורמת לקרע ברחם ולמוות עוברי, במיוחד במהלך ניתוח לפרוסקופי. על פי הנתונים שלנו, יש להעריך כל התערבות לפרוסקופית עם היווצרות אפשרית של צלקת ברחם ב-4 נקודות סיכון.

הריון מרובה עוברים הוא הריון שבו מתפתחים שני עוברים או יותר בגוף האישה.

לידתם של שני ילדים או יותר נקראת לידות מרובות.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

שכיחות הריון מרובה עוברים ברוב מדינות אירופה נעה בין 0.7 ל-1.5%. ההחדרה הנרחבת של טכנולוגיות רבייה מסייעות הובילה לשינוי ביחס של ספונטניות ו הריון מרובה עוברים: 70 ו-30% בשנות ה-80 לעומת 50 ו-50% בסוף שנות ה-90, בהתאמה.

הגורמים העיקריים התורמים להריון מרובה עוברים כוללים: גיל האם מעל 30-35 שנים, גורם תורשתי (בצד האימהי), זוגיות גבוהה, חריגות בהתפתחות הרחם (הכפלה), הופעה הריון מיד לאחר הפסקת השימוש באמצעי מניעה דרך הפה, על רקע השימוש בכספים לעורר ביוץ, עם IVF.

מניעת הריון מרובה עוברים אפשרית רק עם שימוש בטכנולוגיות רבייה מסייעות ו היא להגביל את מספר העוברים המועברים.

מִיוּן

בהתאם למספר העוברים בהריון מרובה עוברים מדברים על תאומים, שלישיות, רביעיות וכו'.

ישנם שני סוגים של תאומים: אחים (דו-זיגוטי) וזהים (חד-זיגוטי). ילדים שנולדו מ תאומים נקראים "תאומים" (בספרות הלועזית - "אחים" או "לא זהים"), וילדים מ תאומים זהים - תאומים (בספרות הלועזית - "זהים"). "תאומים" יכולים להיות אחד או ומינים שונים, בעוד שה"תאומים" הם רק בני אותו המין.

תאומים הם תוצאה של הפריה של שתי ביציות, שבדרך כלל מבשילות בו-זמנית. במהלך מחזור ביוץ אחד בשחלה אחת ובשתי השחלות.

הספרות מתארת ​​מקרים של "עליות" (המרווח בין ההפריות של שתי ביציות הוא יותר ממחזור חודשי אחד) ו"המרה-על" (הפריה של ביציות מתרחשת בתוך אחד מחזור הביוץ, אך כתוצאה מפעולות מיניות שונות). עם תאומים דיזיגוטים בכל עובר/עובר נוצרת שליה משלהם, וכל אחת מהן מוקפת בקרום מי השפיר והכוריוני שלה, לפיכך, המחיצה הבין-עוברית מורכבת מארבע שכבות. תאומים כאלה נקראים bichorial biamniotic. שכיחות התאומים (בקרב תאומים) היא 70%.

בתאומים זהים, ביצית אחת מופרית. מספר השליות היוצרות עם סוג זה של תאומים תלוי בתקופת החלוקה של ביצית מופרית בודדת (איור 211). אם חלה בפנים תחילה שלושה ימים לאחר ההפריה (עד שלב המורולה), לאחר מכן שני עוברים, שני מי שפיר, שניים כוריון/שליה. המחיצה הבין-עוברית, כמו אצל תאומים אחים, מורכבת מארבע שכבות. כגון תאומים זהים נקראים גם תאומים ביאמניוטיים ביכוריוניים.

אורז. 21-1. סוגי השליה בהריון מרובה עוברים. a - תאומים ביכוריוניים; ב - תאומים ביאמניוטיים מונוכוריוניים; ג - תאומים מונוכיוריים מונו-אמניוטיים

כאשר חלוקת הביצית מתרחשת תוך 3-8 ימים לאחר ההפריה (בשלב הבלסטוציסט), אז נוצרים שני עוברים, שני מי שפיר, אבל כוריון/שליה אחת. המחיצה הבין-עוברית מורכבת מ שתי שכבות של מי שפיר. סוג זה של תאומים זהים נקרא ביאמניוטי מונוכוריוני.

כאשר ביצית מתחלקת במרווח של 8-13 ימים לאחר ההפריה, נוצר כוריון אחד ושני עוברים, מוקף בקרום מי שפיר בודד, כלומר, אין מחיצה בין עוברית. כזה זהה תאומים נקראים מונו-אמניוטיים מונוכוריוניים.

התוצאה של חלוקת ביצית מופרית במועד מאוחר יותר (אחרי היום ה-13), כאשר כבר נוצרה דיסקים עובריים - תאומים התמזגו.

לפיכך, גם תאומים אחים וגם תאומים זהים יכולים להיות ביכוריים, בעוד מונוכוריוני - מונוזיגוטי בלבד. בדיקת השליה/שליה והממברנות הבין עובריות לאחר הלידה לא תמיד מאפשר לקבוע במדויק זיגוזיות. בנוכחות ארבעה ממברנות בין-עובריות (דבר אפשרי גם עם תאומים מונו וגם עם תאומים דו-זיגוטיים) רק המין השונה של ילדים מעיד בבירור על דיזיגוטיות. באותו הזמן נוכחותם של שני ממברנות בין עובריות מעידה בבירור על תאומים מונוזיגוטיים.

עם ילדים חד מיניים, ניתן לקבוע זיגוזיות באמצעות בדיקת דם נוספת (כולל HLA- הקלדה) או בדיקה של ביופסיות עור של ילדים.

אבחון

לפני כניסת האולטרסאונד לתרגול המיילדותי, האבחנה של הריונות מרובי עוברים נקבעה לעתים קרובות במועד מאוחר יותר או אפילו במהלך הלידה.

ניתן להציע נוכחות של הריון מרובה עוברים בחולים בהם גודל הרחם חורג מהנורמה ההריון הן בבדיקה נרתיקית (בשלבים המוקדמים) והן בבדיקה מיילדת חיצונית (בשלבים מאוחרים יותר). במחצית השנייה של ההריון, לעיתים ניתן למשש חלקים קטנים רבים של העובר ושני חלקי הצבעה (או יותר) גדולים (ראשי עובר). סימנים עזים של הריון מרובה עוברים הם קולות הלב של העוברים הנשמעים בחלקים שונים של הרחם. ניתן לתעד את פעילות הלב של עוברים בהריון מרובה עוברים בו זמנית באמצעות מוניטורים לב מיוחדים לתאומים (המצוידים בשני חיישנים).

הבסיס לאבחון הריון מרובה עוברים במיילדות מודרנית הוא אולטרסאונד. אבחון אולטרסאונד של הריונות מרובי עוברים אפשרי החל מהשלבים המוקדמים של ההריון (4-5 שבועות) ומתבסס על הדמיה של מספר ביציות ועוברים עובריים בחלל הרחם.

כדי לפתח את הטקטיקה הנכונה לניהול הריון ולידה עם הריון מרובה עוברים, יש חשיבות מכרעת לקביעת הכוריוניות (מספר השליות) מוקדם (בטרימסטר הראשון).

