Ответы на этот вопрос на форумах и в социальных сетях только сбивают с толку, ведь информация, которую дают женщины, прошедшие этот период, очень разнится. Дело в том, что процесс появления малыша на свет у каждой мамочки проходит по-своему и зависит от многих причин.

Длительность родов

Продолжительность родов у каждой роженицы разная. Никогда невозможно предугадать, сколько будут длиться роды, возникнет ли или, наоборот, бурные схватки. Средняя длительность родов от первой схватки или отхождения вод у первородящих женщин - 7-12 часов. У женщин, рожающих второго ребенка, около 7- 8 часов. Третьи и последующие роды обычно проходят по сценарию вторых или чуть быстрее, для них нет особых закономерностей.

Как известно, роды состоят из трех этапов или периодов: схватки, потужной и последовый периоды. Подробнее . Основная продолжительность времени приходится на первый период - схватки. Именно скорость, динамика раскрытия, сглаживания и истончения шейки матки зависит от паритета (то есть количества) родов. У повторнородящих женщин шейка матки уже за несколько недель может быть приоткрыта на несколько сантиметров.

У женщин, рожающих впервые, первым начинает открываться внутренний зев, а только потом наружный. Таким образом, шейка матки открывается как бы изнутри. Итак, скорость раскрытия шейки матки зависит от:

  1. паритета родов;
  2. психологического состояния женщины - страха или, наоборот, положительной настроенности на роды;
  3. наличия аномалий, опухолей или рубцовых изменений матки и шейки (кесарево сечение в анамнезе, рубцовые деформации шейки матки, синдром коагулированной шейки матки, миоматозные узлы, двурогая матка);
  4. наличия сопутствующих родам заболеваний: гипотиреоза, артериальной гипертонии, болезней сердца, лихорадки и так далее;
  5. наличия осложнений беременности и родов: преждевременных родов, многоводия, гестоза, крупного плода, слабости или дискоординации родовой деятельности;
  6. использования стимулирующих препаратов и приемов: окситоцина, простагландинов, амниотомии.

Потужной период не имеет прямой зависимости от паритета родов. Быстрота изгнания плода зависит в большей степени от силы схваток и потуг, размеров плода и его предлежания и, немаловажно, поведения самой женщины. В среднем потужной период занимает от 5 до 30 минут.

Последовый период абсолютно не зависит от количества предыдущих родов. Плацента с плодными оболочками покидает полость матки в среднем через 5-60 минут с момента рождения ребенка. С момента рождения последа роды могут считаться завершенными.

Стремительные роды: понятие, причины и осложнения

Некоторые женщины мечтают родить за два часа и с удовольствием слушают рассказы подруг о быстрых родах.

Роды у первородящих, которые происходят за 4-6 часов, считаются быстрыми. У опытных мам эта цифра составляет 2-4 часа. В отдельную патологию родовой деятельности выделяют стремительные роды. Их длительность у первородящих и повторнородящих менее четырех и двух часов соответственно. На самом деле, ничего хорошего в таких родах нет. Ребенок, который буквально пролетает через родовые пути, не успевает адаптироваться к изменениям давления, уровням кислорода и углекислого газа, больше подвержен травматизации.

Причины стремительных родов:

  1. наследственность;
  2. особенности нервной системы конкретной женщины;
  3. гормональные нарушения, например гипертиреоз, избыток эндогенных факторов, провоцирующих роды;
  4. неправильное применение медикаментозных средств для стимуляции родов, вскрытие околоплодных вод.

Последствия стремительных родов существуют как для ребенка, так и для матери:

  1. гипоксия плода в родах из-за чрезмерного давления сокращающейся матки на сосуды плаценты и пуповину;
  2. новорожденного: перелом ключицы, кефалогематомы, кровоизлияния в мозг;
  3. родовые травмы матери: разрывы шейки матки, влагалища, промежности;
  4. преждевременная отслойка плаценты и массивное кровотечение.

Затяжные роды: понятие, причины и осложнения

Понятие о затяжных родах менялось в течение веков много раз. Еще древнейший врачеватель Гиппократ говорил, что рожающая женщина не должна увидеть более одного восхода солнца, то есть нормальные роды не должны длиться более суток. В современной трактовке затяжными считаются для первородящих женщин роды длиной более 18 часов. Для женщин, рожающих повторно - более 12 часов.

Однако в разных руководствах цифры эти варьируют, большой упор делают на длительность так называемого «безводного промежутка». После отхождения околоплодных вод не должно пройти более 12 часов, в противном случае возникает опасность инфицирования полости матки, оболочек и плода.

Причины затяжных родов

  1. переношенная более 42 недель беременность ;
  2. преждевременные роды, когда маточная активность недостаточна для адекватной родовой деятельности;
  3. усталость, плохой сон и питание беременной;
  4. психологическая неготовность будущей матери к родам;
  5. аномалии развития матки, рубцовые изменения матки и шейки;
  6. неправильные предлежания плода или вставления головки;
  7. узкий таз у роженицы;
  8. перерастяжение матки по причине избытка околоплодных вод, плода с большой массой тела, многоплодной беременности;
  9. недостаточность эндогенных гормонов окситоцина и простагландинов;
  10. неправильное применение медикаментозных средств для стимуляции родов;
  11. нерациональная амниотомия в родах.

Акушеры очень настороженно относятся к затяжным родам. Это вполне объяснимо, ведь длительные роды подвергают многим рискам маму и ребенка:

  1. гипоксия плода, вплоть до внутриутробной асфиксии;
  2. родовые травмы плода, вызванные длительным сдавлением головы в родовых путях;
  3. инфицирование плода, полости матки;
  4. образование мочеполовых или прямокишечных свищей у женщины при длительном стоянии головки плода в родовых путях.

Самым лучшим вариантом будут спонтанные, самостоятельно начавшиеся роды, плод нормальных размеров, адекватное поведение роженицы и грамотное ведение родов медперсоналом.

Александра Печковская, акушер-гинеколог, специально для сайт

Полезное видео:


Паритет беременной оказывает большое влияние на течение беременности и родов. Согласно ВОЗ, «синдром истощения» материнского организма развивается после 7 родов и/или частых родов с интервалом менее 2 лет, что способствует росту осложнений беременности и родов и, следовательно, росту материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. Данные И. М. Орди- янц свидетельствуют о «синдроме истощения» уже после пятых родов, что определяет высокий акушерский и перинатальный риск этой категории женщин. Поэтому от 4 до 7 родов в анамнезе оценивается в 1 балл риска, 8 и более - в 2 балла. Особенности течения беременности и родов объясняют преждевременным старением всех органов и систем, дистрофическими процессами, которые особенно выражены в матке, и сопутствующими экстра- генитальными и генитальными заболеваниями.
Наиболее опасное осложнение беременности и родов у многорожавших - спонтанный разрыв матки, особенно на фоне хронической анемии. Наличие анемии и дистрофических процессов в матке объясняет тяжесть течения у них гестозов, развитие хронической и острой плацентарной недостаточности, острой и хронической гипоксии плода, рождение маловесных или гипотрофичных детей. Наиболее опасны нарушения отделения и выделения детского места, гипотонические кровотечения в III периоде родов и раннем послеродовом периоде, гнойносептические заболевания.
По рекомендациям ВОЗ, основная задача в профилактике осложнений у многорожавших женщин - прекращение у них репродуктивной функции после 40 лет и обеспечение интергенетического интервала не менее 2 лет.

