פתולוגיה חוץ-גניטלית והריון. מחלות חוץ-גניטליות

כיום, מספר הנשים הסובלות ממחלות סומטיות כרוניות ומבקשות להביא ילד לעולם עולה בהתמדה. פתולוגיה חוץ-גניטלית מהווה רקע שלילי להתפתחות ההריון, אשר מחמיר את כל הסיבוכים המתרחשים במהלך ההריון, הלידה והתקופה שלאחר הלידה. המטפל צופה בנשים בהריון עם מגוון רחב של פתולוגיות חוץ-גניטליות (EGP), והרבה יותר קל לו מאשר לרופא מיילד-גינקולוג להעריך את מידת הסיכון לבריאותו ולחייו של חולה במחלה מסוימת, שכנגדה ההריון התפתח או שהסתבך.

תדירות ה-EGP גבוהה למדי. על פי מחברים שונים, מומי לב נצפים ב-2-5% מהנשים ההרות, יתר לחץ דם ב-1.5-2.5%, מחלת כליות ב-5-6%, סוכרתב-1-2%, מחלות של מערכת העיכול ומערכת הכבד-רב ב-1-3% וכו'. על פי ההערכות השמרניות ביותר, EGP מאובחנת ב-15-20% מהנשים ההרות. על פי הדו"ח של בתי חולים למיילדות, ל-70% יש פתולוגיה חוץ-גניטלית ורק ל-30% מהנשים הבריאות לחלוטין.

שקול את המחלות הנפוצות ביותר שזוהו אצל נשים בהריון.

יתר לחץ דם (GB) - נצפה ב-4-8% מהנשים ההרות. בקרב נשים הרות הסובלות מיתר לחץ דם מתגלה יתר לחץ דם כרוני בכ-30% מהמקרים, יתר לחץ דם הריוני (המתרחש במהלך ההריון) ב-70%.

הריון קודם, אפילו יתר לחץ דם עורקי קל (AH), מעלה פי 2 את הסיכון לסיבוכים במהלך ההיריון והלידה (עלייה בסיכון ללידה מוקדמת, ניתוק שליה הממוקמת באופן תקין, היפרדות רשתית, אקלמפסיה, דימום קרישי מסיבי).

למרות קיומו של תפיסה מאוחדת של יתר לחץ דם עורקי כרוני, חשוב להבדיל בזמן מצבי יתר לחץ דם. יתר לחץ דם סימפטומטי ממקור כליות, מתרחש עם פרוטאינוריה, ובמקביל לייצוב לחץ הדם, מצריך טיפול במחלת הכליות הבסיסית ובצורות של יתר לחץ דם כמו פיאוכרומוציטומה, יתר לחץ דם עורקי renovascular, אלדוסטרוניזם ראשוני, יתר לחץ דם עורקי הנגרם על ידי מחלת לב מולדת. (CHD) ומחלת לב נרכשת (PPP), מספקים שיטות כירורגיותיַחַס.

דיסטוניה וגטטיבית-וסקולרית (VVD) - הפרעות תפקודיות בוויסות טונוס כלי הדם, המובילות לעלייה בלחץ הדם, המופיעות ב-45% מהנשים ההרות.

יתר לחץ דם VSD יכול להופיע בנשים הרות בכל גיל. בדרך כלל, לחץ הדם עולה עם רגשות שליליים, מתח ונפסק בקלות על ידי תרופות הרגעה. רק נתוני הלחץ הסיסטולי עולים, בעוד הלחץ הדיאסטולי נשאר באותו מקום.

צורה קלה VSD אינו דורש טיפול רפואי.

מחלות של מערכת הלב וכלי הדם (CVS) - מופיעים ב-1% מהנשים ההרות, זה קשור לירידה במחלות ראומטיות ובהתאם לירידה במספר הנשים עם מומי לב נרכשים (ACD).

אם לפני ההריון המחלות של מערכת הלב וכלי הדם היו א-סימפטומטיות, אז המטופלות סובלות היטב את תחילת ההריון, אך אם יש תסמינים של אי ספיקה במחזור הדם, מומלץ ניתוח תותב ולאחר מכן הריון.

תפקיד גדולבמחלות של מערכת הלב וכלי הדם יש נוכחות של סימפטומים של אי ספיקת לב (HF). עם שיעורי I ו-II של פתולוגיה קרדיווסקולרית, כאשר הביטויים הקליניים של המחלה ואי ספיקת לב נעדרים או מינימליים, ניתן ללדת, אך ניתן להגביר את אי ספיקת הלב בשבועות 20-34, עקב העומס הוולמי. בדרגות III ו-IV, התמותה מאי ספיקת לב במהלך ההריון גבוהה.

אסטמה של הסימפונות (BA) - השכיחות עלתה משמעותית בשלושת העשורים האחרונים ולפי ארגון הבריאות העולמי, היא בין המחלות הכרוניות השכיחות ביותר. השכיחות של אסתמה הסימפונות בנשים בהריון נע בין 1 ל-8%. יחד עם זאת, הוכח כי אסתמה של הסימפונות מובילה לסיבוך של מהלך ההריון. השכיחות שבהן הן רעלת הריון (46.8%), הפלה מאוימת (27.7%), אי ספיקה שליה עוברית (53.2%). הגורמים המיידיים למהלך ההריון המסובך בחולים עם אסתמה של הסימפונות כוללים: היפוקסיה, הפרעות חיסוניות, הפרעות של דימום דם ומטבוליזם.

מחלת ריפלוקס קיבה ושט (GERD) - התסמין העיקרי הוא צרבת ומופיע בכ-½ מהנשים ההרות, ומגיע ל-80% לפי תוצאות בדיקות בודדות.

החמרה של מחלת ריפלוקס קיבה ושט, ריפלוקס ושט, מתרחשת לעתים קרובות במחצית השנייה של ההריון. בטרימסטר הראשון, צרבת והחמרה של מחלת ריפלוקס קיבה ושט יכולים להיגרם לרוב על ידי רעלת הריון מוקדמת - הקאות של נשים הרות. על רקע צרבת ממושכת, לעיתים קרובות מתרחשים כאבים מאחורי עצם החזה, גיהוקים באוויר, וריור עולה. הופעת תסמינים מסוג זה מצריכה בדיקה וטיפול נוספים, שכן מחלת ריפלוקס קיבה ושט מגבירה את הסיכון לשאיבת תוכן קיבה במהלך הלידה בנשים הרות, במיוחד אם הן מבוצעות בהרדמה.

אי ספיקת ורידים כרונית (CVI) , או מחלות ורידים כרוניות - כוללות דליות, מחלה פוסט-טרומבוטית, אנומליות מולדות וטראומטיות של כלי הוורידים. לפי מחברים שונים, בין 7 ל-35% מהנשים סובלות מאי ספיקת ורידים כרונית במהלך ההיריון; לראשונה במהלך ההיריון, מתפתחת אי ספיקת ורידים כרונית ב-80% מהן. בכל דרגת ביטוי קליני, אי ספיקת ורידים כרונית מצריכה התבוננות וטיפול למניעת סיבוכים תרומבואמבוליים בלידה.

ברצוני לציין כי כיום, ברוב המחלות החוץ-גניטליות, ניתן לבצע בבטחה הריון ולידה בתנאים של מעקב נאות של אישה במהלך ההיריון ובמידת הצורך, מינוי טיפול מיוחד בזמן.

מחלות לב וכלי דם (מקום ראשון מבין כל המחלות החוץ-גניטליות): מומי לב, יתר לחץ דם ויתר לחץ דם, הפרעות קצב לב, מחלות לב ראומטיות, התקפי לב. מחלות חוץ-גניטליות תופסות את המקום ה-3 במבנה התמותה של האם (מקום 1 - דימום ורעלת הריון, מקום 4 - מחלות מוגלתיות-ספטיות). תמותה סביב הלידה גבוהה (27-29%), אחוז גבוה של התערבויות כירורגיות בלידה (מלקחיים מיילדותיים, אפיזיוטומיה וכו'). אצל 25% מהסובלים ממומי לב במהלך ההריון נקבעות אינדיקציות להפסקת הריון ורק 2-3% מסכימים. נשים המסרבות להפסיק את ההריון במהלך כל ההריון נמצאות בבית החולים. חלקם במהלך ההריון מסכימים בקלות לניתוח עקב מום.

מהלך ההריון:

משולבת לטווח ארוך ומשפיעה לרעה על רעלת הריון של העובר (היפוקסיה והיפוטרופיה של העובר, מותו, תשניק n/r).

הפלה (לידה מוקדמת).

סיבוכים טרומבו-המוררגיים: hron. DIC כתוצאה מהתקדמות רעלת הריון; hron. DIC הופך חריף ועלולה להתפתח היפרדות שליה מוקדמת.

DIC כרוני מוביל לאי ספיקת שליה (עקב מיקרו-סירקולציה לקויה) וכתוצאה מכך, היפוקסיה תוך רחמית.

מהלך הלידה:

חריגות בפעילות העבודה (שונות, הן חולשה והן פעילות חזקה מדי.

היפוקסיה עוברית במהלך הלידה.

התקדמות חומרת רעלת הריון בלידה.

בלידה, לאחר לידת ילד, נפלט מהרחם 800 מ"ל - 1 ליטר דם למחזור הדם של האישה, מה שמוביל לעלייה בלחץ בכלי מחזור הדם הריאתי ובנשים עם היצרות מיטרליות (19% ) מיד לאחר הלידה תהיה בצקת ריאות (זה הגורם העיקרי לתמותת אימהות). עם פגמים).

ניהול הריון:

במהלך ההיריון, עליך להתאשפז לפחות 3 פעמים:

א) ראשון כאשר אישה הולכת למרפאה לפני לידה (עד 12 שבועות). במידה וקיימת פתולוגיה קרדיווסקולרית יש לאשפז אישה במחלקת ניתוחי לב לצורך בדיקה, אבחון מדויק והחלטה על אפשרות נשיאת הריון.

ב) אשפוז שני - בשבועות 22-24, שכן במחצית השנייה של ההריון העומס על כל האיברים כולל הלב עולה משמעותית. זה יכול להוביל להתקדמות של חומרת המחלה ( DN, אי ספיקת לב). הם מאושפזים גם בבית חולים מיוחד לצורך בדיקה, שינויים אפשריים בניהול ההריון וטיפול במצבים אלו. התייעצות חובה של רופא מיילד-גינקולוג, שכן תיתכן רעלת הריון.

ג) אשפוז 3 - בשבוע 34-36 (רצוי בבית חולים מיילדותי מיוחד) יש צורך לפתור את בעיית העיתוי ואופן הלידה.

הטקטיקה של רופא עם מומי לב מבחינת נשיאת הריון תלויה במידת ההפרעות במחזור הדם ובפעילות התהליך הראומטי. עם סוגים אחרים של פגמים נרכשים, זה לא תלוי בסוג הליקוי.

סיווג של כשל במחזור הדם(לפי Strazhesko):

NKO - אין NK.

NK1 - קוצר נשימה, דפיקות לב לאחר מאמץ פיזי משמעותי.