כוריוניות (ולא זיגוזיות) היא שקובעת את מהלך ההריון, תוצאותיו, תחלואה סב-לידתית ו-PS. הבלתי חיובי ביותר מבחינת סיבוכים סביב הלידה הוא הריון מרובה עוברים מונוכוריוני, הנצפה ב-65% מהמקרים של תאומים זהים. PS בתאומים מונוכוריוניים, ללא קשר לזיגוסטיות, גבוה פי 3-4 מזה של תאומים ביכוריים.

נוכחותן של שתי שליות הממוקמות בנפרד, מחיצה בין-עוברית עבה (יותר מ-2 מ"מ) משמשות קריטריון אמין לתאומים ביכוריים. כאשר מזוהה "מסת שליה" אחת, יש צורך להבדיל בין "שלייה בודדת" (תאומים מונוכוריים) משני תאומים ממוזגים (תאומים ביכוריים).

נוכחותם של קריטריונים ספציפיים לאולטרסאונד: סימני T ו-l הנוצרים בבסיס המחיצה הבין-עוברית, ברמת ודאות גבוהה, מאפשרים אבחנה של תאומים חד או ביכוריאליים.

זיהוי סימן l על ידי אולטרסאונד בכל גיל הריון מצביע על סוג ביכוריאלי של שליה (איור 212),

סימן T מעיד על מונוכוריוניות. יש לזכור כי לאחר 16 שבועות של הריון, סימן l הופך פחות זמין למחקר.

אורז. 21-2. קריטריונים אולטרסאונדים של כוריוניות (a - λ-סימן, b - T-סימן).

בשלבים מאוחרים יותר של ההריון (טרימסטר II-III), אבחנה מדויקת של כוריוניות אפשרית רק אם יש שתי שליות הממוקמות בנפרד. בנוכחות מסה שליה אחת (שליה אחת או שליה מאוחדת), סונוגרפיה מאבחנת לעתים קרובות יותר מדי את סוג השליה המונוכוריוני.

כמו כן, יש צורך לבצע השוואת עוברים קוליים החל מהשלבים המוקדמים כדי לחזות IGR בהריון מאוחר יותר. על פי בדיקת עוברים קוליים בהריון מרובה עוברים, ההתפתחות הפיזיולוגית של שני העוברים מבודדת; התפתחות פרי מנותקת (לא סבירה) (הפרש משקל של 20% או יותר); עיכוב בגדילה של שני העוברים.

בנוסף לבדיקת העובר, כמו בהריון יחיד, יש לשים לב להערכת המבנה ומידת בשלות השליה/שליה, כמות ה-OM בשני מי השפיר. בהתחשב בכך שבהריון מרובה עוברים, לעתים קרובות נצפה הצמדת מעטפת של חבל הטבור וחריגות אחרות בהתפתחותו, יש צורך לחקור את המקומות שבהם חבל הטבור יוצא משטח העובר של השליה / השליה.

תשומת לב מיוחדת מוקדשת להערכת האנטומיה של העובר כדי לא לכלול מומים מולדים, ובמקרה של תאומים מונו-אמניוטיים, לא לכלול תאומים סיאמיים.

בהתחשב בחוסר היעילות של סקר טרום לידתי ביוכימי בהריון מרובה עוברים (רמות גבוהות יותר של AFP, bhCG, PL, אסטריול בהשוואה להריונות יחיד), זיהוי סמני אולטרסאונד של מומים התפתחותיים, כולל חקר מרווח הצווארון בעוברים, הוא בעל חשיבות מיוחדת. נוכחות של בצקת בצווארון באחד העוברים עם תאומים זהים לא יכולה להיחשב כאינדיקטור מוחלט לסיכון גבוה לפתולוגיה כרומוזומלית, שכן היא יכולה להיות אחד מהסימנים האקוגרפיים המוקדמים של צורה חמורה של תסמונת המוטרנספוזיה עוברית (FFTS).

אחת הנקודות החשובות לבחירת הטקטיקה האופטימלית של לידה בהריון מרובה עוברים היא קביעת מיקום והצגת העובר עד סוף ההריון. לרוב שני העוברים נמצאים במנח אורך (80%): ראש-ראש, אגן-אגן, ראש-אגן, אגן-ראש. פחות שכיחות הן האפשרויות הבאות למיקום העובר: אחת במיקום האורך, השנייה - ברוחב; שניהם רוחביים.

כדי להעריך את מצב העוברים בהריונות מרובי עוברים, נעשה שימוש בשיטות המקובלות לאבחון תפקודי: CTG, דופלרומטריה של זרימת הדם בכלי מערכת האם-שליה-עובר.

מהלך של הריון מרובה עוברים

הריון מרובה עוברים הוא בדיקה רצינית לגוף האישה: מערכת הלב וכלי הדם, הריאות, הכבד, הכליות ואיברים אחרים פועלים במתח רב. תחלואה אימהית וטרשת נפוצה בהריונות מרובי עוברים עולה פי 3-7 בהשוואה ליחידים; ככל שהסדר של הריון מרובה עוברים גבוה יותר, כך הסיכון לסיבוכים אימהיים גבוה יותר.

אצל נשים עם מחלות סומטיות משולבות, החמרה שלהן נצפתה בכמעט 100% מהמקרים. שכיחות רעלת הריון בנשים עם הריון מרובה עוברים מגיעה ל-45%. בהריונות מרובי עוברים רעלת הריון, ככלל, מופיעה מוקדם יותר והיא חמורה יותר מאשר בהריונות יחיד, מה שמוסבר בעלייה בנפח מסת השליה ("מחלת יתר שליה").

במספר לא מבוטל של נשים הרות עם תאומים, AH ובצקת מתפתחים עקב עלייה מוגזמת בנפח תוך וסקולרי, והן מסווגות בטעות כהריון עם רעלת הריון. במקרים כאלה, קצב הסינון הגלומרולרי מוגבר, יש מעט או ללא פרוטאינוריה, וירידה בערך ה-Ht לאורך זמן מעידה על נפח פלזמה מוגבר. נשים הרות אלו חוות שיפור משמעותי עם מנוחה במיטה.

אנמיה, ששכיחותה של 50-100% בנשים הרות עם תאומים, נחשבת לסיבוך "שכיח", הקשור לעלייה בנפח התוך-וסקולרי. מכיוון שהיסוד העיקרי שלו הוא עלייה בנפח הפלזמה (במידה רבה יותר מאשר בהריון יחיד), התוצאה הסופית היא ירידה ברמות Ht ו-Hb, במיוחד בשליש השני של ההריון; אנמיה פיזיולוגית בהריון מרובה עוברים בולטת יותר. העלייה המשמעותית באריתרופואזיס במהלך הריון תאומים עלולה לדלדל מאגרי ברזל מוגבלים בחלק מהחולים ולמלא תפקיד מעורר בהתפתחות אנמיה מחוסר ברזל. הדרך הטובה ביותר להבחין בין הידרמיה פיזיולוגית לבין אנמיה אמיתית של מחסור בברזל בהריון תאומים היא ללמוד מריחות דם.

מהלך הריונות מרובי עוברים מסובך פעמים רבות בשל פיגור בגדילה של אחד העוברים, ששכיחותו גבוהה פי 10 מזו שבהריונות בודדים והיא 34% ו-23% לתאומים מונוכוריוניים ו-23%, בהתאמה. תלות בולטת יותר בסוג השליה, תדירות הפיגור בגדילה של שני העוברים: 7.5% לתאומים מונוכוריוניים ו-1.7% לתאומים ביכוריים.

