היפרדות שליה - תסמינים, אבחון, טיפול. היפרדות שליה מוקדמת

מוקדם מדי תְלִישׁוּת בסדר גמור ממוקם שִׁליָה- זהו ניתוק השליה, הממוקם בחלק העליון של הרחם, במהלך ההריון או בשלבים I-II של הלידה. תדירות הניתוק היא בין 0.3 ל-0.5% מסך הלידות, או 1-2% מכלל ההריונות, ועד 30% מהגורמים למוות אימהי, כך שפתולוגיה זו מתייחסת לסיבוכים קשים של הריון ולידה.

ניתוק מוקדם של שליה הממוקמת באופן תקין הוא הגורם השני בשכיחותו לדימום מיילדותי במהלך ההריון והלידה. היפרדות מוקדמת של השליה מהווה תמיד איום על בריאותה, חייה של אישה בהריון, אישה בלידה ובמיוחד על העובר עקב דימום. שיעורי התמותה של יולדות בהיפרדות שליה מוקדמת, על פי הספרות, נותרו גבוהים למדי - מ-1.6 ל-15.6%. תמותה סב-לידתית בהיפרדות שליה מוקדמת נשארת בטווח של 20-40%. היפרדות שליה, הן במהלך ההריון והן בשלב הראשון והשני של הצירים, ללא קשר למקום היצמדותם לדפנות הרחם, נחשבת מוקדמת. תדירות ניתוק מחייבת טיפול דחוף, הוא 0.3-0.5%. שלא כמו שליה previa, היפרדות שליה מתרחשת בדרך כלל מהר יותר. תאריכים מאוחריםהריון, עם תחילת הלידה, מעל 90% מהילדים שוקלים יותר מ-1500 גרם.

סיווג (בהתבסס על מידת הניתוק של השליה מדופן הרחם והלוקליזציה של הניתוק):

• 1. ניתוק מוחלט (הסרה של השליה כולה).
• 2. ניתוק חלקי:

מֶרכָּזִי.

סיווג אנטומי

בהתאם ללוקליזציה של ההמטומה מנקודת מבט אנטומית, ישנם חמישה סוגים של ניתוק מוקדם של שליה הממוקמת בדרך כלל:

• 1. דימום מתחת לממברנות, כלומר, המטומה תת-כוריונית.
• 2. דימום באזור הקצה התחתון של השליה - הסימן הראשון שלו יהיה דימום ממערכת המין.
• 3. דימום לתוך חלל השפיר לאחר קרע של הקרומים.
• 4. דימום מתחת לשליה - נוצרת המטומה רטרו-שליתית גדולה.
• 5. דימום לעובי השריר - מתרחשת חדירת דם לחללים הבין-שריריים, ובמקרים חמורים נוצר מה שנקרא רחם Kuveler.

סיווג קליני

עמוד וחב'. להקצות ארבע דרגות חומרה של היפרדות שליה (טבלה 1).

הקישורים העיקריים של פתוגנזה:

קרע ספונטני של כלי מיטת השליה. חוסר היכולת של הרחם להתכווץ ביעילות כתוצאה מהעובדה שהכלים אינם מהודקים, ונוצר המטומה רטרו-שלישית.

בעבר, הגורם העיקרי לניתוק מוקדם של שליה הממוקמת באופן תקין נחשב לגורמים מכניים - טראומה לבטן, עלייה בנפח הרחם, ולאחר מכן התרוקנותו המהירה (עם פוליהידרמניוס, הריון מרובה עוברים, עובר גדול או ענק. ), קוצר חבל הטבור, קרע מאוחר של הקרומים, שינויים דיסטרופיים באנדומטריום. נכון להיום, חשיבות רבה בהתרחשות של ניתוק מוקדם של שליה הממוקמת בדרך כלל מיוחסת לשינויים בכלי הדם עקב רעלנות מאוחרתנשים בהריון, יתר לחץ דם או מחלת כליות. יש חשיבות מסוימת לגורמים מכניים ומתח, במיוחד אם הם משולבים עם פתולוגיה זו.

מחברים מודרניים רבים מאמינים כי מנגנון הטריגר להיפרדות שליה מוקדמת הוא קונפליקט אימונולוגי בין גוף האם לרקמות הקומפלקס של העובר, וכתוצאה מכך לדחייה.

מנגנון הניתוק הוא היווצרות של המטומות בסיסיות כתוצאה משינויים פתולוגיים בכלי הדcidua. המטומות מופרדות, המגיעות לגודל משמעותי, הורסים את הצלחת הבסיסית ופורצות לזרם הדם הבין-דמי. מתרחשים היפרדות שליה מדופן הרחם ודחיסה של רקמת השליה על ידי ההמטומה שנוצרה. מבחינה מקרוסקופית, עם ניתוק חלקי, נמצאות היבטים ("ניתוק ישן") או קרישי דם ("ניתוק חריף") על פני השטח האימהי של השליה.

מבחינה מיקרוסקופית, בהתאם למשך ולאזור היפרדות השליה, מתגלים שינויים שונים בשליה, התואמים למבנה של אוטמים דימומיים חריפים ותת-חריפים. רקע חיובי במיוחד להופעתה של תמונה מיקרוסקופית זו הוא רעלת הריון מאוחרת חמורה, שבה קיימת שקיעה מאסיבית של פיברין בכלי השליה עם סגירת לומן הנימים, דלקת אנדרטריס מתרבה וקרע של העורקים הדצידואליים.

ניתוק מוקדם של שליה הממוקמת בדרך כלל אינו אלא מעבר של צורה כרונית של אי ספיקה של מחזור הדם הרחמי לצורה חריפה עם תסמינים קליניים מסוימים. תמיד קודמים לסיבוך הזה הפרעות כרוניותמחזור הדם של הרחם בצורה של שינויים עוקבים: עווית של העורקים והנימים של החלק הבסיסי של ה-decidua, שהוא חלק מהחלק האימהי של השליה, צמיגות דם מוגברת עם קיפאון אריתרוציטים, הצטברותם, תמוגה ושחרור תרומבפלסטין בדם, תסמונת DIC. הידרדרות המיקרו-סירקולציה בשליה מובילה לירידה בגמישות של דופן כלי הדם, עלייה בחדירותו. זה תורם לקרע של עורקים, נימים, היווצרות של microhematomas, התמזגות הדרגתית, הרס הצלחת הבסיסית של רקמת ההפסקה, לכידת חללים intervillous ויצירת hematoma retroplacental הולך וגדל באתר של היפרדות השליה.

קריטריונים קליניים ואבחוניים לניתוק מוקדם של שליה הממוקמת בדרך כלל

ניתוק מוקדם של שליה הממוקמת בדרך כלל יכול להיות בנשים בהריון במקרה של הפתולוגיה הבאה:

רעלת הריון;

מחלת כליות;

קונפליקט איזו-אימוני בין האם לעובר;

מתיחת יתר של הרחם (פוליהידרמניוס, הריון מרובה עוברים, עובר גדול);

מחלות של מערכת כלי הדם;

סוכרת;

מחלות רקמת חיבור;

תהליכים דלקתיים של הרחם, השליה;

חריגות התפתחותיות או גידולים של הרחם (תת-רירית, שרירנים תוך-קיריים).

סיבות נדירות:

פציעה פיזית;

טראומה נפשית;

ירידה פתאומית בנפח מי השפיר;

חבל טבור קצר לחלוטין או יחסית;

פתולוגיה של פעילות ההתכווצות של הרחם.