NK2a - קוצר נשימה, דפיקות לב קבועות או לאחר מאמץ גופני קל.

NK2b - עומס לפי ה-ICC וה-BCC.

NK3 - חוסר תפקוד בלתי הפיך של כל האיברים או שינויים דיסטרופיים באיברים.

פעילות התהליך הראומטי מוערכת על פי נסטרוב.

:

מחלת לב חסרת פיצוי (הריון יכול להתבצע רק ללא סימנים של NK ופעילות של התהליך הראומטי או עם סימנים ראשוניים של NK (NKo-1).

השנתיים הראשונות לאחר התקף הראומטיזם.

פעילות התהליך הראומטי של 2 מעלות או יותר.

פגמים משולבים מרובי שסתומים.

מומים מולדים (למעט דקסטרוקרדיה, אם אין NK).

לב מנותח (קומיסורוטומיה מיטראלית להיצרות מיטרלי; עם השתלת מסתמים מלאכותיים; עם השתלת ממריצים חשמליים). כל המקרים של לב מנותח הם התווית נגד מוחלטת לנשיאת הריון. עם זאת, אם כריתת קומיסורוטומיה מיטראלית נעשית 1.5-2 שנים לפני ההריון עם תוצאה טובה (ללא NC), אין זו התווית נגד להריון. בהקשר להישגי הרפואה המודרנית, הטקטיקה יכולה להיות גמישה.

עד 12 שבועות - דבש. הפלה;

משבוע 12 עד 28 - דיקור מי שפיר טרנס-צווארי, אבל במקרה של פתולוגיה קרדיווסקולרית זה לא מומלץ, עדיף לעשות ניתוח קיסרי קטן או הפלה עם PgE (פרוסטנון), PgF הם התווית נגד.

בטרימסטר 3 - CS.

פגמים

היצרות מיטרלית היא המום הבלתי חיובי ביותר עקב "הלם המודינמי", במיוחד בניתוח קיסרי. צניחת שסתום מיטרלי אינה התווית נגד להריון. אינדיקציות לקומיסורוטומיה מיטראלית בהיצרות מיטרליות במהלך ההריון: NC 1-2a,b תואר. עם NK0 - הפעולה לא מסומנת, ועם NK3 - היא לא יעילה. עדיף לבצע ניתוח כזה בשבועות 11-16 להריון כדי שלמערכת הלב וכלי הדם של האישה יהיה זמן להסתגל לזמן הלידה. אם לא ניתן לבצע את הניתוח, יש להפסיק את ההריון. קומיסורוטומיה דחופה מתבצעת במקרה של בצקת ריאות וחוסר היעילות של הטיפול השמרני בה.

לידה לאחר קומיסורוטומיה

בחירת שיטת הלידה תלויה בגיל ההריון בו בוצע ניתוח הלב. אם בוצע ניתוח בטרימסטר 1 ו-NK0 - לידה דרך תעלת הלידה הטבעית.

בטרימסטר 2 - לידה דרך תעלת הלידה עם הטלת מלקחיים מיילדותי או ניתוח קיסרי.

בשליש ה-3 להריון (שבוע 34-35), צוותים שלב 2 מבצעים ניתוח קיסרי וניתוח לב.

היצרות מסתם אאורטלי

בעוד היצרות מפוצה, הריון אינו התווית נגד, אבל אפילו הסימנים הראשוניים של NK הם אינדיקציות להפסקת הריון, שכן בהיצרות אבי העורקים, הזמן מרגע NK עד היציאה ליציאה הוא 2-2.5 שנים. במהלך ההריון, commisurotomy אבי העורקים מבוצעת לעתים רחוקות מאוד, שכן פגם זה משולב לעתים קרובות עם היצרות מיטרלי.

ניהול לידה בנשים עם מומי לב

שיטת בחירה - עריכת צירים בתעלת הלידה הטבעית (לידה חסכונית).

מטפל או קרדיולוג, מרדים, רופא החייאה, ילודים ומנתח לב צריכים לפקח על הלידה.

מעקב אחר הדינמיקה של האק"ג, הדופק, הלחץ, קצב הנשימה, הטמפרטורה וכו') הן באם והן בעובר.

בלידה, נשים עם מומי לב זקוקות לתנוחת חצי ישיבה.

בלידה יש ​​צורך בטיפול קרדיומטבולי: גליקוזידים לבביים (סטרופנטין, קורליקון), ATP, KKB, ריבוקסין, מינוי תרופות נוגדות עוויתות (אפילין, פפאברין, נו-שפא), הרדמה חובה ללידה.

עם תסמונת היפוקסית בולטת, מומים מולדים מהסוג הכחול, יש צורך בלידה בתא לחץ.

עם NK1 והידרדרות מצב האישה והעובר, במשך של 2 תקופות של יותר מ-30-40 דקות, ניתן להפעיל מלקחיים מיילדותיים (בתקופה 2).

ניתוח קיסרי מבוצע כאשר הריון אינו התווית, במהלך פעולה זו ניתן לבצע עיקור כירורגי, אך רק בהסכמת האישה.

הקורס וניהול התקופה שלאחר הלידה

בתקופה שלאחר הלידה, 2 רגעים קריטיים מובחנים:

עד 3-5 ימים. אישה חייבת לציית למנוחה במיטה.

עד סוף השבוע הראשון עולה האפשרות להחמרה של התהליך השגרוני (מחלת לב שגרונית, אנדוקרדיטיס ספטית).

נשים עם פגמים משתחררות לא לפני שבועיים ובהיעדר NK. אם יש NK, אז האישה מועברת לבית חולים מיוחד. הנקה עם NC 2-3 היא התווית נגד.

פנייה לקרדיולוג.

עמידה במשטר, טיפול תחזוקה.

התייעצות עם מנתח לב לפתרון נושא התיקון הניתוחי.

אמצעי מניעה הורמונליים הם התווית נגד.

התבוננות בילד אצל הניאונטולוג.

מחלה היפרטונית

התוויות נגד למיסב: GB 2b ו-3 שלבים.

אם יש התוויות נגד, הפלה ועיקור מתבצעים בהסכמת האישה.

מהלך ההריון:

גסטוזה מתקדמת.

סיבוכים טרומבו-המוררגיים.

הפלה והריון מוקדם

מהלך וניהול הלידה:

לידה בהיעדר התוויות נגד להתנהלות דרך תעלת הלידה הטבעית, אך מכיוון שעלייה בלחץ הדם אפשרית במהלך הלידה, משתמשים ביתר לחץ דם מבוקר, ואם הוא לא יעיל, משתמשים במלקחיים מיילדותיים.

לאחר ההריון, חומרת ה-GB מתקדמת.

מחלת כליות

פיילונפריטיס: ישנן קבוצות סיכון להפלה בפיאלונפריטיס:

פיאלונפריטיס הריון.

החמרה של פיילונפריטיס כרונית (אצל 1/3 מהנשים).

התוויות נגדלהריון עם פיאלונפריטיס:

פיילונפריטיס של כליה בודדת.

Pyelonephritis בשילוב עם יתר לחץ דם (בדרך כלל GB).

פיילונפריטיס בשילוב עם אזוטמיה.

תהליך מוגלתי מוכלל חריף.

שיטות הפלה: תלוי בגיל ההריון. בשליש הראשון - הפלת דבש, בשליש השני - דיקור מי שפיר. ניתוח קיסרי עקב נוכחות זיהום הוא התווית נגד.

פיאלונפריטיס הריון:

ב-10% מהנשים ההרות.

גורמי נטייה:

צמיחת רחם.

השפעה מרגיעה של פרוגסטרון.

יתר לחץ דם במעיים.

כל הגורמים הללו משבשים את יציאת השתן, תורמים לקיפאון שלו, לזיהום ולהתרחשות של פיאלונפריטיס. פיילונפריטיס הריון מתפתח לעתים קרובות יותר לאחר 20 שבועות של הריון. לעתים קרובות יותר הוא צד ימין, שכן, ראשית, השופכן הימני עם הווריד השחלתי הימני עובר במקרה אחד, ושנית, הרחם סוטה מעט ימינה.

החמרה של פיילונפריטיס כרונית:

מרפאה של pyelonephritis חריפה, המתפתחת על רקע גסטוזה, אנמיה (כתוצאה של שיכרון), אופיינית.

טיפול בפיאלונפריטיס: עדיף לבצע במחלקה לפתולוגיה של נשים בהריון, שם יש אורולוג .

עקרונות הטיפול

עקרון ניהיליזם טיפולי:

ניקוז עמדתי (תנוחת ברכיים-מרפק או מיקום על צד בריא 3-4 פעמים ביום למשך 30-40 דקות);

השימוש במשתנים צמחיים ובתרופות אורוספטיות;

דיאטה (הגבלה של בשר מעושן, חמוצים; שתייה מרובה היא בלתי אפשרית, שכן יש רעלת הריון).

טיפול תרופתי, תוך התחשבות במשך ההריון,

השפעה טרטוגני על העובר, תופעות לוואי.

תרופות נוגדות עוויתות אינן רושמות, מכיוון שהן מפחיתות

מחזור הרחם. יש לשקול

סיבוכי הריון, תאימות לתרופות,

פתולוגיה חוץ-גניטלית קיימת.

אנטיביוטיקה התווית נגד במהלך ההריון:

א) לבומציטין;

ב) טטרציקלין;

ג) סטרפטומיצין;

ד) אמינוגליקוזידים - התווית נגד בטרימסטר הראשון, ב-2 וב-3

טרימסטר - על פי אינדיקציות;

 אנטיביוטיקה בשימוש במהלך ההריון:

א) פניצילינים;

ב) מקרולידים (אריתרומיצין, רובומיצין);

ג) אולינדומיצין;

ד) צפלוספורינים (קפזול - התווית נגד, עדיף -

קלפורן);

 תרופות אורוספטיות:

א) ניטרופורנים יכולים להיות רק בשליש השני;

ב) שחורים, פאולין - רק בשליש השני להריון;

ג) ניטרוקסולין (5-NOC) - באופן אופטימלי - 0.1x 4 פעמים ביום

עד 3 שבועות (עם דינמיקה חיובית).

 סולפונאמידים - כולם אסורים, מלבד אורסולפן,

אשר ניתן להשתמש רק בשליש השני.

גלומרולונפריטיס

התוויות נגד למיסב:

דלקת נפריטיס חריפה.

החמרה של דלקת כליות כרונית.

דלקת כליות כרונית בשילוב עם אי ספיקת כליות חריפה.

דלקת כליות כרונית בשילוב עם יתר לחץ דם.

דלקת נפריטיס כרונית הקשורה לנפרוזה.

שיטות הפלה:

עדיף להשתמש בעמוד. ניתוח קיסרי ודיקור מי שפיר הם התווית נגד.

הידרונפרוזיס

התוויות נגד למיסב:

הידרונפרוזיס דו צדדי.

הידרונפרוזיס של כליה בודדת.