אחד הסיבוכים השכיחים ביותר של הריון מרובה עוברים הוא לידה מוקדמת, שעלולה להיות תוצאה של מתיחת יתר של הרחם. יתרה מכך, ככל שיש יותר עוברים, כך נצפית לעתים קרובות יותר לידה מוקדמת. אז, עם תאומים, לידה, ככלל, מתרחשת בשבועות 36-37, עם שלישייה - בשבוע 33.5, עם רביעיות - בשבוע 31.

ניהול הריון מרובה עוברים

מטופלות עם הריונות מרובי עוברים צריכות להגיע למרפאה לפני לידה בתדירות גבוהה יותר מאשר עם רווק: 2 פעמים בחודש עד שבוע 28 (כאשר הן מנפיקות תעודת נכות להריון ולידה), לאחר 28 שבועות - אחת ל-7-10 ימים. במהלך ההיריון, על המטופלת לבקר את המטפל שלוש פעמים.

לאור הצורך המוגבר בקלוריות, חלבונים, מינרלים, ויטמינים במהלך הריון מרובה עוברים, יש להקדיש תשומת לב מיוחדת לנושאים של תזונה מאוזנת מלאה לאישה בהריון. אופטימלי להריון מרובה עוברים, בניגוד להריון יחיד, עלייה כוללת של 20-22 ק"ג.

לנשים הרות עם הריון מרובה עוברים משבוע 16-20 נקבע טיפול אנטי-אנמי (צריכה פומית של תרופות המכילות ברזל במינון של 60-100 מ"ג ליום וחומצה פולית - 1 מ"ג ליום למשך שלושה חודשים).

למניעת לידה מוקדמת, מומלץ לנשים הרות עם הריון מרובה עוברים להגביל את הפעילות הגופנית, להגדיל את משך המנוחה בשעות היום (שלוש פעמים למשך 1-2 שעות). הרחב את האינדיקציות למתן חופשת מחלה.

כדי לחזות לידה מוקדמת, יש צורך לבחון את מצב צוואר הרחם. במקרה זה, צוואר הרחם הטרנסווגינלי משמשת כשיטת הבחירה, המאפשרת, בנוסף להערכת אורך צוואר הרחם, לקבוע את מצב מערכת ההפעלה הפנימית, דבר בלתי אפשרי בבדיקה ידנית (איור 213). תקופות הריון בין 22-24 לשבועות 25-27 הן "קריטיות" לנשים הרות עם הריונות מרובי עוברים ביחס לסיכון ללידה מוקדמת. עם אורך צוואר הרחם של 34 מ"מ ליש"ט בשבועות 22-24, הסיכון ללידה מוקדמת עד 36 שבועות גדל; קריטריון הסיכון ללידה מוקדמת בשבוע 32-35 הוא אורך צוואר הרחם 27 מ"מ, וקריטריון הסיכון ללידה מוקדמת "מוקדמת" (לפני 32 שבועות) הוא 19 מ"מ.

אורז. 21-3. הריון 30 שבועות, תאומים, צוואר הרחם מקוצר בחדות עם איום של לידה מוקדמת (אקוגרם).

אבחון מוקדם של IUGR דורש ניטור אולטרסאונד דינמי קפדני.

על מנת לפתח טקטיקות לניהול הריון ולידה, בנוסף לבדיקת העובר, בהריון מרובה עוברים, וכן בהריון יחיד, ישנה חשיבות רבה להערכת מצב העובר (CTG, זרימת דם דופלר במערכת האם-שליה-עובר, פרופיל ביופיזי). יש חשיבות רבה לקביעת כמות ה-OM (מים גבוהים ונמוכים) בשני האמניונים.

סיבוכים ספציפיים של הריון מרובה עוברים. טַקטִיקָה

בהריונות מרובי עוברים תיתכן התפתחות של סיבוכים ספציפיים שאינם אופייניים להריון יחיד: SFFG, זלוף עורקי הפוך, מוות תוך רחמי של אחד העוברים, מומים מולדים של אחד העוברים, תאומים איחויים, פתולוגיה כרומוזומלית של אחד העוברים.
SFFG, שתואר לראשונה על ידי שץ ב-1982, מסבך את מהלך של 5-25% מהריונות מרובים זהים. PS ב-SFFH מגיע ל-60-100% מהמקרים.

SFFG (המצע המורפולוגי שלו הוא אנסטומוזציה של כלי דם בין שתי מערכות מחזור הדם של העובר) הוא סיבוך ספציפי לתאומים מונוזיגוטיים עם השליה מסוג מונוכוריוני, הנצפה ב-63-74% מהמקרים של הריון מרובה עוברים מונוזיגוטי. ההסתברות להופעת אנסטומוזות בתאומים מונוזיגוטיים עם השליה מסוג ביכוריוני אינה גדולה יותר מאשר בתאומים דוזיגוטים.

SFFH מאופיין באנסטומוזות עורקיות הממוקמות לא על פני השטח, אלא בעובי השליה, העוברות כמעט תמיד דרך המצע הנימים של הקוטילדון. חומרת SFFH (קלה, בינונית, חמורה) תלויה במידת הפיזור מחדש של הדם דרך האנסטומוזות הללו, המשתנות בגודל, במספר ובכיוון.

הגורם ההתחלתי העיקרי להתפתחות SFFH הוא הפתולוגיה של התפתחות השליה של אחד העוברים, שהופכת לתורם. עלייה בהתנגדות ההיקפית של זרימת הדם השליה מובילה ל-shunting של דם למקבל עובר אחר. כך, מצבו של העובר התורם מופרע כתוצאה מהיפווולמיה עקב איבוד דם, והיפוקסיה על רקע אי ספיקה שליה. העובר המקבל מפצה על העלייה ב-BCC בפוליאוריה. במקביל, עלייה בלחץ האוסמוטי הקולואידי מובילה לזרימה מוגזמת של נוזל ממיטת האם דרך השליה.

כתוצאה מכך, מצבו של העובר המקבל מופרע עקב HF עקב היפרוולמיה.

אבחון תסמונת HEMOTRANSFUSION של העובר

באופן מסורתי, במשך שנים רבות, האבחנה של SFFH נעשתה בדיעבד בתקופת היילוד בהתבסס על ההבדל בתכולת Hb (50 גרם/ליטר או יותר) בדם ההיקפי של תאומים וההבדל במשקל של יילודים (20% ומעלה). עם זאת, הבדל משמעותי ברמת ה-Hb ובמשקל הילודים מאפיין גם כמה תאומים ביכוריוניים, ולכן, בשנים האחרונות, אינדיקטורים אלו הפסיקו להיחשב כסימנים של SFFH.

בהתבסס על הקריטריונים האולטראסוניים פותחו השלבים של SFPG (Quintero R. et al, 1999), המשמשים בפועל לקביעת הטקטיקה של ניהול הריון:

שלב I: שלפוחית ​​השתן של העובר התורם נקבעת;
שלב II: שלפוחית ​​השתן של העובר התורם אינה נקבעת, מצב זרימת הדם (בעורק הטבור ו/או הצינור הוורידי) אינו קריטי;
שלב III: מצב קריטי של זרימת דם (בעורק הטבור ו/או הצינור הוורידי) בעובר של התורם ו/או הנמען;
שלב IV: נזלת בעובר הנמען;
שלב V: מוות טרום לידתי של אחד העוברים או שניהם.