קלינית צִיוּר.התסמינים המובילים של היפרדות שליה מוקדמת הם דימומים וכאבים, התסמינים הנותרים קשורים לשני אלה: כאב כללי ומקומי של הרחם במישוש, היפרטוניות שלו, היפוקסיה או מוות עוברי. דימום יכול להיות חיצוני, פנימי ומשולב. דימום חיצוני נצפה עם היפרדות שליה שולית (צדדית) וצוואר הרחם פתוח. היפרדות שליה מוקדמת עם היווצרות של המטומה רטרושליית מאופיינת בדימום פנימי. דימום משולב מתרחש עם היפרדות שליה צידית עם פתיחה קלה של תעלת צוואר הרחם. דימום יכול להיות בלתי מורגש, מסיבי, ואפילו מלווה בהלם דימומי. בהתאם לנפח איבוד הדם, מתפתחות הפרעות המודינמיות בדרגות שונות, סימפטומים של קרישה, עד DIC. כאב קיים כמעט תמיד. אפילו ניתוק קטן של השליה מלווה בעלייה בטונוס ובכאב של הרחם. כאב כללי או מקומי של הרחם נצפה תמיד עם היפרדות שליה עם היווצרות "רחם Cuveler". לתמונה הקלינית של היפרדות שליה מוקדמת משלימים גם תסמינים האופייניים לאותן מחלות שקדמו לה: גסטוזה של נשים בהריון, יתר לחץ דם, פתולוגיה של כליות ועוד. תסמונת המצוקה העוברית מתפתחת ביחס לכמות איבוד הדם אצל האם. הפרעות ראשוניות בעובר נקבעות לפי האינדיקציות לזרימת דם רחמית במחקרי דופלר, התקדמותן מובילה למוות עוברי.

תסמינים קליניים

• 1. תסמונת כאב: כאב חדבהקרנה של לוקליזציה של השליה, אשר לאחר מכן מתפשטת לכל הרחם, חזרה והופכת מפוזרת. הכאב בולט ביותר עם ניתוק מרכזי וייתכן שלא יתבטא עם ניתוק שולי. עם ניתוק השליה, הממוקמת על הקיר האחורי, הכאב יכול לחקות קוליק כליות.
• 2. היפרטוניות של הרחם עד טטניה, שאינה מוקלת על ידי נוגדי עוויתות, טוקוליטים.
• 3. דימום מהנרתיק עשוי להשתנות בהתאם לחומרה ולאופי (ניתוק שולי או מרכזי) ממינורי למסיבי. אם נוצרת hematoma retroplacental, ייתכן שלא יהיה דימום חיצוני.

ניתוק מוקדם של שליה הממוקמת בדרך כלל יכול להיות קל או חמור. חומרת הפתולוגיה תלויה במידת איבוד הדם, הנובעת הן מאזור היפרדות השליה (חלקית, מלאה) והן מהמהירות שלה.

עם חומרה קלה, המצב הכללי של האישה ההרה או האישה בלידה אינו סובל. פרמטרים המודינמיים נשארים בטווח הנורמלי. פעימות הלב של העובר לא מופרעות. מידה חמורה של היפרדות שליה מלווה בהידרדרות במצבו של החולה, עד להופעת תסמיני הלם. חיוורון של העור, טכיקרדיה, נפילה לחץ דםמתקדמים במהירות. תסמינים של היפוקסיה תוך רחמית של העובר מופיעים ומתגברים במהירות, ומותו מתרחש במהירות.

דימום יכול להיות פנימי, חיצוני ומשולב. גם עם אותו אובדן דם, הדימום הפנימי נחשב למסוכן ביותר ולעיתים מלווה בהלם דימומי. סוג הדימום תלוי במיקום ההמטומה (איור 3) אם ההמטומה מתרחשת במרכז השליה אז יתכן שלא יהיה דימום חיצוני או שהוא מופיע מאוחר יותר. המטומה רחמית גדולה, שאינה מוצאת יציאה לנרתיק, מותחת את מקום השליה, ומתרחשת אפופלקסיה רחמית, המתוארת על ידי א. קובלר. דפנות הרחם רוויות בדם, לפעמים חודרות לפרמטריה, בעוד שהכיסוי הסרוסי יכול להיות מופרע, הרחם נקרע עם יציאת דם לחלל הבטן.

אורז. 3. ניתוק מוקדם של שליה הממוקמת בדרך כלל: a - מרכזי; b - קצה

הרחם עם שטפי דם מסיביים נראה כמו "גול", התכווצות שלו מופחתת בחדות. על רקע זה, ביטויים של DIC מתרחשים לעתים קרובות עקב חדירת חומרים טרומבופלסטיים לזרם הדם האימהי.

אם מתרחשת היפרדות שליה לאורך הפריפריה, דם, אפילו עם המטומה קטנה, יכול לקלף במהירות את קרומי העובר והדימום הוא חיצוני. צבע הדם הזורם בנרתיק בניתוק חריף הוא ארגמן, במקרה של ניתוק בגיל ניכר - חום, סרוס-דם עם קרישים כהים. מצבו של המטופל, ככלל, תואם לאובדן דם גלוי.

כאב הוא סימן חשוב ביותר לניתוק מוקדם של שליה הממוקמת בדרך כלל. זה מתרחש עקב מתיחה של הממברנה הסרוסית של הרחם. אופי הכאב משתנה בין קל לעז.

לפעמים אין כאב אם מתרחשת היפרדות שליה באזור קטן. האבחנה במקרים כאלה נקבעת בדיעבד - כאשר בודקים את השליה לאחר הלידה.

סימפטום כאב חלש או בינוני מלווה בניתוק החל מקצה השליה.

במקרים חמורים מופיעים לפתע כאבים חזקים ומקשתים בבטן, המצב הכללי מתדרדר בחדות, ההמודינמיקה מופרעת: הדופק והנשימה הופכים תכופים יותר, לחץ הדם יורד במהירות, העור מחוויר. הבטן מוגדלת בנפח, הרחם במצב של היפרטוניות, כואב מאוד במישוש. אם השליה המנותקת ממוקמת על הדופן הקדמית או הקדמית של הרחם, אזי ניתן לקבוע בליטה רכה וכואבת. תסמונת הכאב מתבטאת לרוב עד כדי כך שהמטופל אינו מאפשר לגעת בבטן. התמונה של הלם דימומי מתפתחת במהירות. הדימום הוא לעתים קרובות פנימי. זה מלווה בהתפתחות של hematoma retroplacental.

מצבו של העובר תלוי בעיקר באזור ובמהירות היפרדות השליה. רוב המחברים מאמינים שעם ניתוק חריף של פחות מ-1/3 מהשליה, העובר נמצא במצב של היפוקסיה, עם ניתוק של 1/3 או יותר, העובר תמיד מת. מוות עוברי יכול להתרחש עם ניתוק של אזור קטן יותר של השליה, אם יש לו סימנים מורפולוגיים או תפקודיים של אי ספיקה.

אבחון

היפרדות שליה מוקדמת מאובחנת על בסיס סימנים קליניים: כאבי בטן, טונוס רחם מוגבר, סימנים של דימום פנימי ו(או) חיצוני, הפרעה בקצב הלב של העובר. ההסתברות לאבחנה מדויקת עולה אם תסמינים אלו מופיעים בנשים בהריון עם גסטוזיס מאוחרת, יתר לחץ דם, מחלות כליות, אי ספיקת מחזור הדם ופתולוגיה של הלב.

• 1. הערכת מצב האישה ההרה, שתהיה תלויה בגודל הניתוק, נפח איבוד הדם, הופעת סימפטומים של הלם דימומי או DIC.
• 2. בדיקה מיילדת חיצונית:

היפרטוניות של הרחם;

הרחם מוגדל בגודל, זה יכול להיות מעוות עם בליטה מקומית אם השליה ממוקמת לאורך הקיר הקדמי;

כאב במישוש;

קושי או חוסר אפשרות של מישוש והאזנה של פעימות הלב של העובר;

הופעת תסמינים של מצוקה עוברית או מוות.

3. בדיקה מיילדת פנימית:

מתח של שלפוחית ​​​​השתן של העובר;

עם יציאת מי השפיר, צביעה שלהם בדם אפשרית;

דימום מהרחם בעוצמה משתנה.