מחלת Urolithiasis

זה לא התווית נגד להריון. ניתוח אורולוגי להסרת אבנים אפשרי עם:

נגע דו צדדי;

KSD בשילוב עם פיילונפריטיס;

KSD בשילוב עם אי ספיקת כליות.

בשליש הראשון, הריון בתנאים אלה עדיף להפסיק. בטרימסטר השני - ניתוח לפי אינדיקציות, ההריון אינו מופרע. בטרימסטר השלישי עדיף לאישה ללדת (בדרך כלל דרך דרכי המין הטבעיות), ולאחר מכן לבצע ניתוח ל-KSD.

עמודים: 5-11

חלק א'. הגדרה, שיטתיות, משמעות קלינית ובעיות הקשורות לפתולוגיה חוץ-גניטלית

IN AND. מדבד, דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור, ראש המחלקה לפתולוגיה פנימית של נשים בהריון, המוסד הממלכתי "המכון לרפואת ילדים, מיילדות וגינקולוגיה של האקדמיה הלאומית למדעי הרפואה של אוקראינה"

ללא כותרת

פתולוגיה חוץ-גניטלית(EGP) היא קבוצה גדולה של מחלות מגוונות ושונות, תסמונות, מצבים אצל נשים בהריון, המאוחדת רק על ידי העובדה שהם לא מחלות גינקולוגיותוסיבוכים מיילדותיים של הריון.

הגדרה כזו של EGP כקבוצה של נוסולוגיות מגוונות ובעלות משמעות שונה מראה את הכישלון המונח הזה, שכן הקולקטיביות שלו מבוססת על העיקרון "מההפך": נוזולוגיות מאוחדות על ידי העובדה ש"הם לא ...". זה מוביל לחסרון חשוב יותר: EGP משלבת פתולוגיות שמחוץ להריון נופלות בסמכותם של מומחים שונים לחלוטין - נציגים של דיסציפלינות קליניות עצמאיות רבות. עם זאת, המחבר רואה במונח "פתולוגיה אקסטרגניטלית" שימושי ויש לו משמעות קלינית עמוקה. משמעות זו נעוצה בהקצאה של מדור מיילדות, שאינו בסמכותו הבלעדית של רופא מיילד-גינקולוג. במילים אחרות, הטנדם הקלאסי "רופא וחולה" במרפאת ה-EGP הופך לשלישיית חובה "שני רופאים וחולה", דהיינו, רופא מיילד-גינקולוג, מומחה בפרופיל של מחלות חוץ-גניטליות של אישה בהריון, ואישה הרה בעצמה. במקרים רבים, מומחה זה יכול להיות מטפל בעל ניסיון בעבודה עם נשים בהריון, המכיר את הפיזיולוגיה של ההריון ואת מאפייני מהלך המחלות בתקופת ההריון. מטפלים כאלה צריכים לעבור הכשרה מיוחדת, הם צריכים להיכלל בצוות של מרפאות לפני לידה, בתי חולים ליולדות, ועוד יותר בצוות המחלקות המיוחדות של EGP של נשים בהריון. עם זאת, כאשר יש צורך להעניק למטופלת בהריון טיפול רפואי מוסמך ביותר (לדוגמה, ביצוע ניתוח לבבי או נוירוכירורגי, ביצוע המודיאליזה, שינוי שיטת הטיפול בהיפוגליקמיה, ביטול הפרעות אורודינמיות וכו'), מומחה צר הוא מטבע הדברים. מְעוּרָב.

מאמינים כי השכיחות של EGP בקרב נשים הרות עולה. בינתיים, אין סטטיסטיקה קפדנית המבוססת על מחקרים אפידמיולוגיים בארצנו. עבור אותן מחלות שלגביהן יש נתונים רשמיים ממשרד הבריאות של אוקראינה, להיפך, ב השנים האחרונותיש התייצבות או אפילו מגמת ירידה באינדיקטורים. אז, אם בשנת 2003 נצפתה אנמיה ב-38.4% מהנשים ההרות, אז בשנת 2010 - ב-26.4%, מחלות של מערכת הדם - ב-6.7 ו-6.2%, מערכת גניטורינארית- ב-16.7 ו-14.6% מהנשים, בהתאמה. יחד עם זאת, השכיחות של כל סוגי ה-EGP באוכלוסיית ההריון גבוהה מאוד ו(למרות הגיל הצעיר) היא לפחות 50%.

מכיוון ש-EGP כולל מספר עצום של מחלות שונות, חשוב מאוד למטרות קליניות לחלק אותו למשמעותיים ולא משמעותיים, או ליתר דיוק, לחסרי משמעות. סוגים לא משמעותיים או לא משמעותיים של PEG כוללים את אותן מחלות או מצבים שבהם שיעורי התמותה של אמהות וסביב הלידה, שכיחות סיבוכים בהריון, לידה ותקופה שלאחר לידה ותחלואה סביב הלידה אינם שונים מהאוכלוסייה הכללית. במילים אחרות, זוהי פתולוגיה שלמעשה אינה משפיעה על מהלך ותוצאות ההריון, על מצב העובר והיילוד.

PGE משמעותי היא קבוצה גדולה של מחלות או מצבים המשפיעים על האינדיקטורים לעיל בדרגות שונות.

הסכנה העיקרית של EGP היא שהוא יכול לגרום למוות אימהי. להלן נתעכב בנפרד על הגרסה הכי לא חיובית זו של המשמעות הקלינית של פתולוגיה זו, וכאן רק נציין שישנן מחלות שבהן הסיכון להריון לחיי אישה גבוה באופן בלתי רגיל. וזה תקף אפילו לאותן מדינות שבהן הרפואה המודרנית, כמו שאומרים, עושה פלאים. קודם כל, זה חל על תסמונת של יתר לחץ דם ריאתי גבוה במיוחד (תמותת אימהות מגיעה ל-50%), מומי לב מולדים ציאנוטיים, קרדיומיופתיה מורחבת, פיאוכרומוציטומה, לוקמיה חריפה ועוד כמה מחלות. כמובן שהיצרות מיטרליות, דלקת ריאות ודלקת כבד נגיפית B, שחפת וסוכרת (הרשימה יכולה להימשך עוד זמן רב) עלולות להוביל למוות אימהי, אך במקרים אלו, בנוסף למחלה עצמה, רוב סביר להניח, תפקיד משמעותי ממלא פעולות לא מוסמכות של רופאים או התנהגות בלתי הולמת של אישה (תרופות עצמיות, ביקור מאוחר אצל רופא, סירוב לעזרה המוצעת).

EGP יכול להשפיע באופן משמעותי על מצב העובר ובכך להגביר את התחלואה והתמותה סביב הלידה. הפתולוגיות המשמעותיות ביותר בסביבת הלידה כוללות סוכרת, יתר לחץ דם עורקי, גלומרולופתיה, הפרעות בתפקוד בלוטת התריס, ואחרות.

EGP מוביל פעמים רבות להתפתחות סיבוכים מיילדותיים במהלך ההיריון והלידה, ועלול גם לחייב שיטת לידה בטנית לא טבעית, מה שגם מעלה משמעותית את הסבירות לסיבוכים רבים.

כפי שכבר הוזכר, EGP הוא מגוון רחב של מחלות. לכן, יש צורך דחוף בשיטתיותם. מנקודת המבט שלנו, ניתן לחלק את ה-EGP כולו ל-לא-קשור להריון, או ראשוני, ומשני הקשור להריון (איור 1). הראשון, בתורו, מתחלק לכרוני, שהיה קיים לפני תחילת ההריון, וחריף, שהתרחש לראשונה במהלך ההריון. EGP כרוני מיוצג על ידי מחלות רבות, ביניהן החשובות ביותר במיילדות הן לב וכלי דם, ברונכופולמונריים, כבד, כליות, אנדוקרינית וכו'. EGP חריף כולל מחלות זיהומיות, דלקת ריאות, מחלות כירורגיות, המובלסטוז. כמובן, במהלך ההריון, אישה יכולה לפתח כל מחלה אחרת, כולל. כזה שיימשך בעתיד, יהפוך לצורה כרונית (גלומרולונפריטיס, זאבת אדמנתית מערכתית, תירוטוקסיקוזיס וכו'), עם זאת, עבור מרפאת EGP, הוא חריף, מתרחש לראשונה אצל אישה בריאה בעבר.

קבוצה מיוחדת היא EGP משנית, הכוללת מצבים הקשורים אטיולוגית להריון, וככלל נעלמים לאחר השלמתו. ברוב המקרים, ידוע בגלל אילו שינויים אנטומיים, פיזיולוגיים או ביוכימיים הטמונים בהריון עצמו, מתרחש מצב זה או אחר. אופי משני זה ביחס להריון מודגש גם בעצם שמות המצבים הללו בנוכחות המונח "הריון" או נגזרת שלו. הכי תדיר והכי מינים משמעותיים EGP משני: אנמיה בהריון, יתר לחץ דם הריון, סוכרת הריונית, פיילונפריטיס הריון, טרומבוציטופניה של הריון, הפטוזיס כולסטטינשים בהריון (כולסטזיס מיילדותי), ניוון שומני חריף של הכבד, קרדיומיופתיה פרי לידה, סוכרת אינסיפידוסהריון, דרמטוזיס של הריון (ישנן וריאנטים רבים של דרמופתיה הקשורה להריון, שלכל אחת מהן יש שם משלה), יתר של בלוטת התריס בהריון, גליקוזוריה בהריון, דלקת חניכיים של הריון.

במידה מסוימת, רשימה זו יכולה לכלול מחלות חוץ-גניטליות ספציפיות לאחר לידה, שכן באטיולוגיה שלהן ממלאים את התפקיד העיקרי על ידי שינויים המתפתחים במהלך ההריון או הלידה. הידועים ביותר הם בלוטת התריס לאחר לידה, היפופיזיטיס לימפוציטי ואוטם יותרת המוח (תסמונת שיהאן).

חשוב להדגיש כי כל המצבים הללו - תכופים ונדירים, קטלניים וטובים מבחינה פרוגנוסטית, משפיעים על אובדן סב-לידתי ואינם משפיעים - נמצאים בסמכותו של מטפל, מומחה ב-EGP.

בעיות הקשורות ל-EGP

המילה "בעיות" מקרה זהיש לקחת מילולית, כלומר. כמצבים מורכבים, לעתים סותרים, הדורשים לימוד ופתרון הולם. לכן אנסה לקבוע אילו בעיות קליניות מתעוררות בפועל במהלך ההיריון עקב הימצאות EGP, אילו מהן קיימות באופן אובייקטיבי, ואילו ממקור יאטרוגני, והאם יש פתרון מקובל לבעיות אלו כיום.

בשיטתיות של הבעיות הנגרמות על ידי ה-EGP, אנו יכולים להציע את התכנית הבאה (איור 2). באופן קונבנציונלי, כולם מחולקים לאימהי ולסביבת הלידה, ואמהית, בתורה, לטיפול (או, ליתר דיוק, סומטי) ומיילדותי.