Доброкачественные новообразования яичников
Проблема реабилитации репродуктивного здоровья женщин детородного возраста после хирургического лечения доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичников остается в центре внимания гинекологов. За последние 10 лет частота их встречаемости возросла с 6-11% до 19-25% от всех опухолей половых органов. Большинство образований яичников (75-87%) являются доброкачественными. Частота опухолевидных образований у женщин репродуктивного возраста в структуре опухолей яичников составляет 58,8%.
А. Р. Самойлов приводит результаты 100 наблюдений течения беременности и родов в условиях НЦ АГиП РАМН им. академика В.И. Кулакова у рожениц, перенесших ранее хирургическое лечение по поводу доброкачественных опухолей и опухолевидных образований. У беременных, оперированных ранее по поводу опухолей и опухолевидных образований яичников, риск возрастает за счет развития осложнений беременности: частота угрозы ее прерывания составляет 44-48% (2 балла) в зависимости от объема оперативных вмешательств, токсикозы

  1. й половины беременности - 40-41% (2 балла), гесто- зы - 15-19% (от 3 до 10 баллов), многоводие - 3-4% (4 балла), маловодие - 1-2% (3 балла), фетоплацентарная недостаточность - 11-18% (4 балла), гипоксия плода - 40-80% (4 балла), осложнения в родах - 61-73%.
Миома матки
Миома матки - самая распространенная доброкачественная опухоль женских половых органов. Частота этой патологии среди гинекологических больных
колеблется от 10 до 27%, причем особенно настораживает рост заболеваемости женщин репродуктивного возраста.
Частота сочетания миомы матки с беременностью составляет 0,3-6%, что в определенной степени взаимно неблагоприятно. И. В. Склянкина, анализируя течение беременности у пациенток с миомой матки, установила, что практически у каждой второй женщины беременность протекала с угрозой прерывания в ранние сроки гестации. Повышается частота плацентарной недостаточности, задержки развития плода, преждевременных родов. После миомэктомии формируется рубец, который часто оказывается неполноценным и служит причиной разрыва матки и гибели плода, особенно при лапароскопическом выполнении операции. По нашим данным, любые лапароскопические вмешательства с возможным образованием рубца на матке целесообразно оценивать в 4 балла риска.

Многоплодной называют беременность, при которой в организме женщины развивается два плода или более.

Рождение двух и более детей называют многоплодными родами.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Частота встречаемости многоплодной беременности в большинстве европейских стран колеблется от 0,7 до 1,5%. Широкое внедрение вспомогательных репродуктивных технологий привело к изменению соотношения спонтанной и индуцированной многоплодной беременности: 70 и 30% в 80е годы против 50 и 50% в конце 90х годов соответственно.

К основным факторам, способствующим многоплодной беременности, относят: возраст матери старше 30–35 лет, наследственный фактор (по материнской линии), высокий паритет, аномалии развития матки (удвоение), наступление беременности сразу после прекращения использования оральных контрацептивов, на фоне использования средств для стимуляции овуляции, при ЭКО.

Профилактика многоплодия возможна лишь при использовании вспомогательных репродуктивных технологий и заключается в ограничении числа переносимых эмбрионов.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В зависимости от количества плодов при многоплодной беременности говорят о двойне, тройне, четвёрне и т.д.

Выделяют две разновидности двойни: двуяйцевую (дизиготную) и однояйцевую (монозиготную). Детей, родившихся от двуяйцевой двойни, называют «двойняшками» (в зарубежной литературе - «fraternal» или «not identical»), а детей от однояйцевой двойни - близнецами (в зарубежной литературе - «identical»). «Двойняшки» могут быть как одного, так и разных полов, тогда как «близнецы» - только однополыми.

Двуяйцевая двойня - результат оплодотворения двух яйцеклеток, созревание которых, как правило, происходит в течение одного овуляторного цикла как в одном, так и в обоих яичниках.

В литературе описывают случаи «superfetation» (интервал между оплодотворениями двух яйцеклеток составляет более одного менструального цикла) и «superfecundation» (оплодотворение яйцеклеток происходит в течение одного овуляторного цикла, но в результате различных половых актов). При дизиготной двойне у каждого эмбриона/плода формируется собственная плацента, и каждый из них окружён собственной амниотической и хориальной оболочками, таким образом, межплодовая перегородка состоит из четырёх слоёв. Такую двуяйцевую двойню называют бихориальной биамниотической. Частота двуяйцевой двойни (среди двоен) составляет 70 %.

При однояйцевой двойне оплодотворяется одна яйцеклетка. Число формирующихся плацент при этом типе двойни зависит от срока деления единственной оплодотворённой яйцеклетки (рис. 211). Если деление происходит в течение первых трёх суток после оплодотворения (до стадии морулы), то формируются два эмбриона, два амниона, два хориона/плаценты. Межплодовая перегородка, как и при двуяйцевой двойне, состоит из четырёх слоёв. Такую однояйцевую двойню также называют бихориальной биамниотической.

Рис. 21-1. Типы плацентации при многоплодной беременности. а - двойня бихориальная биамниотическая; б - двойня монохориальная биамниотическая; в - двойня монохориальная моноамниотическая

Когда деление яйцеклетки происходит в интервале 3–8 сут после оплодотворения (на стадии бластоцисты), то формируются два эмбриона, два амниона, но один хорион/плацента. Межплодовая перегородка при этом состоит из двух слоёв амниона. Такой тип однояйцевой двойни называют монохориальным биамниотическим.

При делении яйцеклетки в интервале 8–13 дней после оплодотворения формируются один хорион и два эмбриона, окружённые единой амниотической оболочкой, то есть межплодовая перегородка отсутствует. Такую однояйцевую двойню называют монохориальной моноамниотической.

Результат деления оплодотворённой яйцеклетки в более поздние сроки (после 13го дня), когда уже сформированы эмбриональные диски, - сросшиеся двойни.

Таким образом, бихориальной может быть как двуяйцевая, так и однояйцевая двойня, в то время как монохориальной - только однояйцевая. Исследование плаценты/плацент и межплодовых оболочек после рождения не всегда даёт возможность точно установить зиготность. При наличии четырёх межплодовых оболочек (что возможно и при моно, и при дизиготной двойне) только различный пол детей чётко указывает на дизиготность. В то же время наличие двух межплодовых оболочек чётко свидетельствует о монозиготной двойне.