4. מחקרי אולטרסאונד (הד שלילי בין רחם לשליה), אך שיטה זו אינה יכולה להיות מוחלטת קריטריון אבחון, שכן ניתן להמחיש את האזור ההיפואקואי בחולים ללא ניתוק.

האבחנה המבדלת מתבצעת עם שליה פרוויה וקרע ברחם.

לתסמינים דומים יש לפעמים תסמונת של דחיסה של הווריד הנבוב התחתון. היעדר סימפטום כאב, עלייה בטון של הרחם, כמו גם שיפור מהיר במצב המטופל והעובר עם שינוי בתנוחת הגוף עוזרים לשלול פתולוגיה זו.

טַקטִיקָה התייחסות הֵרָיוֹן ו לֵדָה.במקרה של ניתוק מוקדם של שליה הממוקמת בדרך כלל, יש צורך למנוע התפתחות של הלם דימומי ו-DIC, ובמידה והם מתרחשים, ליצור תנאים המגבירים את יעילות הטיפול הנמרץ. לכן, המשימה העיקרית של הטיפול היא משלוח זהיר ומהיר. אי אפשר לעצור את התקדמות היפרדות השליה והדימום מבלי לרוקן את הרחם. דרישה זו מתמלאת על ידי הבטן חתך קיסרי, אשר לאחר חילוץ העובר מאפשר אבחון אפופלקסיה רחמית ולפיכך כריתת הרחם במועד. בנוסף, במקרה של התפתחות של צורה חריפה של DIC, כריתת המוח מספקת אפשרות לכריתת רחם מיידית.

עם ניתוק מוקדם של שליה הממוקמת בדרך כלל, שהתרחשה בסוף השלב הראשון או השני של הלידה, במיוחד אם זה נובע מגורמים מכניים (קוצר בחבל הטבור, יציאת מי שפיר וכו'), ניתן להשלים את הלידה דרך תעלת הלידה הטבעית. עקרון ההתרוקנות המהיר של הרחם נותר ללא שינוי במקרים אלה. בהתאם למצב המיילדותי, הלידה מתבצעת באמצעות מלקחיים מיילדותיים או שואב ואקום, מיצוי ברגל או באמצעות פעולות הרס פירות. בכל הנשים, לאחר סיום הלידה דרך תעלת הלידה, השליה מופרדת ביד; אם זה כבר נפרד, אזי מתבצעת בדיקה של הרחם על מנת לשלול (או לאשר) הפרה של שלמות הרחם ובזמן כדי לאבחן, ולכן, לטפל ביתר לחץ דם של שרירי הרחם. .

הטקטיקה של ניהול נשים עם היפרדות שליה היא ליישם צעדים שמטרתם להפחית את התחלואה והתמותה של האם והסב-לידת. העיקרי צריך להיחשב קביעת נפח איבוד הדם ו טיפול חלופי. כדי לפצות על אובדן דם, עדיף להזריק תאי דם אדומים. מאמינים שלמעלה מ-20% מהנשים עם היפרדות שליה כבר יש מוות עוברי עם האשפוז בבית החולים.

פעולות פרמדיק:

יש צורך בהתערבות רפואית כדי לעזור.

עם פתולוגיה זו, יש צורך להבטיח במהירות אשפוז ולפרוס חדר ניתוח, החלפה נאותה של איבוד דם ומאבק נגד קרישה והפרעות המודינמיות. אז האישה פונה לכיוון הקרוב ביותר בית יולדות, המדווחת על קבלתה, אבחנה ומידע מסוים (לדוגמה, סוג דם וגורם Rh).

הובלה על אלונקה עם קצה ראש מונמך והבטחת מגע בווריד וטיפול עירוי.

עם ביטויים מינימליים של ניתוק (כאשר זה מתפרש כנוכחות של אי ספיקה שליה), טיפול שמרני מתבצע אם זה לא מאיים על החיים והבריאות של האם והעובר. טקטיקות מיילדות נקבעות רק על ידי רופא, הטיפול מתבצע בבית חולים.

יַחַס

איחור בלתי סביר בלידה מוביל למוות של העובר, התפתחות הרחם של ה-Kuveler, איבוד דם מסיבי, הלם דימומי ו-DIC, ואובדן תפקוד הרבייה של האישה.

• 1. במקרה של היפרדות שליה מוקדמת מתקדמת במהלך ההיריון או בשלב הראשון של הלידה, עם הופעת סימפטומים של הלם דימומי, DIC, סימני מצוקה עוברית, ללא קשר לגיל ההיריון, נדרשת לידה דחופה בניתוח קיסרי. בנוכחות סימני רחם Cuveler - הוצאת הרחם ללא תוספות.
• 2. שיקום כמות איבוד הדם, טיפול בהלם דימומי ו-DIC.
• 3. במקרה של היפרדות שליה לא מתקדמת, לא רעלת הריון מאוחרתניטור דינמי אפשרי הריון מוקדםעד 34 שבועות (ביצוע טיפול להבשלת ריאות העובר) במוסדות בהם קיימת חובה מסביב לשעון של רופאי מיילדות-גינקולוגים מוסמכים, מרדימים, ילודים. ניטור מעקב אחר מצב האישה ההרה והעובר, CTG, אולטרסאונד בדינמיקה.

תכונות של ניתוח קיסרי:

כריתת מי שפיר בניתוח קודם (אם יש תנאים);

עדכון חובה של דפנות הרחם (במיוחד המשטח החיצוני) על מנת למנוע אפופלקסיה רחמית;

במקרה של אבחון הרחם של Cuveler - עקיפה של הרחם ללא נספחים;

עם אזור קטן של אפופלקסיה (2-3 מוקדים בקוטר של 1-2 ס"מ או אחד עד 3 ס"מ) ויכולת הרחם להתכווץ, היעדר דימום וסימני DIC, במידת הצורך , לשמר את התפקוד הפוריות (לידה ראשונה, לידת מת) המועצה מחליטה על שימור הרחם. מנתחים מתבוננים במשך זמן מה (10-20 דקות) עם חלל בטן פתוח במצב הרחם, ובהיעדר דימום, מנקזים את חלל הבטן כדי לשלוט בדימום. טקטיקות כאלה, במקרים חריגים, מותרות רק במוסדות שיש להם חובה מסביב לשעון של רופא מיילד-גינקולוג, רופא מרדים;

בתקופה המוקדמת שלאחר הניתוח יש צורך במעקב קפדני אחר מצב האישה בלידה.

טקטיקות להיפרדות שליה בסוף תקופה I או II:

יש צורך בכריתת מי שפיר מיידית אם שק השפיר שלם;

עם מצגת ראש של העובר - הטלת מלקחיים מיילדותי;

עם מצג עכוז - חילוץ העובר על ידי קצה האגן;

במצב רוחבי של העובר השני מתאומים, מתבצע סיבוב מיילדותי עם חילוץ העובר ברגל. במקרים מסוימים, ניתוח קיסרי יהיה אמין יותר;

הפרדה ידנית של השליה והסרה של השליה;

חומרים מתכווצים - ב/ב-10 IU של אוקסיטוצין, בהיעדר השפעה, 800 מק"ג של מיסופרוסטול (פי הטבעת);

התבוננות דינמית זהירה בתקופה שלאחר הלידה;

שיקום איבוד דם, טיפול בהלם דימומי ו-DIC.

מבוא

1. ניתוק מוקדם של שליה הממוקמת בדרך כלל

2. אטיולוגיה ופתוגנזה

3. אבחון וניהול הריון (מיילדות)

סיכום

מבוא

ניתוק מוקדם של שליה ממוקמת באופן תקין (PNRP) הוא הפרדה בטרם עת של השליה המתרחשת במהלך ההריון או בשלב הראשון והשני של הלידה. סיבוך זה מתרחש בשכיחות של 0.5-1.5% מהתצפיות.