בעיות טיפוליות (סומטיות) מתעוררות עקב: ההשפעה השלילית של ההריון על מהלך המחלה החוץ-גניטלית, מורכבות אובייקטיבית, ליתר דיוק סיבוכים בהשוואה לתקופה שמחוץ להריון, אבחון קליני, אפשרויות אבחון וטיפול מוגבלות עקב נוכחות העובר .

בעיות מיילדות נגרמות על ידי: השפעת המחלה (ספציפית ולא ספציפית) על מהלך ההיריון, הלידה והתקופה שלאחר הלידה, התרחשות של סיכונים מיילדותיים ספציפיים הקשורים לאופי של EGP, הצורך במקרים מסוימים בהפסקה של הריון או לידה מוקדמת, ושימוש בשיטת לידה מיוחדת שאינה קשורה למצב מיילדותי.

בעיות סביב הלידה נוצרות עקב השפעת המחלה עצמה על העובר, השפעות מזיקותסמים ופגים.

בואו נתעכב על כל אחת מהבעיות הקיימות באופן אובייקטיבי.

ההשפעה השלילית של ההריון על מהלך EGP.המהלך הפיזיולוגי של ההריון מאופיין בשינויים משמעותיים, תלויי טווח, לעתים קרובות בשלבים תפקודיים ומטבוליים, אשר מטבעם יכולים להיות שליליים עבור מחלות סומטיות שונות. ההשפעה השלילית של שינויים המודינמיים בהריון תקינים על מהלך רוב מחלות הלב ידועה ביותר. אז, במהלך ההריון, נפח הדם במחזור ותפוקת הלב גדל באופן משמעותי, מה שתורם להתרחשות או התקדמות של דקומפנסציה המודינמית בהיצרות מיטרלי, אבי העורקים והריאות, קרדיומיופתיה מורחבת, דלקת שריר הלב, מיוקרדיופיברוזיס. תנגודת כלי הדם ההיקפיים יורדת, מה שמוביל ל-shunting דם ורידי מוגבר במומים עם shunt ימין-שמאל, כלומר. לכחול מוגבר, היפוקסמיה, קוצר נשימה ובאופן כללי להידרדרות משמעותית במצב החמור ממילא במחלות כאלה. אותו גורם מוביל לירידה בנפח השבץ של החדר השמאלי בקרדיומיופתיה היפרטרופית, מה שמוביל ישירות לעלייה באי ספיקת לב. עבור מחלות לב רבות, ביטויים נורמליים להריון, כגון עלייה בקצב הלב, התרחבות חללי הלב ושינוי הטופוגרפיה שלו בחלל החזה, ירידה בלחץ האונקוטי בפלסמה, קרישיות יתר פיזיולוגיות ודילולון, דחיסה של אבי העורקים ו.
מספר אחרים.

בצדק מאמינים כי הריון מערער את היציבות, הופך את מהלך הסוכרת לאבילי יותר. "אשמים" בכך הם הורמוני השליה המופיעים ורמת ההורמונים הקונבנציונליים העולים משמעותית במהלך ההיריון, בעלי השפעה קונטרה אינסולרית (לקטוגן שליה, אסטרדיול, פרולקטין, קורטיזול). צריכת גלוקוז עוברית תורמת להפחתה נורמלית בגליקמיה בצום בחולים שאינם חולי סוכרת. התפתחות העובר דורשת גם גליקמיה לאחר ארוחה גבוהה יותר עם חזרה איטית יותר לריכוז הגלוקוז הבסיסי. הריון מאופיין בדרך כלל במצב של תנגודת לאינסולין. יש לציין גם שינויים משמעותיים בצורך באינסולין בזמנים שונים של תקופת ההיריון, מה שיוצר תנאים להיפוגליקמיה (בטרימסטר הראשון ולאחר 36-37 שבועות), היפרגליקמיה וקטוזיס.

הריון מקדם התקדמות מחלת דליותואי ספיקת ורידים כרונית, עליה בסיבוכים פקקים ורידים. יש לכך לא מעט סיבות. בהקשר לעלייה בריכוז הפרוגסטרון, הטון של דופן הוורידים יורד, קוטר הוורידים עולה; הלחץ ההידרוסטטי עולה בוורידים של הגפיים התחתונות ובאגן הקטן, כאשר הלחץ התוך בטני עולה, מתרחשת דחיסה של הווריד הנבוב התחתון, וכתוצאה מכך, זרימת הדם הוורידית מואטת. בקשר עם היפר-אסטרוגנמיה, חדירות כלי הדם עולה ובהתאם, הנטייה לבצקת; ריכוז הפיברינוגן, VIII ומספר גורמי קרישת דם נוספים עולה, הפעילות הפיברינוליטית שלו יורדת, ולאחר הלידה נכנסת כמות משמעותית של גורם רקמה לדם.

ביטוי תכוף יותר של דלקות בדרכי השתן בנשים הרות תורם להתרחבות השופכנים עקב פעולתו של פרוגסטרון מרגיעה בשרירים; קושי מכני באורודינמיקה (בעיקר מימין) עקב דחיסה של השופכנים על ידי הרחם והורידי השחלות בהריון; עלייה ב-pH בשתן; הופעת ריפלוקס vesicoureteral לפעמים; עלייה בנפח שלפוחית ​​השתן; היפרקורטיזולמיה וכו'.

אם הרצאה זו הייתה חסרת מימד, אז ניתן היה לתאר אפשרויות רבות אחרות להשפעות השליליות של הריון על מהלך EGP שונים. עם זאת, אנו מסתפקים בדוגמאות לעיל ומציינים כי בעיה זו היא אובייקטיבית לחלוטין, הרופא אינו יכול לשנות דבר בהשפעת תהליך ההיריון על המחלה. אף על פי כן, הוא יכול ואף חייב לדעת מהי ההשפעה הזו, באיזו שעה היא המשמעותית ביותר, ולהיות מוכן להגיב כראוי.

למען ההגינות, נציין כי הריון משפיע לטובה על מהלך של מספר מחלות, תורם למעבר שלהן להפוגה ואף מפחית את הצורך בטיפול (דלקת מפרקים שגרונית, כיב פפטי בקיבה ובתריסריון, קוליטיס כיבית, סוגים מסוימים של מיאסטניה גרביס. , אי ספיקת יותרת הכליה כרונית, מומי לב עם shunt שמאלי-ימין ללא יתר לחץ דם ריאתי משמעותי). אך מכיוון שאנו דנים בבעיות שגורמות ה-EGP, לא נתעכב על היבט חיובי זה בפירוט.

אבחון קליני מסובך במהלך ההריוןיש גם סיבות אובייקטיביות. אחד מהם הוא המהלך הלא טיפוסי של המחלה. זה חל במלואו על פתולוגיה כירורגית. חלל הבטן. דוגמה קלאסית- לוקליזציה לא טיפוסית של כאב בדלקת התוספתן עקב שינוי במיקום התוספתן. המרפאה של חסימת מעיים, דלקת לבלב חריפה, קוליק כבד ומחלות חריפות אחרות עשויה להיות לא כל כך בהירה, "מטושטשת", באופן כללי לא אופיינית.

סיבה נוספת היא מיסוך או, להיפך, הדמיית תסמיני EGP על ידי ההריון עצמו או סיבוכיו. סימנים של פיאוכרומוציטומה, פתולוגיה עם תמותת אימהות גבוהה מאוד, טועים לעתים קרובות כביטויים של רעלת הריון, ואי ספיקת יותרת הכליה חמורה - רעלת הריון מוקדמת. טכיקרדיה וטכיפניה הטבועות בהריון, כמו גם נפיחות בינונית ברגליים, יכולים להיתפס כביטויים של אי ספיקת לב. תופעות הדומות למרפאה של גידול מוחי (סחרחורת, בחילות, כאבי ראש, חולשה) עשויות להיחשב כביטויים נורמליים של הריון בשלבים המוקדמים, ותסמונת עווית, שהתרחשה לראשונה בסוף ההריון, להתקף של אקלמפסיה . קשה יותר לאבחן דלקת כבד, שכן הפטוזיס שומני חריף וכולסטזיס מיילדותי הנגרם כתוצאה מהריון הם בעלי סימנים דומים.

במהלך הריון תקין, הנורמות של אינדיקטורים המטולוגיים, ביוכימיים, אנדוקרינולוגיים ואחרים רבים משתנות באופן משמעותי. מצד אחד, חשוב מאוד שהרופא ידע זאת ולא ייכנס לפאניקה כשהוא רואה באנליזה, למשל, טרומבוציטופניה בינונית, רמת כולסטרול גבוהה פי 1.5, פוספטאז בסיסי פי 2 או פרולקטין גבוה פי 8. מאידך, תוצאות בדיקה שהשתנו באופן משמעותי עשויות אכן להצביע על נוכחות של פתולוגיה, או להיות קשורה רק להריון.

הריון מסוגל לסלף או, בלשון המעטה, לשנות באופן משמעותי את הביטויים הפיזיים של EGP. בלב עלולות להופיע אוושים תפקודיים, שאינם מעידים על דבר, ורשרוש של פגמים עלולים להיחלש. ביטויים פיזיים של דלקת ריאות, שינוי באסתמה של הסימפונות במהלך ההריון, סימנים של pneumothorax מוסווים.

כמו כן, ידוע כי הדיוק ותוכן המידע של שיטות בדיקה רבות במהלך ההריון יורד, מספרם של תוצאות חיוביות שגויות.

האם אנחנו, הרופאים, יכולים להשפיע על כל זה? לא אנחנו לא יכולים. אבל עלינו לדעת שזה קורה, ועלינו לצבור ניסיון. רק ההשכלה והניסיון שלנו יכולים לעזור, למרות הקשיים האובייקטיביים, לקבוע את האבחנה הנכונה.

מגבלות של אפשרויות אבחון וטיפולנגרמים לא רק על ידי נוכחות של עובר, ששיטות אבחון וטיפול מודרניות רבות עבורו עלולות להיות מסוכנות, אלא גם על ידי הופעתו תופעות לוואישבאופן עקרוני לא קיים מחוץ להריון. אנחנו מדברים על השפעה מגרה או מעכבת על הפעילות המוטורית של הרחם של תרופות שנקבעו בקשר ל-EGP של האם - חוסמי β, אנטגוניסטים לסידן, מגנזיום גופרתי, סימפטומימטיקה. עם זאת, בעיה זו אינה כה משמעותית. חשוב מכך, פרוצדורות אבחנתיות וטיפוליות פולשניות המבוצעות בבקרת רנטגן מתמדת, כמו גם טומוגרפיה ממוחשבת, ממוגרפיה, שיטות מחקר סינטיגרפיות ושיטות מחקר אחרות באמצעות רדיואיזוטופים, עדיין נחשבות להתווית נגד לנשים הרות. במהלך ההריון, טיפול ביוד רדיואקטיבי וטיפול בקרינה אינם מקובלים. בקנה מידה גדול ולטווח ארוך התערבויות כירורגיות. בכל מקרה, הם קשורים סיכון גבוה הפרעה ספונטניתהריון ופגיעה בעובר. והדבר האחרון: כמעט רוב התרופות הקיימות בארסנל של הרופא אסורות בהתאם להנחיות לשימוש רפואי במהלך ההריון או בזמנים מסוימים שלו. באופן כללי, אם אינך מפר הוראות אלה, אז לא ניתן לטפל במחלות רבות בנשים הרות!