הסימנים האקוגרפיים הפתוגנומוניים של SFFH חמור הם: הימצאות שלפוחית ​​​​גדולה בעובר המקבל עם פוליאוריה על רקע פוליהידרמניוס חמור ו"היעדר" שלפוחית ​​השתן בעובר התורם עם אנוריה, המאופיינת בירידה בפעילות המוטורית על רקע אוליגוהידרמניוס חמור.

שיטת הבחירה בטיפול ב-SFFH חמורה היא קרישת לייזר של כלי האנסטומוזה של השליה בשליטה אקוגרפית, מה שנקרא טכניקה סונואנדוסקופית. היעילות של טיפול קרישת לייזר אנדוסקופי ל-SFFH (לידת ילד חי אחד לפחות) היא 70%. שיטה זו כוללת החדרה טרנסבטית של פטוסקופ לחלל השפיר של העובר המקבל. השילוב של תצפית קולית ובדיקה חזותית ישירה באמצעות פטוסקופ מאפשר לבחון את הלוח הכוריוני לאורך כל המחיצה הבין-עוברית, לזהות ולהקריש את כלי האנסטומוזה. התערבות כירורגית מסתיימת עם ניקוז OB עד לנורמליזציה של מספרם. בעזרת קרישת לייזר אנדוסקופית ניתן להאריך את ההריון ב-14 שבועות בממוצע, מה שמוביל לירידה במוות העובר תוך רחמי מ-90 ל-29%.

טקטיקה חלופית לטיפול בנשים הרות עם SPPH חמור בהעדר אפשרות לקרישת לייזר של כלי האנסטומוזה של השליה היא ניקוז של כמות עודפת של AF מחלל השפיר של העובר המקבל. שיטת טיפול פליאטיבית זו, שניתן להשתמש בה שוב ושוב במהלך ההריון, אינה מבטלת את הגורם ל-SPHF, אולם היא מסייעת להפחתת הלחץ התוך מי שפיר ובכך דחיסה, ככלל, של חבל הטבור העטוף והכלים השטחיים של השליה, מה שמשפר במידה מסוימת את מצבו של העובר התורם וגם של העובר התורם. יש לייחס הארכת הריון כתוצאה מירידה בנפח תוך רחמי גם להשפעות החיוביות של מי שפיר.

היעילות של מי שפיר מונחה אולטרסאונד היא 30-83%. ההבדל העיקרי והחשוב ביותר בתוצאות סב-לידתיות בין פוטוקואגולציה בלייזר אנדוסקופית לבין ניקוז מי שפיר חוזר הוא תדירות ההפרעות הנוירולוגיות בילדים שורדים (5% לעומת 18-37%, בהתאמה).

מוות תוך רחמי של אחד העוברים במהלך הריון מרובה עוברים ניתן להבחין בכל גיל הריון והתוצאה של זה עלולה להיות "מוות" של ביצית עוברית אחת בשליש הראשון, מה שמצוין ב-20% מהמקרים, ו"עובר מנייר" בשליש השני של ההריון. השכיחות הממוצעת של מוות של אחד העוברים או שניהם בתחילת ההיריון היא 5% (2% להריונות יחיד). התדירות של מאוחר (בטרימסטר II ו-III הריון) מוות תוך רחמי של אחד העוברים הוא 0.5-6.8% עבור תאומים ו-11.0-17.0% עבור שלישיות.

הגורמים העיקריים למוות תוך רחמי מאוחר בהשלה מונוכורית הם SFFG, ובהשליה ביכוריונית, IGR והצמדת מעטפת של חבל הטבור. יחד עם זאת, התדירות של מוות עוברי תוך רחמי בתאומים מונוכוריוניים גבוהה פי 2 מזו שבהריון מרובה עוברים ביכוריוני.

אם אחד העוברים מת בשליש הראשון של ההריון, ב-24% מהמקרים עלול השני למות או להתרחש הפלה ספונטנית, אך ברוב המקרים לא יתכנו השפעות שליליות על התפתחות העובר השני.

עם מותו של אחד העוברים בשליש II-III של ההריון, הפסקת הריון מוקדמת אפשרית עקב שחרור ציטוקינים ו-PG על ידי השליה "המתה". נזק מוחי הוא גם סיכון עצום לעובר שנותר בחיים, הנובע מיתר לחץ דם חמור עקב חלוקה מחדש של דם ("דימום") מהעובר החי למכלול העובר של הנפטר.

עם מוות תוך רחמי של אחד העוברים עם תאומים ביכוריוניים, הארכת הריון נחשבת לאופטימלית (איור 214). עם השליה מסוג מונוכוריוני, הדרך היחידה לצאת להצלת עובר בר-קיימא היא CS המבוצע בהקדם האפשרי לאחר מותו של אחד העוברים, כאשר הנזק המוחי של העובר שנותר בחיים טרם התרחש. במקרה של מוות תוך רחמי של אחד העוברים מתאומים מונוכוריוניים במועד מוקדם יותר (לפני שמגיעים לכדאיות), שיטת הבחירה היא חסימה מיידית של חבל הטבור של העובר המת.

אורז. 21-4. תאום ביכוריוני. מוות לפני לידה של אחד העוברים בשבוע 22.

ניהול הריונות מרובי עוברים שאינם תקינים ביחס ל-CM עוברי תלוי בחומרת הפגם, בגיל ההריון של העובר בזמן האבחון, ובעיקר בסוג ההשלה. עם תאומים ביכוריוניים, רצח עובר סלקטיבי של עובר חולה אפשרי (מתן תוך לבבי של תמיסת אשלגן כלוריד בבקרת אולטרסאונד), עם זאת, לאור חוסר הבטיחות של ההליך הפולשני, עם הקטלניות המוחלטת של הפגם (לדוגמה, אננספליה), יש לשקול גם טיפול בהריון כדי להפחית את הסיכון של ההליך עבור העובר השני.

עם השליה מונוכוריונית, נוכחות של אנסטומוזות טרנס-שליית בין עובריות שוללת את האפשרות של קוטל עובר סלקטיבי באמצעות תמיסה של אשלגן כלורי בשל הסכנה שהוא יעביר עובר מת לעובר חי.

עם תאומים מונוכוריוניים, משתמשים בשיטות אחרות של רצח עוברים של עובר חולה: הזרקת אלכוהול טהור לחלק התוך-בטני של עורק הטבור, קשירת חבל הטבור במהלך פטוסקופיה, קרישת לייזר אנדוסקופית, החדרת סליל טרומבוגני בשליטה אקוגרפית, אמבוליזציה של חולה. הטקטיקה האופטימלית לניהול תאומים מונוכוריוניים עם חוסר התאמה ביחס למומים מולדים נחשבת לחסימה של כלי חבל הטבור של העובר החולה (איור 215).

אורז. 21-5. חסימה אנדוסקופית של כלי חבל הטבור.

תאומים מתמזגים הם מום ספציפי המאפיין הריון מונוכיוריוני. זוהי פתולוגיה נדירה, שתדירותה היא 1% מהתאומים המונוכוריוניים.

סוגי ההיתוך הנפוצים ביותר כוללים: Thoracopagi (היתוך באזור החזה), אומפלופגס (היתוך בטבור ובסחוס של תהליך ה- xiphoid), craniopagi (היתוך עם חלקים הומולוגיים של הגולגולת), פיקסוגי רק, חלק מהגולגוס של המגרש, כמו הסקרקס, כמו הסקרקס, כמו הסקרקס, כמו הסקרקס. גוף).