При однополых детях установить зиготность можно при дополнительном исследовании крови (в том числе HLA -типировании) или исследовании биоптатов кожи детей.

ДИАГНОСТИКА

До внедрения УЗИ в акушерскую практику диагноз многоплодной беременности нередко устанавливали на поздних сроках или даже во время родов.

Предположить наличие многоплодной беременности возможно у пациенток, у которых размеры матки превышают гестационную норму как при влагалищном исследовании (на ранних сроках), так и при наружном акушерском исследовании (на поздних сроках). Во второй половине беременности иногда удаётся пропальпировать много мелких частей плода и две (или более) крупных баллотирующих части (головки плодов). Аускультативными признаками многоплодия служат выслушиваемые в разных отделах матки сердечные тоны плодов. Сердечную деятельность плодов при многоплодии можно регистрировать одновременно при использовании специальных кардиомониторов для двойни (снабжённых двумя датчиками).

Основа диагностики многоплодной беременности в современном акушерстве - УЗИ. Ультразвуковая диагностика многоплодия возможна начиная с ранних сроков беременности (4–5 нед) и основана на визуализации в полости матки нескольких плодных яиц и эмбрионов.

Для выработки правильной тактики ведения беременности и родов при многоплодии решающее значение имеет раннее (в I триместре) определение хориальности (числа плацент).

Именно хориальность (а не зиготность) определяет течение беременности, её исходы, перинатальную заболеваемость и ПС. Наиболее неблагоприятна в плане перинатальных осложнений монохориальная многоплодная беременность, которую наблюдают в 65% случаев однояйцевой двойни. ПС при монохориальной двойне, не зависимо от зиготности, в 3–4 раза превышает таковую при бихориальной.

Наличие двух отдельно расположенных плацент, толстой межплодовой перегородке (более 2 мм) служат достоверным критерием бихориальной двойни. При выявлении единой «плацентарной массы» нужно дифференцировать «единственную плаценту» (монохориальная двойня) от двух слившихся (бихориальная двойня).

Наличие специфических ультразвуковых критериев: Т и l признаков, формирующихся у основания межплодовой перегородки, с высокой степенью достоверности позволяют поставить диагноз моно или бихориальной двойни.

Выявление l признака при УЗИ на любом сроке гестации свидетельствует о бихориальном типе плацентации (рис. 212),

Т-признак указывает на монохориальность. Следует учитывать, что после 16 нед беременности lпризнак становится менее доступным для исследования.

Рис. 21-2. Ультразвуковые критерии хориальности (а - λ-признак, б - Т-признак).

На более поздних сроках беременности (II–III триместры) точная диагностика хориальности возможна только при наличии двух отдельно расположенных плацент. При наличии единой плацентарной массы (одна плацента или слившиеся плаценты) при эхографии часто происходит гипердиагностика монохориального типа плацентации.

Необходимо также начиная с ранних сроков проводить сравнительную ультразвуковую фетометрию для прогнозирования ЗРП в более поздние сроки беременности. По данным ультразвуковой фетометрии при многоплодной беременности выделяют физиологическое развитие обоих плодов; диссоциированное (дискордантное) развитие плодов (разница в массе 20% и более); задержку роста обоих плодов.

Помимо фетометрии, как и при одноплодной беременности, необходимо уделять внимание оценке структуры и степени зрелости плаценты/плацент, количества ОВ в обоих амнионах. Принимая во внимание, что при многоплодной беременности часто наблюдают оболочечное прикрепление пуповины и другие аномалии её развития, необходимо исследовать места выхода пуповин с плодовой поверхности плаценты/плацент.

Особое внимание обращают на оценку анатомии плодов для исключения ВПР, а при моноамниотической двойне - для исключения сросшихся близнецов.

Учитывая неэффективность биохимического пренатального скрининга при многоплодии (более высокие показатели АФП, bХГЧ, ПЛ, эстриола по сравнению с одноплодной беременностью), особое значение приобретает выявление ультразвуковых маркёров ВПР развития, включая исследование воротникового пространства у плодов. Наличие воротникового отёка у одного из плодов при однояйцевой двойни нельзя рассматривать как абсолютный показатель высокого риска хромосомной патологии, так как он может быть одним из ранних эхографических признаков тяжёлой формы синдрома фетофетальной гемотрансфузии (СФФГ).

Один из важных моментов для выбора оптимальной тактики родоразрешения при многоплодной беременности - определение положения и предлежания плодов к концу беременности. Чаще всего оба плода находятся в продольном положении (80%): головноеголовное, тазовоетазовое, головноетазовое, тазовоеголовное. Реже встречаются следующие варианты положения плодов: один в продольном положении, второй - в поперечном; оба - в поперечном положении.

Для оценки состояния плодов при многоплодии используют общепринятые методы функциональной диагностики: КТГ, допплерометрию кровотока в сосудах системы матьплацентаплод.

ТЕЧЕНИЕ МНОГОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

Многоплодная беременность - серьёзное испытание для организма женщины: сердечнососудистая система, лёгкие, печень, почки и другие органы функционируют с большим напряжением. Материнская заболеваемость и МС при многоплодной беременности возрастает в 3–7 раз по сравнению с одноплодной; при этом чем выше порядок многоплодия, тем выше риск материнских осложнений.

У женщин, имеющих сочетанные соматические заболевания, отмечают их обострение практически в 100% случаев. Частота развития гестоза у женщин при многоплодии достигает 45%. При многоплодной беременности гестоз, как правило, возникает раньше и протекает тяжелее, чем при одноплодной беременности, что объясняют увеличением объёма плацентарной массы («гиперплацентоз»).

У значительного числа беременных с двойней АГ и отёки развиваются вследствие избыточного увеличения внутрисосудистого объёма, и их ошибочно относят к группе беременных с гестозом. В таких случаях скорость клубочковой фильтрации повышена, протеинурия незначительна или отсутствует, а снижение величины Ht в динамике указывает на увеличенный объём плазмы. У этих беременных наступает значительное улучшение при соблюдении постельного режима.

Анемию, частота которой у беременных с двойней достигает 50–100%, считают «обычным» осложнением, что связывают с увеличением внутрисосудистого объёма. Поскольку основным его элементом служит повышение объёма плазмы (в большей степени, чем при одноплодной беременности), в конечном результате отмечают снижение величины Ht и уровня Hb, особенно во II триместре беременности; физиологическая анемия при многоплодии более выражена. Значительное увеличение эритропоэза во время беременности двойней может привести у некоторых пациенток к истощению ограниченных запасов железа и сыграть роль пускового механизма в развитии железодефицитной анемии. Наилучший способ, позволяющий отличить физиологическую гидремию от истинной железодефицитной анемии при беременности двойней, - исследование мазков крови.