בעיה זו היא המבטיחה והמשתנה במהירות מכל מה שנדונו קודם לכן. התוויות נגד להתערבויות היי-טק רבות נבדקות, האינדיקציות לטיפול כירורגי מתרחבות, נוצרות שיטות בטוחות חדשות לאבחון וטיפול. בנוסף, אם כל הבעיות שנדונו לעיל הן אובייקטיביות לחלוטין, אז יש הרבה סובייקטיביות בבעיה של אפשרויות אבחון וטיפול מוגבלות. אז, fibrogastroduodenoscopy, אשר הייתה התווית נגד לפני שני עשורים (האמינו כי זה יכול לעורר הפלה או לידה מוקדמת), התברר בטוח לחלוטין והוא נמצא בשימוש נרחב מאוד היום. פרוצדורות לב אנדוסקולריות מבוצעות יותר ויותר במהלך ההריון, ובאופן מתוכנן. יחד עם זאת, הם רק מנסים להימנע מהקרנה של חלל הבטן (הקטטר מוחדר באופן עיוור או עובר דרך העורק הברכיאלי). כימותרפיה והקרנות לאזור שמעל הסרעפת ממש לא בטוחים, משמשים כיום לעתים קרובות גם במהלך ההריון, אך לא בשליש הראשון ובאמצעי זהירות מסוימים (מיגון של הרחם).

בעיה סובייקטיבית כואבת מאוד היא התוויות נגד מורחבות מדי לשימוש בתרופות במהלך ההריון. אפשר להבין את הזהירות והזהירות של יוצרי התרופות והרופאים: הם נלמדו מהניסיון העצוב של המאה העשרים - טרגדיית התלידומיד; קרצינוגנזה טרנס-שליית, שביטוייה התגלו כשני עשורים טובים לאחר השימוש בדיאתילסטילבסטרול על ידי נשים הרות; תופעה שנקראת טרטולוגיה של תגובות התנהגותיות וכו' אבל אי אפשר להתעלם מהחוויה החיובית המצטברת, אי אפשר שלא להכליל את אלפי התצפיות הרבות של השימוש בתרופה על ידי נשים הרות ללא השלכות על העובר ולא לעשות התאמות להוראות לתרופה זו! אני אישית כבר התייחסתי לנושא זה פעמים רבות, הגנתי באופן פעיל על השינוי הרגולטורי בסעיף "שימוש במהלך הריון והנקה" בהוראות לשימוש רפואי בתרופות, הכנסת אוקראינה של מערכת FDA ​​נוחה מאוד, המספקת את חלוקה של תרופות לחמש קטגוריות, במקום הנוכחית שלנו, שבה יש רק שתי קטגוריות. אני חייב להודות בחוסר התוחלת של המאמצים האלה...

עם זאת, לא נסיים תת-סעיף כה חשוב של ההרצאה בנימה פסימית. בין הבעיות האימהיות הסומטיות הנגרמות על ידי EGP, רובן אובייקטיביות לחלוטין. ניתן להתגבר עליהם רק עם ידע וניסיון. בעיית מגבלות היכולות האבחוניות והטיפוליות שלנו היא סובייקטיבית במידה רבה, תלויה במידה רבה יותר בנו, היא נפתרת בהדרגה והופכת פחות חריפה.

השפעה שלילית של EGP על מהלך ההריון, הלידה והתקופה שלאחר הלידהמגוון ותלוי באופי ובחומרתה של המחלה הבסיסית. מחלות חוץ-גניטליות רבות נוטות להתפתחות של סיבוכים מיילדים. ניתן לומר שיתר לחץ דם עורקי מגביר את הסיכון להיפרדות שליה מוקדמת ואקלמפסיה, כל המצבים ההמופיליים - דימום מוקדם לאחר לידה, סוכרת - חריגות בלידה, מצוקה עוברית בלידה, דיסטוציה של הכתף, דלקת בדרכי השתן - לידה מוקדמת וכו'.

חשוב לדעת שיש השפעה ספציפית ולא ספציפית של מחלה מסוימת על תדירות סיבוך מסוים. דוגמאות להשפעה ספציפית הן פוליהידרמניוס בסוכרת, רעלת הריון קשה ומוקדמת ביתר לחץ דם עורקי, דימום ברחםבלידה עם פורפורה תרומבוציטופנית אידיופטית, דימום מאוחר לאחר לידה במחלת פון וילברנד, תהליכים דלקתיים מוגלתיים במצבים מדכאים חיסוניים (שימוש מתמיד בגלוקוקורטיקואידים וציטוסטטים, זיהום HIV), לאחר כריתת טחול. בכל המקרים הללו, לחולים עם PHE ספציפי יש סיכונים מיילדותיים ספציפיים. ההשפעה הלא-ספציפית השלילית של EGP קשורה למצב חמור כללי של אישה בהריון, אישה בלידה או לידה. במקרה זה, מספר הסיבוכים המיילדותיים עולה באופן משמעותי, אך אין תלות ברורה של אופי סיבוכים אלו בסוג ה-EGP. לכן, בחולים עם יתר לחץ דם ריאתי גבוה מאוד, ניתן להבחין בהפלות בשלבים שונים של ההריון, לידה מוקדמת, תת תזונה, התקפי לב ופתולוגיה אחרת של השליה, חולשה או, להיפך, פעילות לידה אלימה יתר על המידה, רירית הרחם לאחר לידה וכו'. מגוון סיבוכים מתרחשים לעתים קרובות בחולים עם אי ספיקת כליות, דלקת כבד כרונית ושחמת הכבד, פתולוגיה המטולוגית מערכתית ומחלות קשות אחרות.

צוֹרֶך הפרעה מאוחרתהריון או לידה מוקדמתעל פי עדות אישה - בעיה מיילדותית מורכבת. הפסקת הריון מאוחר כשלעצמה מהווה סיכון משמעותי לבריאותה ולעיתים גם לחייה של האישה. זה קשה טכנית ליישום, במיוחד אם למטופל יש התוויות נגד לשימוש בפרוסטגלנדינים (וברוב המקרים זה קורה). האמצעים הקיימים כיום בארסנל של רופא מיילד-גינקולוג אינם מספיקים בבירור כדי לבצע בבטחה הפרעה מאוחרת בסוגים שונים של EGP חמור.

גם הצורך בלידה מוקדמת במקרים בהם אין בשלות מספקת של צוואר הרחם, מעורר בעיה מיילדותית מורכבת. רוב האמצעים ל"הכנת צוואר הרחם" אינם יעילים. בנוסף, לעתים קרובות המצב הקליני אינו נותן לרופא מספיק זמן לבצע הכשרה כזו. עלייה במספר המקרים של הפלה ולידה בטנית היא דרך גרועה, שכן שיטה זו מעלה משמעותית את הסיכון לסיבוכים פקקתיים, דימומיים וזיהומיים. ניתוח קיסרי, כידוע, הוא לא דרך הלידה החסכנית והעדינה ביותר עבור סוגים רבים של EGP, ובמקרים מסוימים הוא פשוט מסוכן, למשל, בפתולוגיה לבבית, עקב שינויים מהירים ופתאומיים מאוד בהמודינמיקה.

מה לעשות? אין מתכון אחד. במצבים רבים ניתן להשתמש במקלות אצות, מתן תוך מי שפיר של תמיסה היפרטונית. אם הדרך היחידה האפשרית לבצע הפלה או לידה מוקדמת היא ניתוח קיסרי, יש צורך לשקול את הסיכונים לסיבוכים ולבצע טיפול מונע בהתאם לסטנדרטים המודרניים.

הצורך בשיטת משלוח יוצאת דופן,הנגרמת לא מהמצב המיילדותי, אלא מוצגת בקשר ל-EGP של האם, היא בעיה קיימת מבחינה אובייקטיבית. זה ברור אנחנו מדבריםלגבי ניתוח קיסרי, למשל, למפרצת באבי העורקים, יתר לחץ דם פורטלי או לאחר שבץ מוחי. היבטים רבים של בעיה זו נדונו לעיל: הסיכון לסיבוכים עולה, אך אין ברירה, ולכן יש להפחית סיכון זה באמצעות מניעה. דבר נוסף חשוב - לא להמציא ראיות שאינן קיימות. זו באמת בעיה גדולה במדינה שלנו! מה פשוט לא קרה לקרוא בתולדות הלידה?! קוצר ראייה גבוה, ניוון רשתית היקפית, היצרות מיטראלית, פגם במחיצה פרוזדורים, דלקת ריאות חמורה, לוקמיה, סרטן השד, קוליטיס כיבית, מיאסטניה גרביס, טרשת נפוצה הופיעו כאינדיקציות לניתוח קיסרי מתוכנן... כשנשאלו היכן מתוארות אינדיקציות כאלו או, אפילו טוב יותר, האם הם קבועים מבחינה חוקית? - אין תשובה. אגב, ברבים מהמקרים הללו, נשים נפטרו מבצקת ריאות, תסחיף ריאתי, דימום, אלח דם, אי ספיקת נשימה ואיברים מרובים ועוד גורמים שניתוח קיסרי לא מוביל ישירות אליהם, אלא מגביר את הסיכון להן.

מהי הדרך החוצה? והדרך החוצה פשוטה - להנחות את המסמכים הרגולטוריים של משרד הבריאות של אוקראינה, ולא לחפש אינדיקציות לניתוח רציני בתקרת חדרו של המתמחה. אילו רק ניתן היה לפתור את כל הבעיות הקשורות ל-EGP כל כך בקלות!

פתולוגיות סב-לידתיות ספציפיות עקב מחלת האם,די נפוץ במרפאת EGP. אלו עובדות ידועות, אי אפשר לתאר את כולן. הפתולוגיה המשמעותית ביותר מבחינה סביבתית היא סוכרת. מחלה זו גורמת לפתולוגיה מגוונת ותכופה מאוד של העובר: מקרוסומיה, קרדיופתיה סוכרתית של היילוד, מצוקה עוברית, פיגור בגדילה תוך רחמית, מוות לפני לידה. יתר לחץ דם עורקי וגלומרולופתיה מאופיינים בפיגור בגדילה עוברית, תירוטוקסיקוזיס - יתר פעילות בלוטת התריס מולד או תת פעילות של בלוטת התריס, תסמונת קושינג - היפוקורטיזם מולד ומומים, היפופאראתירואידיזם - טטניות ביילוד, דה-מינרליזציה של השלד המקביל, דלקת פיברוסטית של השלד המקביל, פיברוסטי. מחלות של תאי האם לעובר (אם כי נדירות ביותר). כל הפתולוגיות הסביבתיות לעיל הן תוצאה ישירה של מחלת האם. עם זאת, זו לא הסיבה היחידה לסבל העמוק של העובר במרפאת EGP.