הפרוגנוזה לתאומים סיאמיים תלויה במיקום, במידת האיחוד ובנוכחות של מומים נלווים. בהקשר זה, על מנת לבסס בצורה מדויקת יותר את פוטנציאל ההישרדות של ילדים והפרדתם, יש צורך בנוסף לאולטרסאונד בשיטות מחקר נוספות כגון אקו לב ו-MRI.

עם תאומים מאובחנים תוך רחמיים (בשלבים מוקדמים) ההריון מופרע. עם אפשרות להפרדה כירורגית של יילודים והסכמת האם, בוחרים בניהול הריון בניהול הריון כזה.

פתולוגיה כרומוזומלית בהריון תאומים (בכל עובר) נצפית באותה תדירות כמו בהריון בודד, בעוד שהאפשרות להשפיע על אחד העוברים לפחות מוכפלת.

בתאומים זהים הסיכון לפתולוגיה כרומוזומלית זהה לזה של הריונות בודדים, וברוב המקרים שני העוברים נפגעים.

אם הטקטיקה של ניהול נשים בהריון עם תאומים עם טריזומיה מאובחנת של שני העוברים היא חד משמעית - הפסקת הריון, אז עם עוברים חסרי התאמה ביחס לפתולוגיה כרומוזומלית, תיתכן רצח עובר סלקטיבי של העובר הפגוע או הארכת הריון ללא כל התערבות. הטקטיקות מבוססות לחלוטין על הסיכון היחסי של קוטל עוברים סלקטיבי, שעלול לגרום להפלה, לידה מוקדמת ומוות של עובר בריא. יש להכריע בסוגיית הארכת ההריון עם הבאת ילד חולה ביודעין תוך התחשבות ברצון האישה ההרה ומשפחתה.

קורס וניהול משלוח

מהלך הלידה עם הריונות מרובי עוברים מאופיין בשכיחות גבוהה של סיבוכים: חולשה ראשונית ומשנית של לידה, יציאה מוקדמת של OB, צניחה של לולאות חבל הטבור, חלקים קטנים של העובר. אחד הסיבוכים החמורים של התקופה תוך לידה הוא PONRP של העובר הראשון או השני. הסיבה לניתוק לאחר לידת העובר הראשון עשויה להיות ירידה מהירה בנפח הרחם וירידה בלחץ התוך רחמי המהווה סכנה מיוחדת בתאומים מונוכוריוניים.

סיבוך נדיר (1 מתוך 800 הריונות תאומים), אך חמור תוך לידה הוא התנגשות עוברית במצג עכוז של העובר הראשון ומצגת קפלית של העובר השני. במקרה זה, ראשו של עובר אחד נצמד לראשו של העובר השני והם נכנסים בו זמנית לכניסה של האגן הקטן. כאשר תאומים מתנגשים, CS חירום היא השיטה המועדפת.

בתקופה שלאחר הלידה ובתקופה המוקדמת שלאחר הלידה, עקב מתיחת יתר של הרחם, יתכן דימום היפוטוני.

אופן הלידה לתאומים תלוי בהצגת העובר. שיטת הלידה האופטימלית להצגה קפלית/צפלית של שני העוברים היא לידה דרך תעלת הלידה הטבעית, עם המיקום הרוחבי של העובר הראשון - CS. מצג עכוז של העובר הראשון בפרימיפארס הוא גם אינדיקציה ל-CS.

עם הצגת ראש של הראשון ומצג עכוז של השני, לידה דרך תעלת הלידה הטבעית היא שיטת הבחירה. במהלך הלידה, סיבוב חיצוני של העובר השני אפשרי עם העברתו למצג הראש בבקרת אולטרסאונד.

המיקום הרוחבי של העובר השני נחשב כיום על ידי רופאים מיילדים רבים כאינדיקציה ל-CS בעובר השני, אם כי עם כישורים מספקים של הרופא, הסיבוב המשולב של העובר השני על הרגל, ואחריו חילוץ שלו, אינו קשה.

ידע ברור של סוג השליה חשוב לקביעת הטקטיקה של ניהול הלידה, שכן בתאומים מונוכוריוניים, יחד עם תדירות גבוהה של SFFH, קיים סיכון גבוה לעירוי תוך-לידתי חריף, שעלול להיות קטלני לעובר השני (היפובולמיה חריפה עם נזק מוחי לאחר מכן, אנמיה, עם אפשרות של מוות חד-צדדי של תאומים), כך שלא ניתן לשלול לידה חד-צדדית של תאומים.

הסיכון הגדול ביותר ביחס ל-PS הוא לידה של תאומים מונוכוריוניים, המצריכים ניטור אולטרסאונד קפדני במיוחד של גדילת העובר ומצבו ובו, בנוסף לסיבוכים הספציפיים הטמונים בתאומים מונוכוריוניים, נצפה לעיתים קרובות פיתול חבל הטבור.

שיטת הלידה האופטימלית לסוג זה של הריונות מרובי עוברים היא CS בשבועות 33-34 להריון. על ידי CS, הלידה מתבצעת גם עם תאומים סיאמיים (אם סיבוך זה אובחן באיחור).

בנוסף, אינדיקציה ל-CS מתוכנן עם תאומים נחשבת להתפשטות יתר בולטת של הרחם עקב ילדים גדולים (משקל כולל של עוברים 6 ק"ג ומעלה) או פוליהידרמניוס. בהריון עם שלושה עוברים או יותר, יש לציין גם לידה על ידי CS בשבוע 34-35.

בעת ביצוע צירים דרך תעלת הלידה הטבעית, יש צורך לעקוב בקפידה אחר מצבו של המטופל ולנטר כל הזמן את פעילות הלב של שני העוברים. לידה עם הריונות מרובי עוברים מבוצעת בתנוחת הלידה בצידה על מנת למנוע התפתחות של תסמונת דחיסה של הווריד הנבוב התחתון.

לאחר לידת הילד הראשון מתבצעות בדיקות מיילדות ונרתיק חיצוניות לבירור המצב המיילדותי ומיקומו של העובר השני. כמו כן, רצוי לבצע בדיקת אולטרסאונד.

עם המיקום האורכי של העובר, שלפוחית ​​​​השתן של העובר נפתחת, ומשחררת לאט את ה-OB; בעתיד, הלידה מתבצעת כרגיל.

סוגיית ה-CS במהלך לידה בהריונות מרובי עוברים עלולה להתעורר גם מסיבות אחרות: חולשה מתמשכת של הצירים, צניחת חלקים קטנים של העובר, לולאות חבל טבור במצג קפלי, תסמינים של היפוקסיה חריפה של אחד העוברים, היפרדות שליה ועוד.

במהלך לידות מרובות, הכרחי למנוע דימומים בתקופות שלאחר הלידה ואחרי הלידה.

אימון מטופלים

כל מטופלת בהריון מרובה עוברים צריכה להיות מודעת לחשיבותה של תזונה רציונלית מלאה (3500 קק"ל ליום), תוך תשומת לב מיוחדת לצורך בתוספת ברזל מניעתית.