Течение многоплодной беременности нередко осложняется задержкой роста одного из плодов, частота которой в 10 раз выше таковой при одноплодной беременности и составляет при моно и бихориальной двойне 34 и 23% соответственно. Более выражена зависимость от типа плацентации частота задержки роста обоих плодов: 7,5% при монохориальной и 1,7% при бихориальной двойне.

Одно из наиболее частых осложнений многоплодной беременности - преждевременные роды, что может быть следствием перерастяжения матки. При этом чем больше плодов, тем чаще наблюдают преждевременные роды. Так, при двойне роды, как правило, наступают в 36–37 нед, при тройне - в 33,5 нед, при четвёрне - в 31 нед.

ВЕДЕНИЕ МНОГОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

Пациентки с многоплодием должны посещать женскую консультацию чаще, чем при одноплодной: 2 раза в месяц до 28 нед (когда выдают листок нетрудоспособности по беременности и родам), после 28 нед - один раз в 7–10 дней. В течение беременности пациентки три раза должны посетить терапевта.

Учитывая повышенную потребность в калорийности, белках, минералах, витаминах при многоплодной беременности особое внимание необходимо уделять вопросам полноценного сбалансированного питания беременной. Оптимальна при многоплодии, в отличие от одноплодной беременности, общая прибавка 20–22 кг.

Беременным с многоплодием с 16–20 нед назначают противоанемическую терапию (оральный прием железосодержащих препаратов в дозе 60–100 мг/сутки и фолиевой кислоты - 1 мг/сутки в течение трёх месяцев).

Для профилактики преждевременных родов беременным с многоплодием рекомендуют ограничение физической активности, увеличение продолжительности дневного отдыха (трижды по 1–2 ч). Расширяют показания к выдаче больничного листа.

Для прогнозирования преждевременных родов необходимо исследовать состояние шейки матки. При этом методом выбора служит трансвагинальная цервикография, которая позволяет, помимо оценки длины шейки матки, определить состояние внутреннего зева, что невозможно при мануальном исследовании (рис. 213). Сроки гестации с 22–24 до 25– 27 нед - «критические» для беременных с многоплодием в отношении риска преждевременных родов. При длине шейки матки £34 мм в 22–24 нед повышен риск преждевременных родов до 36 недель; критерием риска преждевременных родов в 32–35 нед служит длина шейки матки £27 мм, а критерием риска «ранних» преждевременных родов (до 32 нед) - £19 мм.

Рис. 21-3. Беременность 30 недель, двойня, резко укороченная шейка матки при угрозе преждевременных родов (эхограмма).

Для ранней диагностики ЗРП необходим тщательный динамический ультразвуковой мониторинг.

Для выработки тактики ведения беременности и родов, помимо фетометрии, при многоплодии так же, как и при одноплодной беременности, большое значение имеет оценка состояния плодов (КТГ, допплерометрия кровотока в системе матьплацентаплод, биофизический профиль). Существенное значение приобретает определение количества ОВ (много и маловодие) в обоих амнионах.

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ МНОГОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ. ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ

При многоплодной беременности возможно развитие специфических, не характерных для одноплодной беременности, осложнений: СФФГ, обратная артериальная перфузия, внутриутробная гибель одного из плодов, ВПР одного из плодов, сросшиеся близнецы, хромосомная патология одного из плодов.
СФФГ, впервые описанный Schatz в 1982 г., осложняет течение 5–25% многоплодных однояйцевых беременностей. ПС при СФФГ достигает 60–100% случаев.

СФФГ(морфологический субстрат его - анастомозирующие сосуды между двумя фетальными системами кровообращения) - специфическое осложнение для монозиготной двойни с монохориальным типом плацентации, который наблюдают в 63–74% случаев однояйцевой многоплодной беременности. Вероятность возникновения анастомозов у монозиготных двоен с бихориальным типом плацентации не больше, чем у дизиготных двоен.

Для СФФГ характерны артериовенозные анастомозы, расположенные не на поверхности, а в толще плаценты, которые практически всегда проходят через капиллярное ложе котиледона. Выраженность СФФГ (лёгкая, средняя, тяжёлая) зависит от степени перераспределения крови через эти анастомозы, которые варьируют в размерах, числе и направлении.

Основным пусковым фактором развития СФФГ служит патология развития плаценты одного из плодов, который становится донором. Повышение периферической резистентности плацентарного кровотока приводит к шунтированию крови к другому плодуреципиенту. Таким образом, состояние плодадонора нарушается в результате гиповолемии, вследствие потери крови, и гипоксии на фоне плацентарной недостаточности. Плодреципиент компенсирует увеличение ОЦК полиурией. При этом увеличение коллоидного осмотического давления приводит к чрезмерному поступлению жидкости из материнского русла через плаценту.

В результате этого состояние плодареципиента нарушается вследствие СН, обусловленной гиперволемией.

ДИАГНОСТИКА СИНДРОМА ФЕТОФЕТАЛЬНОЙ ГЕМОТРАНСФУЗИИ

Традиционно в течение многих лет диагноз СФФГ ставили ретроспективно в неонатальном периоде на основании разницы в содержании Hb (50 г/л и более) в периферической крови близнецов и различия в массе новорождённых (20% и более). Однако значительная разница в уровне Hb и массе новорождённых характерна и для некоторых бихориальных двоен, в связи с чем в последние годы эти показатели перестали рассматривать как признаки СФФГ.

На основании ультразвуковых критериев разработаны стадии СФФГ (Quintero R. et al, 1999), которые используют в практике для определения тактики ведения беременности:

I стадия: мочевой пузырь плодадонора определяется;
II стадия: мочевой пузырь плодадонора не определяется, состояние кровотока (в артерии пуповины и/или венозном протоке) некритическое;
III стадия: критическое состояние кровотока (в артерии пуповины и/или венозном протоке) у плодадонора и/или реципиента;
IV стадия: водянка у плодареципиента;
V стадия: антенатальная гибель одного или обоих плодов.

Патогномоничными эхографическими признаками тяжёлого СФФГ служат: наличие большого мочевого пузыря у плодареципиента с полиурией на фоне выраженного многоводия и «отсутствие» мочевого пузыря у плодадонора с анурией, для которого характерно снижение двигательной активности на фоне выраженного маловодия.

Метод выбора в лечении СФФГ тяжёлой степени - лазерная коагуляция анастомозирующих сосудов плаценты под эхографическим контролем, так называемая соноэндоскопическая техника. Эффективность эндоскопической лазеркоагуляционной терапии СФФГ (рождение хотя бы одного живого ребёнка) составляет 70%. Этот метод предполагает трансабдоминальное введение фетоскопа в амниотическую полость плодареципиента. Комбинация ультразвукового наблюдения и непосредственного визуального осмотра через фетоскоп позволяет осуществлять обследование хорионической пластины вдоль всей межплодовой перегородки, выявить и произвести коагуляцию анастомозирующих сосудов. Оперативное вмешательство заканчивают дренированием ОВ до нормализации их количества. С помощью эндоскопической лазерной коагуляции возможно пролонгирование беременности в среднем на 14 нед, что приводит к снижению внутриутробной гибели плодов с 90 до 29%.