הרלוונטיות של הנושא. הפחתת תמותת אימהות, לידות מת ותמותה לאחר לידה של יילודים קשורה קשר הדוק למניעה וטיפול בפתולוגיה אדירה כמו ניתוק בטרם עתשליה ממוקמת בדרך כלל (NONRP), המסבכת בין 0.5 ל-2% מכל הלידות.

הישגים במדע ותרגול המיילדות, רופאים מרדימים והחייאה, פתומורפולוגיה תרמו להצלחה מסוימת בפתרון בעיה זו. עם זאת, התוצאות הקיימות עד כה אינן מספקות רופאים מיילדים. בְּ המבנה הכללידימום מיילדותי, ניתוק מוקדם של שליה הממוקמת בדרך כלל הוא 20-45.1% ו-45.3% בנשים הרות עם רעלנות מאוחרת. בין הגורמים לתמותת אימהות מדימום במהלך הלידה, ניתוק מוקדם של השליה נמצא במקום השני לאחר דימום היפו-אטוני, הוא מהווה 32.5-42%.

למרות ההתקדמות בחשיפת המנגנונים של PONRP, עדיין אין השקפה אחת על מהותה של פתולוגיה זו, אשר מסבכת מאוד את פתרון בעיות המניעה והטיפול. לא תמיד ניתן לקבוע את הגורם הפתוגני המוביל בשל העובדה ש-PONRP מתפתח לעיתים קרובות על רקע רעלת הריון, זיהום חיידקי עולה של שלפוחית ​​השתן, ודלקת פיאלונפריטיס כרונית. לכן, כאשר חוקרים את השליה, יכול להיות לפתולוגים קשה להבדיל בין שינויים ברקע מבניים מאלה שגרמו ישירות לניתוק בצורה של היווצרות של המטומה רטרו-שליתית. הפתוגנזה של היווצרותו עדיין נתונה לוויכוח.

בְּ השנים האחרונותמעניין במיוחד הוא המחקר הממוקד של אזור הרחם ב-PONRP. קיימת הנחה כי התרחשות של המטומה רטרו-placental עשויה לנבוע מקושי של יציאת דם דרך האספנים הוורידים של אתר השליה, אך עד כה זה לא אושר מורפולוגית.

מטרת העבודה היא לשקול ניתוק מוקדם של שליה הממוקמת בדרך כלל.

אנו מייחדים את המשימות הבאות:

ללמוד את האטיולוגיה והפתוגנזה.

שקול ניתוק מוקדם של שליה הממוקמת בדרך כלל.

לחקור את האבחון והניהול של הריון (מיילדות).

1. ניתוק מוקדם של שליה הממוקמת בדרך כלל

ניתוק מוקדם של שליה הממוקמת בדרך כלל (PONRP, או separacio placenta normaliter inserte) מתייחס להפרדה של שליה הממוקמת בדרך כלל מדופן הרחם שהתרחשה לפני לידת העובר (במהלך ההריון, בשלב הראשון, השני של הלידה) .

PONRP ושליה previa יש תסמינים כלליים, העיקרי שבהם הוא דימום מהנרתיק. ביטויים קליניים אחרים משתנים ועשויים לשמש אבחנה מבדלת. החשובים שבהם הם אי נוחות בבטן והתכווצויות רחם כואבות. PONRP מתחיל עם דימום לתוך ה-decidua, אשר, בהדרגה, יוצר היפרדות שליה ותורם לדימום נוסף. הסיבה לדימום הראשוני אינה ידועה.

גורמי הסיכון להתפתחות PONRP מחולקים לשתי קבוצות - נטייה ומיידית. גורמי נטייה (רקע) כוללים שינויים במערכת כלי הדם של גוף האם (וסקולופתיה, חדירות מוגברת ושבריריות של כלי דם). אלה האחרונים נצפים בצורות חמורות של רעלת הריון, נוכחות של יתר לחץ דם כרוני באישה, גלומרולונפריטיס, סוכרת, פתולוגיה סומטית כרונית של אם בראשית זיהומית, מומי לב וכו '. תהליכים דלקתיים, ניווניים ופתולוגיים אחרים ברחם ובשליה המתרחשים עם אנדומטריטיס כרונית, מיומה רחמית (במיוחד עם מיקום תת-רירי של הצמתים), מומים בהתפתחותו, הארכת הריון וכו' חשובים. נוטה להתפתחות של מתיחת יתר של PONRP של הרחם (פוליהידרמניוס, הריון מרובה עוברים, עובר גדול).

גורמים נטייה ל- PONRP אינם מספיקים בדרך כלל. אנו זקוקים לסיבות המשפיעות ישירות על השליה והרחם, הכוללות טראומה והשפעות נוירו-פסיכיות (מכה בבטן, נפילה על הבטן, מניפולציות גסות במהלך סיבוב מיילדותי חיצוני של העובר, חבל טבור קצר, קרומי עובר צפופים, יציאה פתאומית של מי שפיר עם polyhydramnios, לידה מהירה של הילד הראשון עם תאומים, פחד, הלם עצבי וכו '). מחקרים עדכניים הוכיחו את הסכנה של שימוש בקוקאין על ידי אישה בהריון, הגורם לכיווץ כלי דם חמור ובמקרים מסוימים עלול לעורר היפרדות שליה פתאומית. ניתוק יכול בעקבות פציעה, אפילו קלה. תאונות דרכים מהוות סכנה גדולה, ובחלק מהמקרים הסיבה לפציעה היא חגורות בטיחות. טראומה ישירה לבטן אינה הכרחית, מספיקה השפעה חדה על כל חלק בגוף של כוח חיצוני, הגורמת נזק עקב הלם וגלי אנטי הלם.

ככלל, שילוב של גורמים משתי הקבוצות משחק תפקיד בהתפתחות PONRP, אך אלו הן בעיקר גורמי רקע. הפרדה כפויה של השליה בבידוד היא נדירה. מנגנון PONRP מכסה מספר שלבים. בדרך כלל, PONRP מתחיל באזור קטן של אתר השליה, מה שגורם להפרה של שלמות כלי השיליה הרחם ומוביל לדימום. דם מתחיל להצטבר בין השליה לדופן הרחם, אם הפילינג ממוקם הרחק מקצה השליה, וכתוצאה מכך נוצרת המטומה רטרו-שלייתית במקום הפילינג, אשר בהדרגה מתגברת ומעצימה את התהליך. . המתיחה של מקום השליה יכולה להיות כה משמעותית עד כי נוצרים קרעים בחלקים המוצגים של דופן הרחם, המגיעים לקרום הסרוסי ואף מתפשטים אליו. במקרה זה, עובי דופן הרחם רווי בדם (רחם Kuveler).

כתוצאה מפגיעה במיומטריום ומקרישת דם רטרו-placental, משתחררת כמות גדולה של טרומבופלסטין למחזור הדם האימהי. במקרים חמורים, קרישה תוך-וסקולרית מתרחשת עקב אובדן פיברין (DIC). כתוצאה ממחסור בפיברינוגן בדם ההיקפי, מתפתחת היפופיברינוגנמיה עם דימום חמור לא רק מהרחם, אלא גם מאיברים אחרים. אם הדם היוצא מקלף את הקוטב התחתון של השליה, עושה את דרכו בין הממברנות לדופן הרחם, נוצר דימום חיצוני. עם ניתוק של אזור קטן של השליה, הריון ולידה יכולים להתנהל כרגיל. עם זאת, אם הניתוק תפס יותר מ-1/3 משטח המקום של הילד, אז העובר בדרך כלל מת מתשניק כתוצאה מפגיעה במחזור הרחם.