מטופלות עם הריון מרובה עוברים צריכים להיות מודעים לכך שהעלייה הכוללת במשקל במהלך ההריון צריכה להיות לפחות 18-20 ק"ג, בעוד שעלייה במשקל במחצית הראשונה של ההריון (לפחות 10 ק"ג) חשובה להבטחת גדילה פיזיולוגית של העובר.

יש ליידע את כל החולים בהריון מרובה עוברים על סיבוכים אפשריים, מלכתחילה, הפלה. נדרש להסביר לאישה את הצורך בעמידה במשטר מגן, כולל ירידה בפעילות הגופנית, מנוחה חובה בשעות היום (שלוש פעמים למשך 1-2 שעות).

נשים הרות עם תאומים מונוכוריוניים צריכות לעבור בדיקות, כולל אולטרסאונד, בתדירות גבוהה יותר מאשר אלו עם תאומים דו-כוריוניים כדי לזהות סימנים מוקדמים של FFS. יש ליידע חולים אלו על האפשרות לתיקון כירורגי של סיבוך זה.

לידה היא תהליך מתוכנת טבעי שמתקדם בשלבים מסוימים. פתיחת הלוע של הרחם ממשיכה לשלב הבא. השלב השני של הלידה מתחיל מרגע ניסיונות ההצטרפות - רצון שאי אפשר לעמוד בפניו להתאמץ. זה הזמן של גירוש העובר, אחד הרגעים המכריעים ביותר. בריאות הילד ושלמות תעלת הלידה של האם תלויים בהתנהגות הנכונה של היולדת ובכישוריה של המיילדת.

תכונות של תקופת הדחיפה

אינדיקטור לתחילת השלב השני של הלידה הוא חשיפה מלאה של מערכת הרחם. לצירים מתווספים ניסיונות - רצון המתעורר באופן רפלקסיבי. במקביל, עד לכיווץ המקסימלי, שרירי הבטן מתוחים, שעוזרים לגרש את העובר. אבל זה קורה בהדרגה: צורת תעלת הלידה אינה אידיאלית, יש קטעים בולטים של עצמות האגן. לכן, ראש העובר חייב להגדיר - לרכוש את הצורה של תעלת הלידה. הסיבה לכך היא תזוזה של עצמות הגולגולת זו ביחס לזו, פונטנלים לא מגודלים מקלים על שינוי הצורה.

גולגולת הילד משתלבת היטב על רקמות תעלת הלידה. מתחת לאזור המגע, יציאת הדם והלימפה מופרעת, בצקת פיזיולוגית מתפתחת - גידול לידה. כמה ימים לאחר הלידה, זה חולף ללא עקבות.

משך השלב השני של הלידה תלוי בכמה פעמים ובתדירות האישה ילדה. משך הזמן הממוצע של התקופה השנייה בפרימיפארס הוא 30-60 דקות. לאותן נשים שהגיעו שוב לבית היולדות, שלב זה נמשך 15-20 דקות. אם לאישה בלידה יש ​​שוויון גבוה (תדירות ומספר) של לידות, אז הזמן הזה עשוי להיות מופחת.

להולדת ילד מספיקים 5-10 ניסיונות. אישה צריכה להקשיב היטב לפקודות המיילדת והרופא כדי שהתהליך הפיזיולוגי לא יהפוך לפתולוגי. התקופה השנייה לא תחרוג מהתקופה המרבית. אחרת, הוא מאיים בהפרה של זרימת הדם במערכת השליה, ממנה סובל עמוד השדרה הצווארי של הילד.

עזרה רפואית

לאחר בדיקה נרתיקית, הרופא יכול להעריך את מצב מערכת הרחם ולאבחן הרחבה מלאה. מומלץ ליולדת להתייצב לצדה. תוך כדי כך, מתרחשים הדברים הבאים:

• הראש עובר בקלות רבה יותר דרך ציר האגן הקטן;
• הטון של הרחם מופחת מעט;
• משפר את זרימת הדם בשליה;
• התדירות עולה.

גירוי מלאכותי של לידה בשלב זה הוא התווית נגד. זה יכול להוביל להחדרה לא תקינה של ראש העובר. אתה צריך לחכות לירידה הטבעית שלה לרצפת האגן. גם דחיפה לא מומלצת.

הפרי מתקדם בהדרגה. ראשית, הפרינאום בולט. ואז, מהסטגנציה של דם ורידי, הוא מקבל גוון כחלחל. במרווח הגניטלי הפתוח, הקוטב העליון של הראש הופך להיות מורגש. היא יכולה להסתתר מספר פעמים לאחר ניסיונות. אבל בהדרגה זה חותך פנימה: לאחר סיום הקרב, הראש נשאר במקומו.

ניהול השלב השני של הלידה מספק סיוע מיילדותי ידני - מניפולציות המסייעות במניעת התפתחות סיבוכים. ראש העובר בזמן ההתפרצות מהפער באיברי המין מתפרק. על המיילדת לרסן אותה מעט כדי שההארכה לא תתרחש מבעוד מועד. ואז הראש עובר בתעלת הלידה בגודלו הקטן ביותר - 32 ס"מ בהיקף.

הגנה על הפרינאום מפני קרעים נעשית על ידי הפחתת המתח בו. ידי המיילדת עוזרות למתוח את הרקמות על ראש העובר. זה עוזר להגן על הפרינאום על ידי מתיחתו מתוך ניסיונות. בזמן זה חשוב מאוד להקשיב למיילדת ולרופא המנחים את התהליך. הם עשויים להורות לך לדחוף בהיעדר התכווצות. זה הכרחי כדי שהלידה של הראש תתרחש עם המתח הנמוך ביותר של הרקמות.

אם יש סימנים של קרע מאיים, אז ברגע זה נעשה חתך פרינאום. המניפולציה מתבצעת בהתכווצות מקסימלית. הצורך באפיסיוטומיה מוסבר על ידי ריפוי קל יותר של פצע חתך מאשר פצע שנקרע.

עד להולדת הראש חשוב לשלוט במצבו של הילד. בעת מאמץ, זרימת הדם בשליה מופרעת, מה שגורם לסבל מצבו של העובר. פעימות הלב של העובר מנוטרות לאחר כל ניסיון על ידי האזנה באמצעות סטטוסקופ מיילדותי - צינור קצר מיוחד. אם לאחר ההתכווצות פעימות הלב האיטיות לא התאוששו, אזי מזמינים לחדר לידה מבצעי החייאה לילדים שיטפלו בילד לאחר הלידה.

לאחר לידת הראש, המיילדת עוזרת לשחרר את הכתפיים, בעוד הראש עושה סיבוב קל. בדרך כלל כתפיים נולדות לבד, אבל לפעמים יש צורך בעזרה מבחוץ. לשם כך, המיילדת תופסת את הילד בראשו ומושכת אותו מעט כלפי מטה ואחורה, כך שכתף אחת מתגלגלת מתחת למפרק הערווה. ואז הילד קם, הכתף האחורית נולדת. שאר הגוף יוצא ללא קושי. השלב השני של הצירים מסתיים לאחר לידת התינוק.

סיבוכים אפשריים

התנהגות לא נכונה של האישה בלידה וטיפול רפואי לא הולם עלולים להוביל לסיבוכים. משך השלב השני של הלידה שונה עבור פרימיפרוס ורב-פרי. אבל חריגה מהזמן הזה עלולה להוביל ללדת. המחסור בחמצן יכול להשפיע על המצב הכללי, היילוד יזדקק לעזרת מכשירי החייאה.