Альтернативной тактикой ведения беременных с выраженным СФФГ при отсутствии возможности проведения лазерной коагуляции анастомозирующих сосудов плаценты служит дренирование избыточного количества АЖ из амниотической полости плодареципиента. Этот паллиативный метод лечения, который можно применять неоднократно в динамике беременности, не устраняет причину СФФГ, однако способствует снижению внутриамниотического давления и тем самым компрессии, как правило, оболочечно прикреплённой пуповины и поверхностных сосудов плаценты, что в определённой мере улучшает состояние как плодадонора, так и плода- реципиента. К положительным эффектам амниодренирования следует отнести и пролонгирование беременности как следствие снижения внутриматочного объёма.

Эффективность амниодренажа, проводимого под контролем УЗИ, составляет 30–83%. Основная и наиболее важная разница в перинатальных исходах при проведении эндоскопической лазеркоагуляции и повторных амниодренажей состоит в частоте неврологических нарушений у выживших детей (5% против 18–37% соответственно).

Внутриутробная гибель одного из плодов при многоплодной беременности может наблюдаться в любом сроке гестации и результатом этого может быть «отмирание» одного плодного яйца в I триместре, что отмечают в 20% наблюдений, и «бумажный плод» во II триместре беременности. Средняя частота гибели одного или обоих плодов на ранних сроках гестации составляет 5% (2% при одноплодной беременности). Частота поздней (во II и III триместрах беременности) внутриутробной гибели одного из плодов составляет 0,5–6,8% при двойне и 11,0–17,0% при тройне.

Основные причины поздней внутриутробной гибели при монохориальной плацентации - СФФГ, а при бихориальной - ЗРП и оболочечное прикрепление пуповины. При этом частота внутриутробной гибели плода при монохориальной двойне в 2 раза превышает таковую при бихориальной многоплодной беременности.

При гибели одного из плодов в I триместре беременности в 24% наблюдений может погибнуть и второй или происходит самопроизвольный аборт, однако в большинстве наблюдений возможно отсутствие какихлибо неблагоприятных последствий для развития второго плода.

При гибели одного из плодов во II–III триместрах беременности возможно преждевременное прерывание беременности вследствие выделения «мёртвой» плацентой цитокинов и ПГ. Огромный риск для выжившего плода представляют и повреждения головного мозга, что обусловлено выраженной гипотензией вследствие перераспределения крови («кровотечения») от живого плода в фетоплацентарный комплекс погибшего.

При внутриутробной гибели одного из плодов при бихориальной двойне оптимальным считают пролонгирование беременности (рис. 214). При монохориальном типе плацентации единственный выход для спасения жизнеспособногоплода - КС, произведённое как можно быстрее после гибели одного из плодов, когда ещё не произошло повреждение головного мозга выжившего плода. При внутриутробной гибели одного из плодов из монохориальной двойни на более ранних сроках (до достижения жизнеспособности) методом выбора служит немедленная окклюзия пуповины мёртвого плода.

Рис. 21-4. Бихориальная двойня. Антенатальная гибель одного из плодов в 22 недели.

Тактика ведения многоплодной беременности, дискордантной в отношении ВПР плода, зависит от степени выраженности порока, гестационного возраста плода на момент диагностики и, что особенно важно, типа плацентации. При бихориальной двойне возможен селективный фетоцид больного плода (внутрисердечное введение раствора калия хлорида под контролем УЗИ), однако, учитывая небезопасность проводимой инвазивной процедуры, при абсолютной летальности порока (например, анэнцефалии) следует рассматривать вопрос и о выжидательной тактике с целью снижения риска проводимой процедуры для второго плода.

При монохориальной плацентации наличие межплодовых трансплацентарных анастомозов исключает возможность селективного фетоцида с использованием раствора калия хлорида ввиду опасности его попадания погибшего плода живому.

При монохориальной двойне используют другие методы фетоцида больного плода: инъекция чистого алкоголя во внутрибрюшную часть пупочной артерии, перевязка пуповины при фетоскопии, эндоскопическая лазерная коагуляция, введение под эхографическим контролем тромбогенной спирали, эмболизация больного плода. Оптимальной тактикой ведения монохориальной двойни при дискордантности в отношении ВПР считают окклюзию сосудов пуповины больного плода (рис. 215).

Рис. 21-5. Эндоскопическая окклюзия сосудов пуповины.

Сросшиеся близнецы - специфический порок развития, характерный для монохориальной моноамниотической беременности. Это редкая патология, частота которой составляет 1% монохориальных двоен.

К наиболее частым типам срастания относят: торакопаги (сращение в области грудной клетки), омфалопаги (сращение в области пупка и хряща мечевидного отростка), краниопаги (сращение гомологичными частями черепа), пигопаги и ишиопаги (соединение боковых и нижних отделов копчика и крестца), а также неполное расхождение (раздвоение только в одной части тела).

Прогноз для сросшихся близнецов зависит от места, степени соединения и от наличия сопутствующих пороков развития. В связи с этим для более точного установления потенциальной возможности выживания детей и их разделения, помимо УЗИ, необходимы такие дополнительные методы исследования, как эхокардиография и МРТ.

При внутриутробно диагностированной (в ранние сроки) сросшейся двойне беременность прерывают. При возможности хирургического разделения новорождённых и согласии матери выбирают выжидательную тактику при ведении такой беременности.

Хромосомную патологию при двуяйцевой многоплодной беременности (у каждого плода) наблюдают с такой же частотой, как при одноплодной, при этом возможность поражения по меньшей мере одного из плодов удваивается.

У однояйцевых двоен риск хромосомной патологии такой же, как и при одноплодной беременности, и в большинстве наблюдений поражаются оба плода.

Если тактика ведения беременных с двойней при диагностированной трисомии обоих плодов однозначна - прерывание беременности, то при дискордантности плодов в отношении хромосомной патологии возможны или селективный фетоцид больного плода, или пролонгирование беременности без какоголибо вмешательства. Тактика полностью основана на относительном риске селективного фетоцида, который может стать причиной выкидыша, преждевременных родов, а также гибели здорового плода. Вопрос о пролонгировании беременности с вынашиванием заведомо больного ребёнка нужно решать с учётом желания беременной и её семьи.

ТЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ РОДОВ

Течение родов при многоплодии характеризуется высокой частотой осложнений: первичная и вторичная слабость родовой деятельности, преждевременное излитие ОВ, выпадение петель пуповины, мелких частей плода. Одно из серьёзных осложнений интранатального периода - ПОНРП первого или второго плода. Причиной отслойки после рождения первого плода может быть быстрое уменьшение объёма матки и понижение внутриматочного давления, что представляет особую опасность при монохориальной двойне.