הסיבה השנייה היא השפעתן של תרופות, במיוחד אלו המכונות חובה, שהמטופל אינו יכול לסרב להן אפילו לזמן מה ואין להן חלופה. בין התרופות הללו, המהוות סכנה ממשית במהלך העובר ו/או הפטוגנזה, ניתן למנות נוגדי קרישה עקיפים של קומרין (המשמשים ללא הרף עבור מסתמי לב מלאכותיים מכניים, פרפור פרוזדורים, פקקת ורידים עמוקים), נוגדי פרכוסים (אפילפסיה), תרופות לתיראוסטטיקה (תרופות לדיכוי בלוטת התריס (מצבים), חיסונים. לאחר השתלת איברים), גלוקוקורטיקואידים (מחלות רקמת חיבור מערכתיות ומספר מחלות אחרות), חומרים כימותרפיים נגד גידולים. עבורם, מתוארות תסמונות עובריות בהירות, הנקראות בדרך כלל על שם התרופה שגורמת להן, או ביטויים פולימורפיים אופייניים פחות, אך קשים מאוד בעובר וביילוד.

איזה סוג עצות מעשיותהאם ניתן לתת כדי למנוע או להפחית תופעות אלו? במקרים בהם הפתולוגיה של העובר נגרמת על ידי EGP עצמו, יש צורך להפנות מאמצים טיפוליים לפיצוי על המחלה הבסיסית, להעבירה לשלב הפוגה או למהלך יציב. לשם כך משתמשים באפשרויות רפואיות וכירורגיות כאחד. כמעט בלתי אפשרי למנוע השפעה שלילית קשה של תרופות על העובר, אך יש לזכור כי: היא סטטיסטית במהותה ואפילו בתרופות האגרסיביות ביותר היא באה לידי ביטוי ב-25-50% מהמקרים; מקבוצת התרופות, אתה יכול לנסות לבחור אחד פחות חיובי (לדוגמה, propylthiouracil, ולא methimazole); לפעמים הסיכון מופחת על ידי טיפול תומך (למשל. חומצה פוליתכאשר רושמים תרופות נוגדות פרכוסים ומתוטרקסט). בכל המקרים, לפני מתן מרשם לתרופה שעלולה להיות מסוכנת, יש לשקול בקפידה את יחס התועלת/סיכון.

בעיה סב-לידתית חשובה במרפאת EGP היא פגים. המקורות לבעיה זו הם שמחלות רבות של האם עצמן מובילות ללידה מוקדמת, במקרים אחרים, הרופאים צריכים ליילד את החולה באופן פעיל לפני מונח פיזיולוגיבשל חומרת מצבה. קיימת אפשרות שלישית, כאשר לידה מוקדמת מתבצעת לטובת העובר - בקשר לסבלו, הנגרם מהפתולוגיה של האם. בכל שלושת המקרים, הדרך המבטיחה ביותר לפתור את הבעיה היא טיפול מוסמך ובזמן של EGP.

אלו הן הבעיות האובייקטיביות העיקריות וכמה דרכים ספציפיות לפתור אותן במרפאת EGP לנשים בהריון. כנראה, אלו רחוקות מכל הבעיות ולא כל הדרכים לפתור אותן, אבל אי אפשר לדון על הכל בהרצאה אחת (ואפילו בספר עבה אחד).

רבייה מלאה או חלקית
או שכפול בכל דרך של חומרים המתפרסמים באתר זה מותרים רק באישור בכתב של העורכים והפניה למקור.

הריון ופתולוגיה חוץ-גניטלית.

רופא משפחה צופה בנשים בהריון עם מגוון רחב של פתולוגיות חוץ-גניטליות, והרבה יותר קל לו מרופא מיילד להעריך את מידת הסיכון לבריאותה ולחייו של חולה במחלה מסוימת, שכנגדה התפתח ההריון או אשר סיבך את זה. נכון לעכשיו, מספר הנשים הסובלות מפתולוגיה חוץ-גניטלית (EGP) ומעוניינות להביא ילד לעולם עולה בהתמדה. רופא המשפחה מתבונן בהן לפני ההריון, במהלך ההיריון ולאחר הלידה, לכן, משימתו היא גם הכנה מוקדמת של מטופלותיו שרוצות להפוך לאמהות, וגם להבטיח את המהלך הפיזיולוגי ביותר של ההריון על רקע תיקון EGP מתמיד.

יתר לחץ דם עורקי והריון.

מחוץ להריון, לחץ דם גבוה נחשב גבוה מ-140/90 מ"מ כספית. אומנות. במהלך ההריון, ברמה זו, מתחילה הפרה של מחזור הדם הרחמי. אם אישה סבלה מיתר לחץ דם לפני ההריון, אזי עלייה בלחץ הסיסטולי ב-30% ובלחץ הדיאסטולי ב-15% מעידה על יתר לחץ דם הריוני.

קיימות הפרעות תפקודיות בוויסות טונוס כלי הדם, המובילות לעלייה בלחץ הדם - דיסטוניה וגטוסקולרית המופיעה ב-45% מהנשים ההרות ויתר לחץ דם המתבטא, לפי מקורות שונים, בין 4 ל-30% מהנשים ההרות. . למצב של מחזור הדם של הרחם, תנודות חדות ומהירות בלחץ הדם הן שליליות ביותר, ומשפיעות על מצב האם והעובר כאחד. יתר לחץ דם עורקי הוא אחד הגורמים התורמים לניתוק מוקדם של שליה הממוקמת בדרך כלל, הגורם לאנצפלופתיה יתר לחץ דם, תאונות מוחיות, היפרדות רשתית ודימום. רעלת הריון במחצית השנייה של ההריון קשה במיוחד על רקע יתר לחץ דם.

דיסטוניה צמחית וכלי דם מסוג יתר לחץ דם יכולה להתרחש אצל נשים הרות בכל גיל. בדרך כלל, לחץ הדם עולה עם רגשות שליליים, מתח, והוא נעצר בקלות על ידי תרופות הרגעה. רק נתוני הלחץ הסיסטולי עולים, בעוד הלחץ הדיאסטולי נשאר באותה רמה. יתר לחץ דם חיוני מאופיין בעלייה בלחץ הדם הסיסטולי והדיאסטולי כאחד, בדרך כלל אצל נשים מעל גיל 30. הריון מסתיים בבטחה אצל נשים עם יתר לחץ דם ראשון ו(עם טיפול מתאים) 2A (הסיווג של Myasnikov). יתר לחץ דם של 2B ו-3 מעלות הוא התווית נגד להארכת הריון.

עלייה בלחץ הדם נצפתה לראשונה בדרך כלל לפני 20 שבועות ההריון. ההיסטוריה המשפחתית כבדה. יש אנגיוסקלרוזיס ברשתית, אלבומינוריה קלה. יש צורך לבצע אבחנה מבדלת עם צורה מבודדת של יתר לחץ דם של רעלת הריון, שההבדל העיקרי ביניהן מיתר לחץ דם הוא שלחץ הדם גבוה באופן עקבי, ללא תנודות יומיות. בנוסף, עם גסטוזיס, יש בדרך כלל תסמינים אחרים: עלייה גדולה במשקל, בצקת נסתרת או ברורה וכו'. יתר לחץ דם רנווסקולרי מאופיין בעלייה מתמשכת בלחץ הדם, עמידות לטיפול ובגיל הצעיר של המטופלים. לחץ הדם נשאר גבוה כבר בשליש הראשון.

טיפול ביתר לחץ דם עורקי.

משבר יתר לחץ דם, הידרדרות מתמשכת של הרווחה, היפר-רפלקסיה הם אינדיקציות לאשפוז חירום של אישה בהריון בבית חולים מיילדותי. ניהול אשפוז של נשים הרות עם יתר לחץ דם לא הריון עורקי מספק סדרה של אמצעים לנרמול מצבה הפסיכולוגי של האישה (בהתחשב באופי הפסיכוסומטי של המחלה): טיולים ארוכים באזור מיוער, שינה פיזיולוגית, תרופות הרגעה צמחיות (ולריאן, תועלת אמא), שיחות עם קרובי משפחה על מנת ליצור אקלים פסיכולוגי מיטבי במשפחה. יש צורך לעשות שימוש מלא באפשרויות התזונה הטיפולית: טבלה מס' 5 לפי פבזנר, הגבלת מלח ללא יותר מ-5 גרם ליום, הכנסת ירקות ופירות טריים נוספים לתזונה.

טיפול תרופתי מטרתו לייצב את לחץ הדם ללא תנודות חדות ברמתו. Dopegyt משמש במינון נבחר בנפרד, חוסמי בטא (אנאפרילין משבוע 16 ב-0.1 מ"ג 3 פעמים ביום), נוגדי סידן - מהשליש הראשון של Norvasc, משבוע 20 ניתן להשתמש ב-Verapamil. לטיפול חירום במשברים יתר לחץ דם מסוג 1 (אדרנל) - לובטלול, משברים מסוג 2 (noradrenal) - נוגדי סידן בשילוב עם סודיום ניטרופרוסיד - 10 מ"ג לווריד באיטיות במשך 10 דקות. תכשירי Rauwolfia אינם משמשים כיום בנשים בהריון כממכרים ואינם יעילים.

מומי לב והריון.

התוויות נגד להארכת הריון בנשים עם מומי לב תלויות בצורת הפגם, מידת הפיצוי שלו ותחלואה נלווית. נשים שנותחו בעבר לצורך תיקון מחלות לב בדרך כלל נכנסות להריון ויולדות ללא כל סיבוכים, בתנאי שהטיפול הכירורגי יעיל. רופא משפחה המתבונן במטופלת עם מום מנותח או לא מנותח צריך לדון איתה מראש על אפשרות ההריון והשלכותיו, וכן, במקרה של התוויות נגד מוחלטות, לבחור באמצעי המניעה המתאים.

מחלת לב מולדת (CHD) עם shunting קל משמאל לימין, אי ספיקה קלה של מסתם או היצרות, פגם במחיצת חדרים מתוקן (VSD) ו-ductus arteriosus ו-VSD לא מסובך לא מתוקן נחשבים כבעלי סיכון מינימלי עבור האישה ההרה ואינם מחלה. התווית נגד להארכת הריון.

אי ספיקת מיטרלי בינונית והיצרות, טטרולוגיה מתוקנת לחלוטין של Fallot, VSD עם מעקף דם של עד 50%, מומי לב נרכשים מנותחים צריכים להיחשב כרמת סיכון ממוצעת מקובלת, הריון אפשרי. היצרות אבי העורקים, היצרות מיטרלית, היצרות ריאתית, טטרלוגיה לא מנותחת או מתוקנת חלקית של פאלוט הן התווית נגד יחסית להתפתחות הריון.

התוויות נגד מוחלטות להריון הן: אי פיצוי של כל פגם עם התפתחות אי ספיקת לב דרגה 3-4 (קוצר נשימה ודפיקות לב במאמץ מינימלי או במנוחה), יתר לחץ דם ריאתי או ציאנוזה חמורה.