עמידה ממושכת מסוכנת של העובר במצב אחד בתעלת הלידה. בילדים כאלה, לאחר הלידה, במקום גידול לידה, עלולה להיווצר cephalohematoma - דימום באזור הפריוסטאום של הגולגולת. הדבר מצריך מעקב קפדני אחר הילד וטיפול בתקופה שלאחר הלידה.

מהלך התקופה השנייה צריך לכלול 5-10 ניסיונות. עם הקצבה הנכונה, סכום זה מספיק. ניסיונות ארוכים יותר מובילים לפגיעה בזרימת הדם באזור צוואר הרחם. זה כרוך ב:

• דימום בחוט השדרה או בממברנות שלו;
• קרע וחדירות כלי דם מוגברת;
• קרע חלקי או מלא של חוט השדרה.

הטיפול במצבים אלה הוא קשה, הם לעתים קרובות הגורם לשיתוק מוחין.

לידה מהירה, ניסיונות בלתי נשלטים מסוכנים לא רק לאישה בלידה, אלא גם לילד. הם יכולים להוביל לסיבוכים הבאים:

• קרע בנרתיק;
• פציעות רקמות רכות (המטומות);
• נזק למערכת העצבים של היילוד.

עם קושי במראה הכתפיים, בעיקר בעוברים גדולים, מתרחש לפעמים שבר בעצם הבריח. לעתים קרובות, שברים מתרחשים כאשר הילד נמצא במצג עכוז.

סימן לתחילת השלב השני של הלידה בצורה של פתיחה מלאה של הלוע והופעת ניסיונות דורש תשומת לב מוגברת. ברגע זה מכינים את חדר הלידה לקראת קבלת היולדת, הרופא אינו עוזב עוד את מיטתה של האישה ההרה. נשים בעלות זוגיות גבוהה מועברות לכיסא המיילדות עוד לפני החדרת הראש. הלידה שלהם מהירה יותר.

מוצעים לפרימיפארס לתרגול דחיפה לצירים במיטה. ברגע שהראש סוף סוף חותך פנימה ומפסיק להסתתר במרווח הגניטלי בין הצירים, האישה מועברת בזהירות לחדר הלידה. תוצאה חיובית תלויה בפעולות מתואמות נוספות של היולדת והמיילדת.

על השלב הראשון של הלידה (איך זה הולך, כמה זמן זה נמשך, למה להתכונן), קראו במאמר הקודם, לפי.

כפי שהתכוון הטבע?

אל תתפלאו, אבל הטבע נועד לאישה להיכנס להריון, ללדת, להניק, להיכנס להריון חוזר וכן הלאה עד לתחילת גיל המעבר. הסבתות הגדולות שלנו במאה הקודמת בילו את רוב חייהן במצב של הריון והנקה, עם עד 10 ילדים או יותר. לכן, השחלות שלהם כמעט לא עבדו, הביוץ לא התרחש, רמת ההורמונים הייתה מונוטונית, ולא שיא, כמו בבני דורנו.

כיום, האישה, בניגוד לחוקי הטבע, מוגנת בשיטות שונות: קונדומים, ספירלות וכדומה. כתוצאה מכך, השחלות שלה מתפקדות ללא הרף, מה שלא מתאפיין בטבע! בכל מחזור וסת, הגברת נמצאת תחת השפעת תנודות מחזוריות בהורמונים. בתהליך האבולוציה, גוף האישה מותאם לסבול ללא כאבים בין 40 ל-160 ביציות לאורך כל תקופת הרבייה. החוויות העכשוויות שלנו חווים יותר מ-400 מהם. לכן, כיום המחלות הבאות קשורות לנוכחות של מחזור חודשי סדיר:

אנדומטריוזיס,
- שרירנים ברחם
- דיסמנוריאה (אי סדירות במחזור החודשי),
-תסמונת קדם וסתית,
-מחלות של בלוטות החלב.

במדינות אסיה ואפריקה, שבהן נשתמרו משפחות גדולות, המחלות המפורטות שכיחות הרבה פחות. יחד עם זאת, לעיתים קרובות לידות מרובות קשורות לעלייה בשכיחות של סיבוכים שונים, עליהם אעמוד בהמשך.

מחלות שכיחות וגיל של נשים מרובות

נשים מרובות, עקב הפרות חוזרות ונשנות של מספר קישורים בתפקוד הגוף, נמצאות בסיכון גבוה להופעת מחלות נפוצות. השכיחות שלהם בנשים מרובות נשים גבוהה פי 2.5 מאשר בכל האחרות. להלן סוגי הפתולוגיה העיקריים המתרחשים לאחר לידה חוזרת:

אנמיה מחוסר ברזל (IDA),
- מחלת כליות
-מחלה היפרטונית,
-הַשׁמָנָה,
- ורידים בולטים.

כל המחלות הללו מהוות רקע חיובי להתפתחות סיבוכי הריון. הסיכון המוגבר שלהם, בנוסף לנוכחות של פתולוגיה נלווית, נובע גם מהגיל המבוגר של האם ואורח חיים שגוי הקשור לעתים קרובות, הרגלים רעים, חשיפה ממושכת ללחצים שונים והזדקנות כללית של הגוף. בנוסף, הורים מעל גיל 35-40 נוטים יותר לפתח מומים גנטיים של העובר (תסמונת דאון וכו').

משפיע על התוצאה של הריון חוזר ועל מצב מערכת הרבייה הנשית. הפלות והפלות קודמות, תהליכים דלקתיים קיימים באיברי המין ועוד עלולים להוביל לסיבוכים, לקיצור המרווח בין הלידות (פחות משנתיים) יש גם השפעה שלילית על מהלך ההריון.

סיבוכים בלידה אצל נשים מרובות

מדענים מניגריה (Geidam A.D. וחב'), לאחר שניתחו את הנתונים של 259 חולות יולדות, הגיעו למסקנה כי לידות מרובות קשורות לעיתים קרובות לתוצאות הריון לא חיוביות. בקטגוריה זו של נשים, ישנה סבירות גבוהה להיפרדות שליה, צירים מהירים ולידה מת. יחד עם זאת, הם נוטים פחות מכולם ללדת לידה ממושכת, ומבצעים אפיזיוטומיה - דיסקציה של הפרינאום כדי למנוע קרעים שלו.

גורמי סיכון לטראומה חמורה לפרינאום במהלך הלידה הוערכו על ידי מדענים אוסטרלים (Hauck Y.L. וחב'). המחקר כלל 10408 נשים שעברו לידה נרתיקית לאחר 28 שבועות של הריון. טראומה חמורה של פרינאום זוהתה ב-3.2% (338 מתוך 10408), ולעתים קרובות יותר בפרימפארס - 5.4% (239 מתוך 4405) מאשר ב-multiparous - 1.7% (99 מתוך 5990). בנוסף לזוגיות (מספר ההריונות), הופעת הפציעות הושפעה מ: מוצא אתני, משך הלידה וסוג הטיפול המיילדותי.

בין הסיבוכים בלידה בלידה מרובה, מלכתחילה, יש צורך להדגיש את החריגות של פעילות הלידה (לדוגמה, חולשה). עקב תת לחץ דם (התכווצות מופחתת) של הרחם במהלך הלידה, הם עלולים לחוות דימום. בנוגע לאנומליה של צירים, כל ניתוח קיסרי שלישי מבוצע.