Редкое (1 на 800 беременностей двойней), но тяжёлое интранатальное осложнение - коллизия плодов при тазовом предлежании первого плода и головном предлежании второго. При этом головка одного плода цепляется за головку второго и они одновременно вступают во вход малого таза. При коллизии близнецов методом выбора служит экстренное КС.

В послеродовом и раннем послеродовом периоде изза перерастянутости матки возможно гипотоническое кровотечение.

Метод родоразрешения при двойне зависит от предлежания плодов. Оптимальный метод родоразрешения при головном/головном предлежании обоих плодов - роды через естественные родовые пути, при поперечном положении первого плода - КС. Тазовое предлежание первого плода у первородящих - также показание к КС.

При головном предлежании первого и тазовом предлежании второго методом выбора служат роды через естественные родовые пути. В родах возможен наружный поворот второго плода с переводом его в головное предлежание под контролем УЗИ.

Поперечное положение второго плода многие акушеры в настоящее время рассматривают как показание к КС на втором плоде, хотя при достаточной квалификации врача комбинированный поворот второго плода на ножку, с последующим его извлечением, не представляет трудности.

Важное значение для определения тактики ведения родов имеет чёткое знание типа плацентации, так как при монохориальной двойне наряду с высокой частотой СФФГ существует высокий риск острой интранатальной трансфузии, которая может оказаться фатальной для второго плода (выраженная острая гиповолемия с последующим повреждением головного мозга, анемия, интранатальная гибель), поэтому нельзя исключать возможность родоразрешения пациенток с монохориальной двойней путём КС.

Наибольший риск в отношении ПС представляют собой роды при монохориальной моноамниотической двойне, которая требует особенно тщательного ультразвукового мониторинга за ростом и состоянием плодов и при которой, помимо специфических осложнений, присущих монохориальным двойням, часто наблюдают перекрут пуповин.

Оптимальным методом родоразрешения при этом типе многоплодия считают КС в 33–34 нед беременности. Путём КС проводят также родоразрешение при сросшихся близнецах (если данное осложнение было диагностировано поздно).

Помимо этого, показанием к плановому КС при двойне считают выраженное перерастяжение матки за счёт крупных детей (суммарная масса плодов 6 кг и более) или многоводия. При беременности тремя и более плодами также показано родоразрешение путём КС в 34–35 нед.

При ведении родов через естественные родовые пути необходимо осуществлять тщательное наблюдение за состоянием пациентки и постоянно контролировать сердечную деятельность обоих плодов. Роды при многоплодии предпочтительно вести в положении роженицы на боку во избежание развития синдрома сдавления нижней полой вены.

После рождения первого ребёнка проводят наружное акушерское и влагалищное исследования для уточнения акушерской ситуации и положения второго плода. Целесообразно также проведение УЗИ.

При продольном положении плода вскрывают плодный пузырь, медленно выпуская ОВ; в дальнейшем роды ведут как обычно.

Вопрос о КС во время родов при многоплодной беременности может встать и по другим причинам: стойкая слабость родовой деятельности, выпадение мелких частей плода, петель пуповины при головном предлежании, симптомы острой гипоксии одного из плодов, отслойка плаценты и другие.

Во время многоплодных родов обязательно проводят профилактику кровотечения в последовом и послеродовом периодах.

ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТКИ

Каждая пациентка с многоплодной беременностью должна быть осведомлена о важности полноценного рационального питания (3500 ккал в сутки), при этом должно быть обращено особое внимание на необходимость профилактического приёма препаратов железа.

Пациентки с многоплодием должны знать, что общая прибавка массы тела за беременность должна составлять не менее 18–20 кг, при этом важное значение имеет прибавка массы в первой половине беременности (не менее 10 кг) для обеспечения физиологического роста плодов.

Все пациентки с многоплодной беременностью должны быть проинформированы о возможных осложнениях, в первую очередь, о невынашивании. Требуется разъяснить женщине необходимость соблюдения охранительного режима, включающего снижение физической активности, обязательный дневной отдых (трижды по 1–2 часа).

Беременные с монохориальной двойней должны проходить обследование, включая УЗИ, чаще, чем при бихориальной, для выявления ранних признаков СФФГ. Эти пациентки должны быть информированы о возможности хирургической коррекции данного осложнения.

Роды – это естественный запрограммированный процесс, который протекает по определенным этапам. Раскрытие маточного зева переходит в следующий этап. Второй период родов начинается с момента присоединения потуг – непреодолимого желания натужиться. Это время изгнания плода, один из самых ответственных моментов. От правильного поведения роженицы и навыков акушерки зависит здоровье ребенка и целостность родовых путей матери.

Особенности потужного периода

Показателем начала второго периода родов является полное раскрытие маточного зева. К схваткам добавляются потуги – желание, которое возникает рефлекторно. При этом к моменту максимальной схватки напрягаются мышцы пресса, которые помогают изгнать плод. Но это происходит постепенно: форма родовых путей не идеальная, имеются выступающие участки костей таза. Поэтому головка плода должна конфигурировать – приобрести форму родового канала. Это происходит за счет смещения костей черепной коробки относительно друг друга, незаросшие роднички позволяют легко изменять форму.

Череп ребенка плотно прилегает к тканям родового канала. Ниже пояса соприкосновения нарушается отток крови и лимфы, развивается физиологический отек – родовая опухоль. Спустя несколько дней после рождения она проходит без следа.

Продолжительность 2 периода родов зависит от того, сколько раз и как часто рожала женщина. Средняя продолжительность второго периода у первородящих 30-60 минут. Для тех женщин, которые пришли в роддом повторно этот этап длится 15-20 минут. Если у роженицы высокий паритет (частота и количество) родов, то это время может сокращаться.

Для рождения ребенка достаточно 5-10 потуг. Женщина должна внимательно слушать команды акушерки и врача, чтобы физиологический процесс не стал патологическим. Второй период должен длиться не более максимального срока. Иначе это грозит нарушением кровообращения в плацентарной системе, от которого страдает шейный отдел позвоночника ребенка.

Врачебная помощь

После вагинального осмотра врач может оценить состояние маточного зева и диагностировать полное раскрытие. Рекомендуется роженице принять положение на боку. При этом происходит следующее:

  • головка легче проходит через ось малого таза;
  • тонус матки немного уменьшается;
  • улучшается плацентарный кровоток;
  • частота возрастает.

Искусственная стимуляция родовой деятельности в этот момент противопоказана. Она может привести к аномалиям вставления головки плода. Нужно дождаться ее естественного опущения на тазовое дно. Тужиться также не рекомендуется.