במקרים מסוימים, אישה עלולה להסתיר מהרופא נוכחות של מחלת לב מולדת או נרכשת בקשר לרצון בהחלט ללדת ילד. במקרה זה, סימנים אמינים של המצב הפתולוגי של מערכת הלב וכלי הדם הם ציאנוזה, נפיחות חדה של ורידי הצוואר, הופעת רעש חיכוך פריקרדיאלי, גלים מתמשכים בריאות, הפרעות קצב לב בולטות (חוץ-סיסטולה מתמשכת, פרפור פרוזדורים, לַחסוֹם).

רעשים אורגניים צריכים להישמע בכל התנוחות, בשאיפה ובנשיפה, מתעצמים עם עלייה בקצב הלב (בניגוד לאלה הפונקציונליים). עם אי ספיקת מיטרלי, תלת-קודקודית ו-VSD, הרעש תופס את כל הסיסטולה. האוושה בעורק הריאה גס מאוד. עם VSD, בנוסף, ניתן לשמוע צליל מפוצל II בשאיפה ובנשיפה. בנוכחות תסמינים כאלה יש לפנות מיד את האישה ההרה לבית החולים לבדיקה ואישור האבחנה על מנת לפתור את נושא הארכת ההיריון.

עם זאת, על מנת למנוע טעויות אבחון, על הרופא להיות מודע לכך שלעתים קרובות הריון תקין יכול לדמות פתולוגיה לבבית. נפיחות של הוורידים בדופן החזה הקדמי יכולה להיגרם על ידי עלייה ב-BCC. קוצר נשימה במנוחה בשכיבה מתפתח עקב עמידתה הגבוהה של הסרעפת, ומגיע למקסימום עד 36 שבועות. בשלבים ארוכים יותר של ההריון יתכן רעד סיסטולי בקצה השמאלי של עצם החזה וכן התרחבות של העורק הריאתי עקב הצפתו בדם. רעשים פונקציונליים שונים עשויים להופיע עקב התפתחות של סוג היפר-קינטי של המודינמיקה בין 20-22 שבועות. הם נעלמים בסוף ההריון או מיד לאחר הלידה.

ניתן להגביר את הטון I בקודקוד ואת הטון II בעורק הריאתי, בנוסף, ניתן לפצל את הטון. בחלק העליון, עשויים להופיע גוונים III ואפילו IV. לרשרוש סיסטולי פונקציונלי יש אופי רך, נושף, עוצמה בינונית, הם קצרים. ניתן לשמוע אותם בקודקוד, בנקודת בוטקין, בעורק הריאתי בתנוחת שכיבה. עם נשימה עמוקה או מעבר למצב אנכי, הרעש הפונקציונלי נחלש או נעלם.

אוושה דיאסטולית מעל עורק הריאה נשמעת עקב הרחבתו. בסוף ההריון ניתן לשמוע רעשים מתמשכים - רעש ממיל ב-3-4 מרווחים בין צלעיים מימין ומשמאל, הוא נעלם בלחיצה על העור עם סטטוסקופ, יש לו אופי זמזום - המקור הוא ורידי החלב בלוטה.

שיגרון והריון.

האפשרות והפרוגנוזה של הריון בראומטיזם תלויות בשלב ופעילות התהליך, בנוכחות או היעדר מומי לב ובמידת הפיצוי שלהם. שיגרון לא פעיל (היסטוריה של שיגרון) אינו מהווה מכשול למהלך הפיזיולוגי של ההריון, עם זאת, יש צורך לבצע קורס של טיפול נגד הישנות במהלך ההריון ומיד לאחר הלידה.

אבחון של שיגרון פעיל במהלך ההריון קשה, שכן דיכוי חיסוני פיזיולוגי מוביל למהלך סמוי. ביטויים מפרקים במהלך ההריון הם נדירים ביותר. טמפרטורת תת-חום מצוינת, עלייה מתונה בקצב הלב (HR), ESR יכולה לעלות ל-40-80 מ"מ לשעה. באק"ג תיתכן עלייה במרווח ה-PQ, גל T מעובה, מורחב ומשונן. יש ירידה בקטע ST ובגל T.

מחלת לב ראומטית פעילה היא התווית נגד מוחלטת להארכת ההיריון, שכן היא עלולה להוביל למוות של אישה גם ללא היווצרות של מום. מחלת לב ראומטית ממושכת עם מידת פעילות מינימלית מאפשרת במקרים מסוימים להציל את ההריון בהתעקשות של האישה ההרה בעצמה. הריון מותר רק בשתי דרגות הסיכון הראשונות. הארכת הריון אינה רצויה לנשים מעל גיל 35, היפרטרופיה חמורה של חדרי הלב או הפרוזדורים, אקסטרסיסטולה קבוצתית, אפיזודות של אי ספיקת לב בהריונות קודמים.

הפגם השכיח ביותר בראומטיזם הוא היצרות מיטרלי (או פגם מיטרלי משולב). הביטויים הקליניים של היצרות מיטרליות במהלך ההריון אינם שונים מהמרפאה של פגם זה מחוצה לה. אי ספיקת לב עלולה להתפתח בפעם הראשונה לאחר הלידה (לאחר הפלה). בצקת ריאות שכיחה יותר בין השבוע ה-20 ל-36, וכן במהלך ומיד לאחר הלידה. סיבוך זה הוא הגורם העיקרי לתמותה בנשים הרות עם מומים ראומטיים נרכשים. עם מחלת מסתם מיטרלי משולבת, הפרוגנוזה תלויה במידת ההיצרות. לא ניתן לבצע תותבות שסתומים במהלך ההריון.

אי ספיקת מיטרלי במהלך ההריון ממשיכה בצורה חיובית יותר. שיפור מצבה של האישה מושג על ידי הפחתת התנגדות היקפית ושחרור החדר השמאלי, מה שמפחית את חומרת חזרת הדם. יתר לחץ דם ריאתי הוא נדיר. עם זאת, אם מתרחשים פרפור פרוזדורים או רפרוף, הפרוגנוזה מחמירה באופן דרמטי.

הסיכון לאנדוקרדיטיס חיידקי הוא די גבוה, ניתן לזהות אותו בתקופה שלאחר הלידה. אוושה סיסטולית באי ספיקת מיטרלי עשויה להיעלם במהלך ההריון עקב ירידה בהתנגדות ההיקפית, אך ניתן לשמוע אותה בעמדת הכריעה של האישה ההרה.

היצרות אבי העורקים זורמת בצורה חיובית, אך כאשר מתרחש חוסר פיצוי, זה מוביל למוות מהיר של אישה. עם פירוק הפגם במהלך ההריון לאחר הלידה, היא לא חיה אפילו שנה, ותותבות שסתומים בתקופה זו בלתי אפשרית. אי ספיקת מסתם אבי העורקים מבודד ומומים במסתמי התלת-עורקים הם נדירים ביותר, חוסר פיצוי איתם מתרחש בטווח הארוך, הריון על רקע כזה ממשיך בבטחה.

ניהול נשים בהריון בדרגת סיכון I מאפשר השגחה אמבולטורית של רופא משפחה עם אשפוז חובה בבית חולים מיילדותי מיוחד בתקופת הלחץ הגדול ביותר על הלב - שבועות 28-30 להריון. דרגת הסיכון השנייה מחייבת שהייה קבועה של אישה הרה בבית חולים. כל הסיבוכים האפשריים המתרחשים באישה בהריון זקוקים לטיפול חירום.

עם התקף ראומטי במהלך ההריון, יש לקחת אישה גם לבית חולים. ניתוח מציל חיים מתבצע בכל שלב של ההריון. טיפול אנטי-הישנות מתבצע על פי התכנית: 1.5 מיליון יחידות ביקלין פעם בחודש במשך שישה חודשים ולאחר לידה. ניתן להשתמש בתכשירים סליציליים עד 3 גרם ליום, גלוקוקורטיקואידים נקבעים רק מסיבות בריאותיות. אם אפשר במהלך ההריון, עדיף לא לרשום אותם.

לאחר לידה יש ​​להעביר אישה שעברה התקף ראומטי מבית היולדות למחלקה הראומטולוגית של בית חולים טיפולי, ורק לאחר בדיקה יסודית וטיפול נגד התקפים היא חוזרת בפיקוח רופא משפחה.

שריר הלב והריון.

דלקת שריר הלב של אטיולוגיה לא ראומטית יכולה לסבך את מהלך הריון תקין בכל עת. הוא מאופיין במהלך ארוך ממושך, ואקסטרה-סיסטולה מתמשכת עם תסמינים כלליים מינימליים מאפשרת חשד.

דלקת שריר הלב, שהתפתחה בשלבים הראשונים של ההריון והיא חמורה, מהווה אינדיקציה להפלה. אבחון שריר הלב מאפשר אלקטרוקרדיוגרפיה ואקו לב. ה-EKG מראה טכיקרדיה סינוס בדרגות שונות ואקסטרה-סיסטולה מתמשכת. גל P נשאר ללא שינוי, גל T עשוי להפוך לדו-פאזי, קטע ST בחזה והליכים הסטנדרטיים עשויים לגדול. חסימה אטריונטריקולרית חולפת, חסימה לא מלאה של רגל ימין של צרור שלו מצוינת מעת לעת.

עיבוי מגזרי של שריר הלב ודיסקינזיה שלו בבדיקת אקו לב מאפשרים לאבחן דלקת שריר הלב של אטיולוגיה ויראלית, כמו גם לקבוע את האופי המפוזר או המוקד של הנגע.

טיפול בדלקת שריר הלב.

טיפול בשריר הלב בנשים בהריון צריך להתבצע רק בבית חולים. הקצה גליקוזידים לבביים (מינונים יעילים מינימליים, שכן שיכרון דיגיטליס יכול להוביל למוות עוברי), עם הפרעות קצב - אטרופין, לידוקאין. עם אטיולוגיה מבוססת - טיפול אטיוטרופי. בקורס עצבני, תרופות מסדרת aminoquinolone (delagil, plaquenil במינון של 0.2-0.5 גרם ליום) וגלוקוקורטיקואידים (רצוי triamcinolone) משמשים, על פי אינדיקציות - משתנים, בהכרח - סוכנים המשפרים את חילוף החומרים של שריר הלב.

טיפול חירום באסתמה לבבית ובצקת ריאות.

טיפול חירום באסתמה לבבית ובבצקת ריאות בנשים הרות כולל החדרת מורפיום 1 מ"ל של 1% או פנטופון 2% בשילוב עם תמיסה של אטרופין 0.5% (0.25-0.5 מ"ל), לאחר מכן יש לקחת את האישה בדחיפות בית החולים.

מחלת כליות והריון.

למחלת כליות ולהריון יש השפעה שלילית הדדית זה על זה. לרוב בשילוב עם הריון (בסדר יורד) דלקת פיילונפריטיס כרונית, דלקת הריון חריפה, גלומרולונפריטיס כרונית, נפרוליתיאזיס ואנומליות בהתפתחות הכליות.

דלקת פיילונפריטיס כרונית מאופיינת בנוכחות של תהליך דלקתי כרוני מתמשך (חום בדרגה נמוכה, ESR מוגבר, הפרעות דיסוריות, לויקוציטוריה), נזק למנגנון האגן (טרשת, עיוות) ורקמות אינטרסטיציאליות של הכליות, כמו גם לצינורית. מנגנון (יוצר hypoisostenuria עם משקל סגולי של שתן לא גבוה מ-1015).