הריונות מרובי עוברים ולידה מהווים גם גורם סיכון להתפתחות של רירית הרחם לאחר לידה (דלקת ברחם) ועיכוב בהתפתחותו (נורמליזציה של הגודל) לאחר הלידה.

מצב של יילודים בנשים מרובות

מדענים מניגריה (Adeniran A.S. et al.) קבעו קשר שלילי בין זוגיות ומצבם של יילודים. אחוז הלידות המרובות (יותר מ-5 לידות) במחקר עמד על 4.1. לילדיהם היו ציוני אפגר נמוכים יותר, משקל גוף נמוך יותר והיו סיכויים גבוהים יותר לקבל טיפול נמרץ בילודים. אצל מרובה ילדים, עוברים או יילודים מתו בתדירות גבוהה יותר בתקופה שבין השבוע ה-22 להריון ועד 7 ימים לאחר הלידה (תמותה סב-לידתית) מאשר בריבוי לידות (2-4 לידות): 136 ו-75 מקרי מוות לכל 1,000 לידות, בהתאמה.

תוצאות דומות לגבי תוצאות ההריון התקבלו על ידי מדענים מטנזניה (Mgaya A.H. וחב'): ב-multiparous, הסיכון לשלייה previa, צביעת המים (סימן להיפוקסיה עוברית) וציון אפגר נמוך של היילוד היה גבוה פי שלושה מאשר ב-parous small.

מדענים ממאלי (Teguete I. et al.) ניתחו את סיפורי המקרה של 13340 נשים שילדו ילד אחד; 9723 מולדות (מ-2 עד 4 לידות) ו-3617 מולדות (5 לידות ומעלה). נמצא שאלו עם לידות מרובות היו מבוגרים יותר, בעלי עושר חומרי גרוע יותר ופחות הזדמנויות לראות רופא. בהקשר זה, שכיחות הפתולוגיה של העובר ושיעורי התמותה סביב הלידה היו גבוהים יותר אצלם מאשר בחזרות ובפרימיפראס. שיעור התמותה של האמהות, להיפך, ירד עם עליית הזוגיות.

ריבוי לידות אופרטיביות

בנפרד, ברצוני לדון בלידות מרובות בניתוח קיסרי. במקרה זה, עם עלייה בשוויון, ישנה עלייה בתדירות של הצטברות השליה, סיבוכים ניתוחיים, עירויי דם, צורך בכריתת רחם (הסרת הרחם) וסבירות לתהליך הדבקה.

בארצות הברית, כמעט שליש מהלידות פועלות. התדירות שלהם ממשיכה לעלות משנה לשנה. כדי להעריך את ההשפעה של לידות ניתוחיות מרובות על תוצאות ההריון, מדענים אמריקאים ניתחו 2.2 מיליון לידות, מתוכן 180,177 היו ניתוחים קיסריים חוזרים ו-5,729 לידות מרובות עם לפחות שלוש לידות ניתוחיות.

מתוך 2.2 מיליון נשים, 5,823 היו עם השליה, ול-743 היו עם השליה. שכיחות השליה פרוויה עלתה מ-10 לכל 1000 לידות בחולים עם ניתוח קיסרי אחד קודם ל-28 עם שלוש לידה או יותר. מתוך 2.2 מיליון נשים בלידה, 1,852 נזקקו לכריתת רחם. אינדיקציות להסרת הרחם היו: הפרות של הפרדת השליה, אטוניה או קרע של הרחם. ככל שהשוויון גדל, כריתת רחם בוצעה בתדירות גבוהה יותר.

ניהול הריון לאחר לידות מרובות

יש צורך לתכנן הריון נוסף לאחר לידות טבעיות מרובות, תוך התחשבות במחלות הגינקולוגיות הקיימות ובמחלות הנלוות, בבחירה פרטנית של אמצעי מניעה אוראליים. חובה לקבוע את רמת הברזל ולהחזירה לרמה תקינה. המרווח האופטימלי בין ההריונות הוא שנתיים.

לאחר ההתעברות, חשוב לאישה לאכול בצורה נכונה ומלאה, לבצע העשרה, טיפול אנטי אנמי ותיקון מחסור בחלבון. מהשבועות הראשונים של ההריון, על מנת למנוע אי ספיקה שליה עוברית, יש צורך להשתמש באוטרוגסטאן, תרופות נוגדות טסיות ו-actovegin. במשך כל 9 החודשים, רצוי להיבדק על ידי מומחה המשתמש בכל הטכנולוגיות המודרניות: אולטרסאונד, דופלרומטריה, קרדיוטוקוגרפיה וכו'.

אישה מרובה צריכה להתאשפז 5-10 ימים לפני הלידה, מה שישפר את תוצאות ההריון. אופן הלידה נבחר על ידי הרופא. במידת הצורך ניתן לתקן את תכנית הלידה לטובת ניתוח קיסרי.

זוגיות והזדקנות

נתונים מעניינים הושגו על ידי מדענים קנדיים מאוניברסיטת סיימון פרייזר. הם בדקו 75 נשים מרובות שנים במשך 13 שנים (בממוצע, 5 לידות) עם מרווח בין לידות של 3.2 שנים וגיל ממוצע בסוף הניסוי של 39 שנים.

נמצא שבנשים מרובות, עקב העלייה ברמות האסטרוגן במהלך ההריון, עם הגיל, אותם חלקי כרומוזומים (טלומרים) שאחראים על הגנה על ה-DNA מפני נזקים נשארו ארוכים, ובכך האריכו את נעורין. בכל השאר, עם השנים, אורך הטלומרים התקצר, מה שהוביל להופעת מחלות שונות ועורר את תהליך ההזדקנות.

עם זאת, מדענים לא הבינו כיצד תנאים חברתיים, כמו גם גילם, משפיעים על אורך הטלומרים של נשים שילדו מספר פעמים. יתכן שגורמים אלו יכולים לנטרל את ההשפעות החיוביות של האסטרוגנים, שאנו נתקלים בהם לעיתים קרובות בחיים. ואכן, בגלל צרות החיים, אנשים מרובי ערכים לא תמיד מצליחים לשמור על נעורים ולהיראות טוב.

ללדת או לא ללדת - זו השאלה

אז מה צריכה לעשות אישה מודרנית שאינה רוצה ללדת הרבה ילדים, אבל שואפת לשמור על נעוריה ובריאותה? כיום, אמצעי מניעה אוראליים משולבים (COCs) באים להצלה. על רקע צריכתם נשמרת אפקט שיא יציב של אסטרדיול. יחד עם זאת, השחלות אינן פועלות, הרזרבה הזקיקית נשמרת, הפרופיל ההורמונלי מתקרב לקצב הטבעי - מונוטוני.

השימוש ב-COC מפחית את הסיכון לאנדומטריוזיס, דימום רחם, שרירנים ברחם, גידולים וסרטן השחלות, גיל המעבר מוקדם, אוסטאופורוזיס ומחלות שד. כעת הוכח כי COCs אינם גורמים לסרטן השד. ההגנה מסופקת על ידי פרוגסטרון, שהוא חלק מה-COC. אחרי הכל, הוא זה שמדכא את הצמיחה של תאים, כולל תאים סרטניים.

תהיה שמח ובריא! הביאו כמה ילדים שאתם יכולים להרשות לעצמכם ותהנו מהחיים!

תמיד איתך,