Плод продвигается постепенно. Сначала выпячивается промежность. Затем от застоя венозной крови она приобретает синюшный оттенок. В раскрытой половой щели становится заметен верхний полюс головки. Она несколько раз может прятаться после потуг. Но постепенно происходит ее врезывание: после окончания схватки головка остается на месте.

Ведение второго периода родов предусматривает ручное акушерское пособие – манипуляции, которые помогают предотвратить развитие осложнений. Головка плода в момент прорезывания из половой щели разгибается. Акушерка должна немного сдержать ее, чтобы разгибание не произошло раньше времени. Тогда головка проходит по родовому пути своим наименьшим размером – 32 см по окружности.

Защита промежности от разрывов производится путем уменьшения напряжения в ней. Акушерка руками помогает натянуться тканям на голову плода. Защитить промежность помогает ее растягивание вне потуг. В это время очень важно слушать акушерку и врача, которые руководят процессом. Они могут давать указание тужиться в отсутствие схватки. Это нужно, чтобы рождение головки произошло при наименьшем натяжении тканей.

Если появляются признаки угрожающего разрыва, то в этот момент производят – разрез промежности. Манипуляция выполняется на максимуме схватки. Необходимость эпизиотомии объясняется более легким заживлением резаной раны, чем рваной.

До момента рождения головы важно контролировать состояние ребенка. При натуживании нарушается кровоток в плаценте, отчего страдает состояние плода. Сердцебиение плода контролируется после каждой потуги путем выслушивания акушерским стетоскопом – специальной короткой трубкой. Если после схватки замедленное сердцебиение не восстановилось, то в родзал приглашают детских реаниматологов, которые будут заниматься ребенком после рождения.

После рождения головки акушерка помогает освободить плечики, при этом голова совершает небольшой поворот. Обычно плечики рождаются самостоятельно, но иногда необходима посторонняя помощь. Для этого акушерка захватывает ребенка за головку и немного оттягивает ее книзу и кзади, чтобы из-под лонного сочленения выкатилось одно плечико. Затем ребенок приподнимается вверх, рождается заднее плечико. Остальное туловище выходит без затруднений. Второй период родов заканчивается после рождения ребенка.

Возможные осложнения

Неправильное поведение роженицы и неадекватная медицинская помощь могут привести к осложнениям. Длительность второго периода родов отличается для перво- и повторнородящих. Но превышение этого времени может привести к внутриутробной . Недостаток кислорода может сказаться на общем состоянии, новорожденному потребуется помощь реаниматологов.

Опасно длительное стояние плода в одном положении в родовых путях. У таких детей после рождения вместо родовой опухоли может образоваться кефалогематома – кровоизлияние в область надкостницы черепа. Это требует внимательного наблюдения за ребенком и лечения в послеродовом периоде.

Течение второго периода должно включать 5-10 потуг. При правильном пособии этого количества достаточно. Более продолжительные потуги приводят к нарушению кровотока в шейном отделе. Это чревато:

  • кровоизлиянием в спинной мозг или его оболочки;
  • надрывом и увеличением проницаемости сосудов;
  • частичным или полным разрывом спинного мозга.

Лечение этих состояний протекает тяжело, часто они являются причиной детского церебрального паралича.

Стремительные роды, бесконтрольные потуги опасны не только для роженицы, но и для ребенка. Они могут привести к следующим осложнениям:

  • разрыв влагалища;
  • травмы мягких тканей (гематомы);
  • поражение нервной системы новорожденного.

При затруднении появления плечиков, особенно у крупных плодов, иногда происходит перелом ключицы. Часто переломы возникают при ягодичном предлежании ребенка.

Признак начала второго периода родов в виде полного раскрытия зева и появления потуг требует повышенного внимания. В этот момент ведется подготовка родзала к приему роженицы, врач уже не отходит от постели беременной. Женщины с высоким паритетом еще до врезывания головки переводятся на акушерское кресло, т.к. рождение ребенка у них протекает быстрее.

Первородящим предлагают потренироваться тужиться на схватку в постели. Как только голова окончательно врезывается и перестает между схватками прятаться в половой щели, женщину аккуратно переводят в родзал. От дальнейших согласованных действий роженицы и акушерки зависит благоприятный исход.

О первом периоде родов (как протекает, сколько длится, к чему готовиться), читайте в предыдущей статье, по .

Как задумано природой?

Не удивляйтесь, но природой задумано, чтобы женщина беременела, рожала, кормила грудью, вновь беременела и так далее до наступления климакса. Наши прабабушки в прошлом веке большую часть своей жизни проводили в состоянии беременности и лактации, имея до 10 и более детей. Поэтому их яичники практически не работали, овуляции не происходили, уровень гомонов был монотонным, а не пиковым, как у наших современниц.

Сегодня женщина в нарушение законов природы предохраняется, используя различные методы: презервативы, спирали и пр. В результате ее яичники функционируют постоянно, что природой не предусмотрено! Каждый менструальный цикл дама находится под воздействием циклически происходящих колебаний гормонов. В процессе эволюции организм женщины приспособлен безболезненно переносить от 40 до 160 овуляций за весь репродуктивный период. Наша современница переживает их более 400. Поэтому сегодня с наличием регулярного менструального цикла ассоциируются следующие заболевания:

Эндометриоз,
-миома матки,
-дисменорея (нарушения менструального цикла),
-предменструальный синдром,
-болезни молочных желез.

В азиатских и африканских странах, где сохранилась многодетность, перечисленные заболевания встречаются гораздо реже. В то же время, многократные роды нередко связаны с ростом частоты развития различных осложнений, о которых я расскажу далее.

Общие заболевания и возраст многорожавших женщин

Многорожавшие женщины из-за неоднократного нарушения ряда звеньев функционирования организма относятся к группе высокого риска по возникновению общих заболеваний. Их распространенность у многорожавших в 2,5 раза больше, чем у всех остальных. Вот основные виды патологии, возникающие после неоднократных родов:

Железодефицитная анемия (ЖДА),
-заболевания почек,
-гипертоническая болезнь,
-ожирение,
-варикозная болезнь.

Все перечисленные болезни являются благоприятным фоном для развития осложнений беременности. Их повышенный риск, помимо наличия сопутствующей патологии, также объясняется немолодым возрастом мамы и нередко связанными с ним неправильным образом жизни, вредными привычками, длительным воздействием различных стрессов и общим старением организма. Кроме того, у родителей старше 35-40 лет чаще возникают генетические аномалии плода (синдром Дауна и пр.).

Влияет на исход повторной беременности и состояние половой системы женщины. К осложнениям могут привести ранее перенесенные аборты и выкидыши, имеющиеся воспалительные процессы гениталий и пр. Укорочение интервала между родами (менее 2-х лет) также оказывает неблагоприятное влияние на течение беременности.