עם ניתוק מוקדם, לשליה יש מראה אופייני. על פני השטח האימהיים שלו מחוברים בצפיפות קרישי דם כהים. באזור הדיכאון, רקמת השליה צפופה יותר, בצבע צהוב חיוור, הגבולות בין האונות שלה מוחלקים. PONRP נצפה במהלך ההריון, בשלב הראשון והשני של הלידה. התמונה הקלינית תלויה במספר סיבות, מהן העיקריות שבהן הן תגובת גוף האישה ההרה לאיבוד דם והיפוקסיה, והעובר להיפוקסיה, גודל המשטח המצולף של השליה, נפח הדם שאבד וקצב איבוד הדם. בנוסף לדימום עם PONRP, ישנם תסמינים נוספים (רגישות ברחם, טונוס רחם מוגבר, הידרדרות העובר, ירידה בלחץ הדם, טכיקרדיה), שהידע עליהם הכרחי לאבחנה מבדלת.

הסיווג של PONRP כולל, בהתאם לחומרה, שלוש צורות - קלה, בינונית וחמורה. בצורה הקלה, ככלל, אין תסמינים כואבים, נוכחות PONRP מתגלה בדרך כלל לאחר לידת העובר והשליה, כאשר שקע קטן דמוי מכתש מלא בקריש דם כהה נמצא על פני האימהות של השליה. במקרים מסוימים, התסמין היחיד המעיד על PONRP הוא דימום חיצוני עם דם כהה. בשנים האחרונות, לצורך אבחון PONRP (צורה קלה ומתונה), נעשה שימוש בהצלחה באבחון אולטרסאונד המאפשר לקבוע לא רק את הלוקליזציה של הניתוק, אלא גם את גודלו. בנוסף, אולטרסאונד שולל אחר באופן מהימן סיבה נפוצהדימום מיילדותי - שליה previa.

אם hematoma retroplacental מוצא גישה לתעלת צוואר הרחם, דימום נרתיקי יהיה ברור. כאשר השליה גבוהה בחלל הרחם, או כאשר מתרחשים ניתוק ודימום במרכז השליה, וקצוותיה נשארים צמודים לדופן הרחם, ייתכן שהדם כלל לא יזרום לנרתיק. לכן, כמות הדימום הנרתיקי ב-PONRP משתנה מחוסר דימום לדימום חזק. שטפי דם בשכבה הבסיסית מגרים את שרירי הרחם להתכווץ. האישה מתלוננת על כאבים בבטן התחתונה, הרחם כואב במישוש. התכווצויות כואבות חדות יכולות להיות תכופות, לעיתים מתפתחות התכווצויות ספסטיות של הרחם.

PONRP מפר את החמצון של העובר, לכן, אפילו עם ניתוק קל (1/4), כמעט תמיד יש איום על מצבו. אם יש חשד ל-PONRP, ניטור אלקטרוני של העובר צריך להיות חובה. למרבה הצער, מוות עוברי תוך רחמי הנגרם כתוצאה מאיבוד חמצן אינו נדיר (15% מכל מקרי ה- PONRP). מצבו של החולה עלול להחמיר עוד יותר עם תוספת של דימום קרישה. PONRP הוא הנפוץ ביותר סיבה מיילדותיתתסמונת DIC עם קרישת צריכה, המתבטאת בהיפופיברינוגנמיה ותכולה מוגברת של תוצרי פירוק פיברין. עם PONRP, ישנה ירידה במספר הטסיות ועלייה בזמן הפרותרומבין והטרומבופלסטין החלקי. כפי שציינו לעיל, קרישה זו היא תוצאה של קרישת דם תוך-וסקולרית ורטרו-placental. פיברינוגן תוך וסקולרי הופך לפיברין כתוצאה מעלייה דמוית מפולת שלגים ביצירת פקקת. בדם יש דלדול לא רק של פיברינוגן, אלא גם של טסיות דם, פרוטרומבין, גורמים V, VIII.

בצורה המתונה, אנחנו מדברים על ניתוק של יותר מ-1/4 מהשטח הכולל של השליה (עד 2/3). תסמינים ראשונייםעשוי להתפתח בהדרגה או בפתאומיות, עם הופעתו כאב מתמידבבטן והפרשות לאחר מכן של דם כהה מהנרתיק. לפעמים יש סימפטומים בולטים של הלם והתמוטטות. טונוס הרחם מוגבר באופן כללי או מקומי, הרפיה מוחלטת שלו בין התכווצויות אינה מתרחשת, העובר סובל מתשניק, ועלול להתרחש מוות תוך רחמי. בגלל הטון המודגש של הרחם, קשה להקשיב לדופק העובר. הפרות של מערכת קרישת הדם ותפקוד הכליות (אוליגוריה) עשויות להצטרף.

PONRP חמור ( אי ספיקה חריפהשליה) נצפה כאשר הניתוק שלה הוא יותר מ-2/3 מהשטח הכולל. ההופעה היא לרוב פתאומית: ישנם כאבים חדים בבטן, חולשה קשה, סחרחורת ולעיתים עילפון. בבדיקה מפנים את תשומת הלב לחרדתו של המטופל, לחיוורון חד של העור ולריריות הנראות לעין. הפנים מכוסות בזיעה קרה, הנשימה מואצת, הדופק הוא של מילוי ומתח חלשים, לחץ הדם מתחת לנורמה. בבדיקה הבטן נפוחה, הרחם מתוח, חלקים קטנים מהעובר ודופק הלב שלו לא מזוהים. דימום חיצוני ממערכת המין עשוי להיות בינוני או נעדר. הפרות של מערכת קרישת הדם ותפקוד הכליות (אוליגוריה, אנוריה) מצטרפות. אבחנה מבדלת של PONRP צריכה להתבצע עם שליה previa, קרע ברחם, תסחיף מי שפיר, טטניות ברחם (פעילות לידה לא מתואמת, וריאנט בולט), vasa previa, לידה מוקדמת.

2. אטיולוגיה ופתוגנזה

האטיולוגיה של PONRP לא נקבעה באופן סופי. היפרדות שליה היא ביטוי לפתולוגיה מערכתית, לעיתים סמויה, בנשים הרות. בין הגורמים לפתולוגיה מובחנים מספר גורמים: כלי דם (וסקולופתיה, אנגיופתיה של מיטת השליה, פלישה שטחית של הציטוטרופובלסט לאנדומטריום הפגום), המוסטטי (טרומבופיליה) ומכני. וסקולופתיה וטרומבופיליה מתרחשות לעתים קרובות יחסית עם רעלת הריון, יתר לחץ דם, גלומרולונפריטיס.

שינויים בהמוסטזיס הם הגורם וההשפעה של PONRP. בהתפתחות של PONRP, APS, יש חשיבות רבה לפגמים גנטיים בהמוסטזיס (מוטציה של גורם ליידן, מחסור באנגיוטנסין II, מחסור בחלבון C וכו'), אשר נוטים לפקקת. טרומבופיליה, המתפתחת כתוצאה מהפרעות אלו, מונעת את הפלישה המלאה של הטרופובלסט, תורמת למומים בשליה, PONRP.

הפרעה בדימום יכולה להתרחש כתוצאה מ-PONRP, למשל, צורה חריפה של DIC, המובילה לדימום מסיבי ולהתפתחות של PON. המצב אופייני לניתוק מרכזי, כאשר הלחץ עולה באזור הצטברות הדם נוצרים תנאים לחדירה של תאי רקמת שליה בעלי תכונות תרומבופלסיות למחזור הדם האימהי.

בלידה, PONRP אפשרי עם ירידה חדה בנפח הרחם המורחף, התכווצויות תכופות ואינטנסיביות.

השליה, שאינה מסוגלת להתכווץ, אינה יכולה להסתגל לנפח המשתנה של הרחם, וכתוצאה מכך היא מאבדת מגע עם דופן הרחם.