המחלה ערמומית בכך שהיא מוסתרת לאורך זמן, ומחמירה במהלך ההריון (תקופות קריטיות הן 10-12 ו-24-26 שבועות). בסוף II-תחילת השליש III, עלול להתפתח אי ספיקת כליות סמויה (פינוי קריאטינין אנדוגני מתחת ל-80 μl/l - רעלת הריון או טיפול תרופתי, מתחת ל-60 μl/l - אי ספיקת כליות סמויה). לאחר הלידה, המחלה מתקדמת במהירות, מה שמוביל להתפתחות מהירה של אי ספיקת כליות כרונית. תוחלת החיים של נשים כאלה מוגבלת לכמה שנים.

פיילונפריטיס הריון חריפה.

פיילונפריטיס הריון חריפה מתרחשת ב-0.5-3% מהמקרים. המחלה מתרחשת במהלך ההריון עקב דיכוי חיסוני פיזיולוגי והפרעות באורודינמיקה (עלייה ברמת האסטרדיול גורמת ליתר לחץ דם ודיסקינזיה של קומפלקס האגן, נוצרים תנאים לרפלוקס שתן, לאחר מכן עם צמיחת הרחם, הדוחסת את דרכי השתן. , הפרעות אורודינמיות מחמירות).

דלקת הריון חריפה מובילה לסיבוכים חמורים כמו דלקת כליה אפוסטמטית ו-carbuncle של הכליה, המהווה התווית נגד מוחלטת להארכת הריון ודורשת התערבות כירורגית דחופה.

מיקרואורגניזמים נכנסים לכליות בדרך ההמטוגנית, לעתים רחוקות יותר - עם זיהום אלים באיברי המין - עולים. המחלה מתרחשת בדרך כלל לאחר 10-12 שבועות, אך יכולה להתפתח בכל שלב של ההריון. ביטויים קליניים של pyelonephritis הריונית מאופיינים על ידי קדחת קדחתנית עם צמרמורת, עם הפרות חמורות של urodynamics, כאב באזור המותני מצטרף. תופעות דיסוריות עשויות להיעדר. לויקוציטוריה בשתן מתפתחת בדרך כלל רק ביום השני למחלה (תקופת ה"הצטברות") או עשויה שלא להופיע כלל (מה שנקרא "בלוק כליות"). לכן, גם עם ניתוח קליני רגיל של שתן, אישה בהריון חייבת להילקח בדחיפות לבית חולים בנוכחות טמפרטורת חום עם צמרמורות והיעדר תופעות קטררליות כלשהן לאבחון וטיפול מתאים.

טיפול בפיאלונפריטיס הריון חריפה.

מתבצע טיפול אנטיביוטי מסיבי (קרבניצילין - 3-4 מיליון יחידות ליום, מהטרימסטר השני התרופה המועדפת היא ציפרלקס, מתקבלת השפעה טובה בשילובם), גירוי חלש של משתן עם משתנים צמחיים (אורופלוקס, חמוציות ). אם הטיפול אינו מביא להשפעה תוך 3 ימים, יש צורך לברר את מצב האורודינמיקה ובהיעדר יציאת שתן לבצע צנתור של הכליה הפגועה. יש להמשיך בטיפול בתרופות אנטיבקטריאליות לפחות 8 ימים, ולאחר מכן במשך 8 הימים הבאים יש להשתמש בתכשירי ניטרופורן (מגיל 18 שבועות) או בנגזרות של חומצה נלידיקסית (פאלין, נימידל - משבוע 14).

לאחר החלמה קלינית במהלך ההיריון, אישה צריכה לקבל קורסים של תרופות חיטוי צמחים (עלה ציפורן, עשב דוב, תה כליות וכו') במשך 10 ימים בכל חודש. לאחר הלידה, בדיקת מערכת השתן היא חובה (אורוגרפיה הפרשה אינפורמטיבית יותר, אולטרסאונד נגיש יותר) על מנת לשלול חריגות בהתפתחות הכליות וכרוניות של התהליך.

גלומרולונפריטיס מתרחשת בתדירות של 1-2 נשים בהריון לכל 1000. גלומרולונפריטיס חריפה במהלך ההריון היא התווית נגד מוחלטת להארכת ההריון. לאחר ההחלמה, יש להגן על אישה למשך שנה כדי לשחזר ולשמור על תפקוד כליות תקין.

גלומרולונפריטיס כרונית.

גלומרולונפריטיס כרונית מחולקת למספר גרסאות קליניות ומורפולוגיות, והאפשרות והתחזית להריון נקבעת בצורה הטובה ביותר על פי מידת היווצרות של גלומרולוסקלרוזיס סגמנטלית מוקדית (נקבעת על ידי ביופסיה של רקמת הכליה). מבחינה קלינית, גלומרולונפריטיס כרונית מחולקת לגרסאות סמויות (המתרחשות מעת לעת שינויים מינימליים במשקעי השתן), נפרוטית (בצקת מסיבית, פרוטאינוריה, כולסטרול גבוה), יתר לחץ דם ומעורבות.

האחרון שבהם ממשיך בצורה שלילית ביותר, בהיותו התווית נגד מוחלטת להארכת הריון. התפתחות ההיריון אינה רצויה גם בבעלי יתר לחץ דם (רעלת הריון בנשים כאלה מתפתחת ב-100% מהמקרים) וגרסאות נפרוטיות, עם זאת, עם הפוגה מתמשכת, הריון, למרות שהוא קשור בסיכון, אפשרי. עם גלומרולונפריטיס סמויה והיעדר CRF, הריון אינו התווית נגד. עם זאת, בכל מקרה, הפרוגנוזה להמשך החיים היא שלילית. לאחר הלידה, התהליך מתקדם במהירות, מה שמוביל להתפתחות אי ספיקת כליות תוך 2-3 שנים.

טיפול בגלומרולונפריטיס כרונית.

אם למטופלת יש גלומרולונפריטיס כרונית, רופא המשפחה מחויב להזהיר אותה ואת קרוביה על השלכות ההריון. כאשר אישה מחליטה לשמור על הילד, יש לעשות כל מאמץ כדי למנוע התפתחות של SARS בנאלי במהלך תקופת ההיריון (לעורר החמרות). בנוכחות יתר לחץ דם כלייתי, יש להפסיק את הטיפול ב-dopegyt במינון שנבחר בנפרד, estulik (0.04 1-3 פעמים ביום) או סינטה (0.01 1 פעם ביום) ואין להעלות את הלחץ הדיאסטולי מעל 90 מ"מ כספית. אומנות. בהעדר פעילות בווריאציה הנפרוטית, תרופות נוגדות טסיות מסומנות במינונים מינימליים, אך יש להפסיק את מתןן שבועיים לפני הלידה כדי למנוע דימום לאחר לידה.

מחלת Urolithiasis.

Urolithiasis אינה התווית נגד להתפתחות הריון. עם זאת, יש צורך לברר את אופי האורוליתיאזיס (חומצת שתן, סידן אוקסלט, דיסמטבוליזם של פוספט) ולהשיג תיקון המצב וייצוב התהליך באמצעות דיאטה. עם דיאתזה של חומצת שתן, יש להוציא מוצרים המכילים בסיסים פורין, עם סידן אוקסלט - ירקות עלים ומקורות אחרים של אוקסלטים, עם פוספט - פירות חמוצים ותפוחים (החלפתם בחמוציות ולימון).

חריגות מולדות בהתפתחות הכליות (כולל פוליציסטיות) עם תפקוד כליות שמור אינן התווית נגד להארכת ההיריון, אולם לאחר לידה יש ​​לעקוב אחר מטופלים מסוג זה ולבדוק היטב על מנת לשלול פגיעה בתפקוד הכליות.

מחלות כבד והריון.

בדלקת כבד כרונית ושחמת הכבד, לעיתים קרובות מתפתחת אי פוריות עקב פגיעה באי-אקטיבציה של אסטרוגן בכבד. אם הריון אכן מתרחש, הוא מתקדם בצורה לא טובה, ולעתים קרובות מוביל להפלות ספונטניות, פגות, לידות מת ורמה גבוהה של תמותה אימהית וסביבת-לידתית. ב-20% מהנשים, הריון משפיע על הפעלת הפטיטיס כרונית עם התפתחות של אי ספיקת כבד ויתר לחץ דם פורטלי. אם זה קורה בשלבים הראשונים, ההריון אינו ממושך. להיפך, אם מתרחשת החמרה לאחר 20 שבועות, אז הפרעה יכולה רק להחמיר את התהליך. יש להאריך את ההריון, לטפל בדלקת הכבד בצורה מספקת ולהפסיק רק לאחר הסרת פעילות התהליך (אם אין אי ספיקת כבד חמורה או יתר לחץ דם פורטלי).

לאחר הלידה, יש צורך להמשיך בטיפול בגלוקוקורטיקואידים במינון של 20 מ"ג ליום. Cytostatics, delagil, D-penicillamine הם התווית מוחלטת במהלך ההריון. אם לאישה יש דלקת כבד מתמשכת כרונית ללא הפעלה במהלך ההריון, אז אין התוויות נגד להארכה.

דלקת כבד ויראלית חריפה.

במהלך ההריון קשה במיוחד דלקת כבד נגיפית B והפטיטיס ויראלית E. האחרונה מובילה למוות, במיוחד ב השליש השלישיהֵרָיוֹן. לידה לא יכולה להציל אישה. אין סמן ספציפי לדלקת כבד ויראלית מסוג E. דלקת כבד נגיפיתסוג A מתקדם בצורה חיובית במהלך ההריון, בעיקר בצורה icteric. התוצאה של ההריון טובה.

דלקת כבד נגיפית מסוג B (HBV) מובילה להתפתחות של צהבת כרונית ב-10% מהנשים, מועברת לעובר (80% מהילודים מאמהות עם HBV סובלים גם מ-HBV מולד). עם התפתחות HBV בשליש הראשון עם מהלך קל ומתון, ההריון יכול להתארך אם האישה לא מתעקשת על הפסקה. שיטת הטיפול העיקרית במקרה זה היא טיפול בניקוי רעלים, מכיוון שלא משתמשים במגנים על הכבד, ודיאטה במהלך ההריון קשה.

מהלך חמור של HBV הוא אינדיקציה ישירה להפסקה, אולם יש לבצע את הפעולה רק לאחר הסרת פעילות התהליך. עקרונות ניהול אלו חלים גם על השליש השני של ההריון. בטרימסטר השלישי יש לשאוף להאריך את ההריון כמה שיותר זמן ולטפל בדלקת כבד, שכן ככל שיעבור זמן מההחלמה הקלינית ללידה, כך הפרוגנוזה תהיה טובה יותר. בתוך שנה לאחר הפסקת ההריון עבור HBV, אישה צריכה להשתמש בהגנה, אך לא להשתמש באמצעי מניעה אוראליים לשם כך.