Осложнения в родах у многорожавших женщин

Ученые из Нигерии (Geidam A.D. и соавт.), проанализировав данные 259 рожавших пациенток, пришли к выводу, что многократные роды нередко связаны с неблагоприятным исходом беременности. У подобной категории женщин высока вероятность возникновения отслойки плаценты, быстрых родов и мертворождения. В то же время, у них реже, чем у всех остальных, роды затягиваются, и проводится эпизиотомия - рассечение промежности во избежание ее разрывов.

Факторы риска получения тяжелой травмы промежности во время родов оценивали австралийские ученые (Hauck Y.L. и соавт.). В исследование были включены 10408 женщин, перенесших естественные роды после 28 недели беременности. Тяжелая травма промежности выявлена у 3,2% (338 из 10408), причем чаще у первородящих - 5,4% (239 из 4405), чем у повторнородящих –1,7% (99 из 5990). Помимо паритета (числа беременностей), на возникновение травм влияли: этническая принадлежность, длительность родов и вид родовспоможения.

Среди осложнений в родах у многорожавших, в первую очередь, следует выделить аномалии родовой деятельности (например, слабость). Из-за гипотонии (уменьшения сократительной способности) матки в родах у них может возникнуть кровотечение. По поводу аномалии родовой деятельности проводится каждое третье кесарево сечение.

Многократные беременности и роды также являются фактором риска развития послеродового эндометрита (воспаления матки) и задержки ее инволюции (нормализации размеров) после родов.

Состояние новорожденных у многорожавших женщин

Ученые из Нигерии (Adeniran A.S. и соавт.) установили отрицательную зависимость между паритетом и состоянием новорожденных. Процент многорожавших (более 5 родов) в исследовании составил 4,1. Их дети имели меньше баллов по шкале Апгар, более низкую массу тела, им чаще оказывалась интенсивная неонатальная помощь. У многорожавших чаще погибали плоды или новорожденные в период от 22-й недели беременности до 7 суток после родов (перинатальная смертность), чем у повторнорожавших (2-4 родов): 136 и 75 смертей на 1 000 родов, соответственно.

Аналогичные результаты по исходам беременности получены учеными из Танзании (Mgaya A.H. и соавт.): у многорожавших риск предлежания плаценты, окрашивания вод (признак гипоксии плода) и низкой оценки состояния новорожденного по шкале Апгар был выше в три раза, чем у малорожавших.

Ученые из Мали (Teguete I. и соавт.) провели анализ историй болезни 13340 женщин, родивших одного ребенка; 9723 повторнородящих (от 2 до 4 родов) и 3617 многорожавших (5 и более родов). Установлено, что многорожавшие были старше, имели худший материальный достаток и меньше возможностей обратиться к врачу. В связи с этим частота развития патологии плода и показатели перинатальной смертности у них были выше, чем у повторно- и первородящих. Уровень материнской смертности, наоборот, снижался с увеличением паритета.

Многократные оперативные роды

Отдельно мне бы хотелось обсудить многократные роды посредством кесарева сечения. В этом случае с увеличением паритета отмечается рост частоты приращения плаценты, операционных осложнений, переливаний крови, необходимости в гистерэктомии (удалении матки), вероятность развития спаечного процесса.

В США практически треть родов являются оперативными. Их частота продолжает повышаться год от года. Для оценки влияния многократных оперативных родов на исход беременности американские ученые проанализировали 2,2 млн. родов, из них 180 177 - повторных кесаревых сечений и 5 729 – многократных родов, как минимум, с тремя оперативными родами.

Из 2,2 млн. женщин у 5 823 - обнаружено предлежание плаценты, у 743 - ее приращение. Частота предлежания плаценты повышалась от 10 на 1000 родов у пациенток с одним предшествующим кесаревым сечением, до 28 – с тремя или больше оперативными родами. У 1 852 из 2,2 млн. рожениц потребовалась гистерэктомия. Показаниями к удалению матки были: нарушения отделения плаценты, атония или разрыв матки. С ростом паритета гистерэктомии проводились чаще.

Ведение беременности после многократных родов

Планировать очередную беременность после многократных естественных родов необходимо с учетом имеющейся гинекологической и сопутствующей патологии, индивидуально подбирая оральные контрацептивы. Обязательным является определение уровня железа и восстановление его до нормального уровня. Оптимальный интервал между беременностями – 2 года.

После зачатия женщине важно правильно и полноценно питаться, проводить витаминизацию, антианемическую терапию, коррекцию дефицита белка. С первых недель беременности с целью профилактики фето-плацентарной недостаточности необходимо использовать утрожестан, антиагреганты и актовегин. На протяжении всех 9 месяцев целесообразно наблюдаться у специалиста с применением всех современных технологий: УЗИ, допплерометрии, кардиотокографии и пр.

Многорожавшая женщина должна быть госпитализирована в стационар за 5-10 дней до родов, что улучшит исход беременности. Метод родоразрешения выбирает врач. При необходимости план ведения родов может быть пересмотрен в пользу кесарева сечения.

Паритет и старение

Интересные данные получены канадскими учеными из университета Саймона Фрейзера. Они в течение 13 лет обследовали 75 многорожавших женщин (в среднем, 5 родов) с интервалом между родами 3,2 года и средним возрастом в конце эксперимента 39 лет.

Было установлено, что у многорожавших за счет повышения уровня эстрогенов во время беременности с возрастом сохранялись длинными те участки хромосом (теломеры), которые отвечают за защиту ДНК от повреждений, тем самым, продлилась их молодость. У всех остальных с годами длина теломеров укорачивалась, что приводило к возникновению различных заболеваний и запускало процессы старения.

Однако ученые не выясняли, как на длину теломеров многократно рожавших женщин влияют социальные условия, а также их возраст. Не исключено, что эти факторы могут нивелировать положительные эффекты эстрогенов, с чем мы зачастую сталкиваемся в жизни. Ведь из-за жизненных неурядиц многорожавшим не всегда удается сохранять молодость и выглядеть хорошо.

Рожать или не рожать - вот в чем вопрос

Итак, что же делать современной женщине, не желающей иметь много детей, но стремящейся сохранить молодость и здоровье? Сегодня на помощь приходят комбинированные оральные контрацептивы (КОК). На фоне их приема поддерживается стабильное непиковое влияние эстрадиола. При этом яичники не работают, сохраняется фолликулярный запас, гормональный профиль приближается к естественному ритму – монотонному.

Применение КОК снижает риск развития эндометриоза, маточных кровотечений, миомы матки, опухолей и рака яичников, раннего климакса, остеопороза и заболеваний молочных желез. Сегодня доказано, что КОК не вызывают рак груди. Защита обеспечивается входящим в состав КОК прогестероном. Ведь именно он подавляет рост клеток, в том числе и раковых.

Будьте счастливы и здоровы! Рожайте столько детей, сколько вы можете себе позволить, и наслаждайтесь жизнью!

Всегда с вами,