לפיכך, ניתן לייחס את התנאים הבאים לגורמי הנטייה של PONRP:

במהלך ההריון:

פתולוגיה חוץ-גניטלית של כלי הדם (AH, glomerulonephritis);

אנדוקרינופתיה (DM);

מצבים אוטואימוניים (APS, זאבת אדמנתית מערכתית);

תגובות אלרגיות לדקסטרנים, עירוי דם;

רעלת הריון, במיוחד על רקע גלומרולונפריטיס;

דלקת כלי דם אלרגית זיהומית;

פגמים גנטיים בהמוסטזיס הנטייה לפקקת.

במהלך הלידה:

יציאה של OB עם polyhydramnios;

גירוי יתר של הרחם עם אוקסיטוצין;

לידת העובר הראשון עם הריון מרובה עוברים;

חבל טבור קצר - קרע מאוחר של שלפוחית ​​השתן העוברית.

ניתוק אלים של השליה אפשרי כתוצאה מנפילה וטראומה, חיצונית פיתולים מיילדותיים, בדיקת מי שפיר.

פתוגנזה

קרע של כלי דם ודימום מתחיל ב-decidua basalis. ההמטומה המתקבלת מפרה את שלמות כל שכבות ה-decidua ומקלפת את השליה מהשכבה השרירית של הרחם, הסמוכה לאזור זה.

עם גרסה לא פרוגרסיבית של היפרדות שליה, ייתכן שהיא לא תתפשט עוד יותר, ההמטומה מתעבה, נפתרת חלקית ומלחים מופקדים בה. עם גרסה מתקדמת, אזור הניתוק יכול להגדיל במהירות. הרחם נמתח. כלים באזור הניתוק אינם נצבטים.

דליפת דם יכולה להמשיך לקלף את השליה, ולאחר מכן את הממברנות ולזרום החוצה ממערכת המין. אם הדם לא מוצא מוצא במהלך היפרדות השליה המתמשכת, אז הוא מצטבר בין דופן הרחם לשליה עם היווצרות המטומה. במקביל, הדם חודר הן לשליה והן לעובי השריר, מה שמוביל למתיחה יתר והספגה של דפנות הרחם, גירוי של קולטני השריר. מתיחה יכולה להיות כה משמעותית עד שנוצרים סדקים בדופן הרחם, המתפשטים עד לממברנה הסרוסית ואף אליו. במקרה זה, כל דופן הרחם רוויה בדם, והיא יכולה לחדור לתוך רקמת הרחם, ובמקרים מסוימים דרך סדקים בקרום הסרוסי ואל חלל הבטן. לכיסוי הסרוסי של הרחם באותו זמן יש צבע ציאנוטי עם פטכיות (או עם שטפי דם פטכיאליים). מצב פתולוגי זה נקרא אפופלקסיה רחמית; בפעם הראשונה הפתולוגיה תוארה על ידי א. קובלר ב-1911 וקיבלה את השם "רחם קובלר". המצב משבש את ההתכווצות של השריר, מה שמוביל ליתר לחץ דם, התקדמות של DIC ודימום מסיבי.

היפרדות שליה הריון לידה

3. אבחון וניהול הריון (מיילדות)

ניהול ההריון ב- PONRP תלוי באינדיקטורים הבאים:

כמות איבוד דם;

מצב האישה ההרה והעובר;

גיל הריון;

מצב של דימום דם.

במהלך ההיריון ובלידה, עם תמונה קלינית מובהקת (בינונית וקשה) PONRP, ניתנת לידה חירום על ידי CS, ללא קשר לגיל ההריון ולמצב העובר. במהלך הניתוח יש צורך בבדיקת הרחם לאיתור שטפי דם לדופן השרירי ומתחת לממברנה הסרוסית (רחם Cuveler). כאשר מאבחנים את הרחם של Kuveler בשלב הראשון, לאחר הלידה, קושרים את עורקי הכסל הפנימיים (a. iliaca interna). בהיעדר דימום מוגבל לכך נפח הניתוח והרחם נשמר. עם המשך דימום, יש לבצע עקיפה של הרחם.

לאיסוף ועירוי הדם של המטופל עצמו, נעשה שימוש במכונות זרימת דם עצמית של אריתרוציטים. בעזרת מכשירים אלו הדם נשאב למאגר, שם הוא מטוהר מהמוגלובין חופשי, גורמי קרישה, טסיות דם ולאחר מכן כדוריות הדם האדומות מוחזרות לגוף. במקביל, מתבצע טיפול עירוי-עירוי.

בְּ צורה קלהמהלך של PONRP, אם מצב האישה ההרה והעובר אינו סובל באופן משמעותי, אין דימום חיצוני או פנימי בולט (המטומה רטרו-שלישית קטנה לא מתקדמת לפי אולטרסאונד), אנמיה, עם תקופת הריון של עד 34- 35 שבועות, ניהול מצפה אפשרי. ניהול אישה בהריון מתבצע בפיקוח אולטרסאונד, תוך מעקב מתמיד אחר מצב העובר (דופלר, CTG). הטיפול כולל מנוחה במיטה לאישה בהריון ומורכב מהחדרה של אגוניסטים b, נוגדי עוויתות, נוגדי טסיות, מולטי ויטמינים, תרופות אנטי אנמיות. על פי אינדיקציות - עירוי של פלזמה טרייה קפואה.

אם מצב האישה ההרה והעובר משביע רצון, אין דימום חיצוני או פנימי מובהק (המטומה רטרו-שלישית קטנה לא מתקדמת לפי אולטרסאונד), אנמיה וטיפול בהריון אפשרי בתקופת הריון של עד 34- 36 שבועות. ניהול אישה בהריון מתבצע בשליטה של ​​אולטרסאונד, תוך מעקב מתמיד אחר מצב העובר (דופלר, CTG). הטיפול כולל מנוחה במיטה לאישה בהריון.

אבחון של ניתוק מוקדם של שליה הממוקמת בדרך כלל:כאשר קובעים אבחנה, החשוב ביותר הוא הערכה נכונה של מצבו הכללי של המטופל וכמות איבוד הדם. יש לקחת בחשבון את תלונות המטופל, נתוני האנמנזה, מהלך הקליני של הסיבוך וכן תוצאות של מחקרים אובייקטיביים, אינסטרומנטליים ומעבדתיים. תשומת - לב מיוחדתמגיע לנשים עם רעלת הריון.

אבחון PONRP מתבסס בעיקר על זיהוי הפרשות דם ממערכת המין במהלך הריון או לידה על רקע היפרטוניות ואסימטריה של הרחם, כאבי בטן, בשילוב עם סימני היפוקסיה מתגברים ותשניק עוברי. סימנים של דימום פנימי יצוינו על ידי דופק תכוף, רך, הניתן לדחיסה בקלות, יתר לחץ דם עורקי.

במקרה של PONRP במהלך הצירים, הצירים נחלשים, הופכים לא סדירים והרחם אינו נרגע בין הצירים. היפוקסיה מוגברת ותשניק של העובר במהלך ההאזנה מאופיינת בטכיקרדיה, ואחריה ברדיקרדיה והפרעה בקצב הלב. על פי נתוני CTG ישנה ירידה בשונות הקצב הבסיסי, הופעת האטות מאוחרות עמוקות וממושכות, התאוששות לא מלאה של קצב הלב לאחר סיום האטות והופעת קצב סינוסואידי.

על פי מחקרים מעבדתיים של מערכת הדימום, בחולים עם היפרדות שליה חמורה, היפו-קרישה נצפתה עקב צריכת גורמי קרישת דם. חשפה ירידה במספר הטסיות, בריכוז הפיברינוגן וברמת האנטיתרומבין III. באבחון פתומורפולוגי, PONRP נשפט לפי המראה המקרוסקופי של החלק האימהי של השליה: נוכחות של היבטים ודיכאונות. על פי בדיקה מיקרוסקופית, מתגלים מיקרואוטמים נרחבים של השליה, פקקת פיברין, טרשת של הווילי, הידלדלות או היעדר רקמת גזירה. בנשים מתות, שטפי דם נפוצים נמצאים בקרום הלב, מתחת לאנדוקרדיום, בצדר, בקרום הרירי של הקיבה, הוושט והפה. מתגלים אנמיה חריפה, בצקת ריאות, אטלקטזיס, שינויים דיסטרופיים ונמקיים חמורים באיברים פרנכימליים. האבחנה המבדלת של PONRP צריכה להיעשות עם קרע קרוב ו/או מתמשך של הרחם או קרן הרחם השרידיאלית.

בחולים עם קרע ברחם, מאפיינים מסוימים של ההיסטוריה המיילדותית והגינקולוגית מצוינים, המצביעים על אפשרות של שינויים ניווניים בשריר הרחם (צלקת ברחם, ריפוי של הרחם, מחלות דלקתיותאיברים של מערכת הרבייה, לידות קודמות מסובכות וכו'). הריון אמיתי מסובך על ידי מתיחת יתר של הרחם (פוליהידרמניוס, הריון מרובה עוברים, עובר גדול), מצגת עכוזעוּבָּר. במהלך הריון זה, ישנם כאבים לא סדירים קבועים או ממושכים בבטן התחתונה, בגב התחתון, באזור הצלקת ברחם, או ללא לוקליזציה ברורה. הלידה מסובכת על ידי תקופה מקדימה פתולוגית, הפרשות בטרם עת של מי שפיר, חוסר קואורדינציה בלידה, סימנים לאי התאמה בין גודל החלק המציג של העובר לבין אגן האם. הופעת דימום חיצוני במהלך ההריון ובתחילת הלידה עשויה להיות קשורה גם לשלייה פרוויה שטרם אובחנה. עם זאת, במקרים אלה, ככלל, אין מתח וכאב מקומי של הרחם. יש גם כמה הבדלים בהיסטוריה. לכן, PONRP מתפתח לעתים קרובות יותר בנשים צעירות (ראשוניות) עם רעלת הריון, שיש להן מחלות חוץ-גניטליות נטיות שונות (פתולוגיה קרדיווסקולרית, מחלת כליות, סוכרת וכו'). שליית פתח אופיינית יותר לנשים מרובות עם היסטוריה מיילדותית וגינקולוגית עמוסה.

סיכום

ניתוק מוקדם של שליה הממוקמת באופן תקין הוא סיבוך אדיר המסוכן לבריאות, ולעיתים לחיי האישה, ועוד יותר מכך לעובר.

היפרדות שליה היא סוג של שבץ במהלך ההריון, שבו מתפתחת צורה חריפה של DIC עם התרחשות של דימום מיילדותי מסיבי, הפרעות במחזור הדם, עד לאי ספיקת איברים מרובה.

אם סיבוכים מיילדותיים מוקדמים יותר (לדוגמה, ג'סטוזיס וניתוק מוקדם של שליה הממוקמת בדרך כלל) נחשבו בעיקר כמכלול סימפטומים, והטיפול היה סימפטומטי, אז בשלב זה של התפתחות מיילדות מודרניתההיבטים האטיו-פתוגנטיים של התפתחות סיבוכים מיילדותיים נחקרים באופן אינטנסיבי ומתפתחים עקרונות המניעה, בהתבסס על תקפותם הפתוגנטית.

הוכח כי PONRP מתפתח בחולים עם תרומבופיליה רב-גנית הנגרמת משילוב של שלוש צורות הומוזיגוטיות של תרומבופיליה גנטית, או שילוב של שתיים או שלוש צורות גנטיות הומוזיגוטיות והטרוזיגוטיות של טרומבופיליה עם APA (נוגדנים אנטי-פוספוליפידים) במחזור. השילוב הזה של תרומבופיליה גנטית ונרכשת הוא מאוד סיכון גבוההתפתחות של סיבוכים פקקת, שהם PONRP ותוצאה לא חיובית של הריון.

1. הופעת PONRP נובעת משינויים מבניים מתקדמים בכל מרכיבי מערכת הרבייה "אם - מצע שליה של הרחם - שליה - עובר", שבסך הכל משבשים את איזון הדימום המקומי על פני הסינסטיוטרופובלסט, אשר מוביל לקרישת דם בחלל הבין-דבעי של השליה ולהיווצרות של המטומה רטרו-שלישית.

מהצד של האם תפקיד חשובתנאי רקע משחק התורמים להפרעות המורהולוגיות: ארגון מחדש הריון לא שלם של עורקי הרחם, עקב רעלת הריון ארוכת טווח, הפחתת זרימת הדם הרחמית, ביטויים של דלקת רירית הרחם, כמו גם אדנומיוזיס מוקדית וטרשת של אנדו ומיומטריום.

בשליה התגלו מקבילות מבניות של אי ספיקת שליה כרונית, בעיקר נגעים היפוקסיים של כיסוי האפיתל של ה-villi, וילי א-פונקציונליים (מודבקים) עם ירידה במספר ה-villi סופניים, אוטמים איסכמיים מוקדיים, שטפי דם בין-וויליים.

הטריגר להיפרדות השליה היא פתולוגיה אולטרה-סטרוקטורלית של גבול המברשת של האפיתל, שזוהתה באזורים מרוחקים של העץ הווילוסי וגדלה בנפח ליד ההמטומה הרטרו-שלייתית: הרחקה בצורת מועדון, נמק חלקי של החלקים האפיקיים של ה-retroplacental hematoma. המיקרוווילי, עד להיעלמותם המוחלטת בגבול הסינטיוטרופובלסט ושטיפת דם אימהי.

המנגנון המממש להיווצרות המטומה רטרו-שלישית הוא חוסר קואורדינציה של זרימת הדם המתמשכת דרך העורקים הרחמיים הפעורים עם פקקת מתחילה של הקולטים הוורידים והסינוס השולי, עקב היחלשות התפקוד נוגד הקרישה של השליה. זה אושר על ידי מגוון שונה של מרשם להיווצרות מסות פקקת.

בנוסף לחסימה ההולכת וגדלה של חילוף החומרים ההמוכוריאלי, ההידרדרות המהירה של מצב העובר מקלה על ידי הפרעות דימום סינכרוני: תגובת הבוצה של אריתרוציטים עובריים ויציאתם דרך דופן הנימים הפגועה לחלל הבין-דבעי.

רשימת ספרות משומשת

1. Abbullahodjaeva M.S., Khwaja S. // מאפייני הקומפלקס של הרחם עם ניתוק מוחלט של שליה הממוקמת בדרך כלל על רקע NRN-רעלת הריון ואנמיה בנשים בהריון, - Arkh.patol., -2007.-מס' 1.

אבטנדילוב ג.ג. // מורפומטריה רפואית.- מ.: רפואה,-2007.

אדמובה ל.ר. משמעות קלינית של מחקרים על מערכת הדימום בנשים הרות עם רעלת הריון //Avtoref. דיס. cand. מדע רפואי. -M., 2009.

אקמוראדובה ג.ק. // מצב מערכת ההמוסטזיס בניתוק מוקדם של שליה הממוקמת בדרך כלל. - תקציר. Diss.cand.-M., 2008.

Arias F. // הריון ולידה בסיכון גבוה. - מ.: רפואה, -2010. 6. בקשייב נ.ש. // דימום ברחםבמיילדות. קייב. 2007.

Baluda V.P. // פיזיולוגיה של מערכת הדימום. - מ', 2009.

ברקגן ZS// מחלות ותסמונות דימומיות. מ.: רפואה, 2005.

ברקגן ז.ש. // תסמונת של מופץ

קרישה תוך וסקולרית: מדריך להמטולוגיה, עורך. Vorobieva A.I. - M.: Medicine, - 2007.

הבסיסט I.M. //אבחון אולטרסאונד של המטומה רטרוכוריאלית. //אבחון אולטרסאונד.- 2009.

P.Baskakov V.P. // מרפאה וטיפול באנדומטריוזיס - מ.: רפואה, -2011.

Bashmakova N.V., Medvinsky I.D., Yurchenko L.N. וחב' //גישות מתודולוגיות להערכת חומרת רעלת הריון. - אקוש. ו-gyn.-2009

בקר ש.מ.//פתולוגיה של הריון. - ל', 2010.

Borduli G.M., Frolova OT. // אובדן רבייה. מ': - 2008.

Broughton P. // הגדרה של בעיות רעלת הריון ו"מלכודות". - Akush and Gyn. - 2011.

Bunin A.T., Strizhakov A.N.//תכונות המרפאה וטקטיקות הניהול בניתוק מוקדם של שליה הממוקמת בדרך כלל. - בספר: חומרי הקונגרס השני רופא נשים-מיילדות. טשקנט, - 2007.

ניהול הריון ולידה בסיכון גבוה: מדריך לרופאים - מ', 2011.

Vachnadze I.K. // הערכה השוואתית של שיטות לידה ברעילות מאוחרת של נשים בהריון, מסובכת על ידי ניתוק מוקדם של שליה הממוקמת בדרך כלל. - V. kn: חומרים של הקונגרס השני של מיילדות וגינקולוגים של אוזבקיסטן. טשקנט.-2007.

Milovanov A.P., Fokin E.I., Kalashnikova E.P. Radzinsky V.E. וכו' // מחקר אנטומי פתולוגי של השליה. הנחיות. -M.: רפואה - 2008.

מורדוקוביץ' א.ש. // ניתוק מוקדם של שליה הממוקמת בדרך כלל. רפואה של UzSSR. - 2011.

Mordukhovich A.S., Reznik F.I. // נתונים קליניים ואימונולוגיים בניתוק מוקדם של שליה הממוקמת בדרך כלל. - אקוש. ו-gyn.-2009.

מוסייב ז.מ. Pitskhelauri E.G. // רעלת הריון: בעיות אקטואליות אבחון מוקדםוטקטיקות מיילדות.- סוגיות של גינקולוגיה, מיילדות ופרינטולוגיה.- 2010.

טיפול חירום במצבים קיצוניים בתרגול מיילדותי: מדריך / אד. E.K. Aylamazyan. מ.: רפואה. 2007.

ניתוק מוקדם של שליה הממוקמת בדרך כלל הוא מצב פתולוגי שבו השליה אינה מופרדת בזמן. היפרדות שליה אינה מתרחשת לאחר לידת העובר, כפי שהיא אמורה להיות תקינה, אלא במהלך ההריון או במהלך הלידה. ב-1/3 מהמקרים, היפרדות שליה מוקדמת מלווה בדימום רב עם התפתחות סיבוכים מתאימים בצורת הלם דימומי ו-DIC (קרישה תוך-וסקולרית מפושטת).

גורמים לניתוק מוקדם של השליה.הסיבות המובילות להתרחשות של ניתוק מוקדם של שליה הממוקמת בדרך כלל מחולקות לשתי קבוצות.

קבוצה ראשונה- אלו גורמים המובילים ישירות להתפתחות סיבוך זה: רעלת הריון ממושכת, שהטיפול בה לא היה מספיק, או התחיל בטרם עת, או לא בוצע כלל; מחלות המלוות בשינויים בלחץ הדם, מומי לב, מחלות של מערכת השתן, בלוטת התריס, קליפת יותרת הכליה, סוכרת; אי התאמה בין האם והעובר לפי גורם Rh או קבוצת הדם; תסמונת אנטי-פוספוליפיד; מחלות של הדם ורקמת החיבור (זאבת אדמנתית מערכתית); שינויים ברחם בעלי אופי דלקתי או ציטרי (ניתוח), מחלות דלקתיות של הרחם; ניתוחים, מומים ברחם; מיקומה של השליה באזור הצומת המיומאטוס; עיכוב בהריון.

קבוצת הסיבות השנייה- אלו גורמים המובילים לניתוק מוקדם של השליה על רקע הפרעות קיימות: מתיחת יתר של דפנות הרחם עקב כמות גדולה של מי שפיר, הריון מרובה עוברים, יותר מדי פרי גדול; פריקה מהירה בטרם עת של מי שפיר עם polyhydramnios; פגיעה טראומטית בשליה (נפילה, מכה בבטן); הפרת סנכרון בפעילות ההתכווצות של הרחם; שימוש לקוי בתרופות רחמיות בלידה.

כל הגורמים הנ"ל מובילים לשיבוש הקשרים בין השליה לדופן הרחם, קרע של כלי דם עם היווצרות של דימום (המטומה רטרו-שלישית).

תסמינים של היפרדות שליה, דימום ברחם.

עם ניתוק של אזור קטן של השליה, עלולה להיווצר hematoma retroplacental. במקרה זה, כלי הרחם מופקקים וההתקדמות של היפרדות השליה תיפסק. במקרים מסוימים, הדם חודר לדופן הרחם (עם היפרדות שליה משמעותית, דימום רב, המטומה רטרו-פלאצנטלית גדולה). במקרים אלו מופרעת פעילות ההתכווצות של השריר. מצב פתולוגי זה נקרא רחם Couveler. אם מתרחשת היפרדות שליה שולית, אז הדם עובר בין קרומי העובר לדופן הרחם, ואז נצפים תסמינים ומרפאה של דימום חיצוני, כאשר הדם זורם לתוך הנרתיק. צבע הדם ממערכת המין מיד לאחר היפרדות השליה הוא ארגמן. צבע כההדם מעיד על פרק הזמן שחלף מרגע הניתוק ועד תחילת הדימום.

היפרדות שליה מוקדמת יכולה להיות קלה או חמורה. עם צורה קלה של ניתוק מוקדם של השליה, יש הפרשה מדממת קטנה מהנרתיק, טונוס הרחם אינו משתנה, אך ישנו מתח מסוים, מצב האישה משביע רצון, דופק העובר תקין.

בצורה חמורה של ניתוק מוקדם של השליה, כאב עם דימום חמור הוא ציין. במקרה של הצטברות דם בין דופן השליה לרחם יתכן שלא יהיה דימום, במקום זה נוצרת המטומה רטרו-שלישית, נפיחות מקומית כואבת מתרחשת עם עלייה בכאב ומתפשטת לכל חלקי הרחם.

כאב מקומי עשוי להיות בלתי מבוטא במקרים בהם השליה ממוקמת על הדופן האחורית של הרחם, כמו גם כאשר הדם זורם החוצה. במקרה זה, הסימנים הבאים מצוינים: דופק ונשימה תכופים, תת לחץ דם עורקי, לחות וחיוורון של העור, חולשה, סחרחורת, נפיחות. שימו לב למתח ולכאב של הרחם. הרחם הופך לא סימטרי.

עם תחילתה של היפרדות שליה, הסימנים של היפוקסיה עוברית מתגברים. מוות עוברי יכול להתרחש כתוצאה מעלייה בהמטומה רטרו-שלייתית עד 500 מ"ל, כמו גם עלייה באזור היפרדות השליה בשליש.

ישנם תסמינים של הפרה של קרישת דם עד היעדר מוחלט של קרישת דם.

אבחון של ניתוק מוקדם של השליה.אבחון של ניתוק מוקדם של שליה הממוקמת בדרך כלל מבוסס על ביטויים קליניים. אלה כוללים את הנוכחות תַצְפִּיתמהנרתיק על רקע טונוס רחם מוגבר, שינויים בצורת הרחם, הגברת סימני היפוקסיה עוברית. בעת ביצוע האבחנה, תלונות האישה ההרה, נתוני האנמנזה, המהלך הקליני של הסיבוך, וכן תוצאות מחקר אובייקטיבי, אינסטרומנטלי ומעבדתי, בפרט אולטרסאונד, המאפשר לקבוע את נפח וגבולות של hematoma retroplacental, נלקחים בחשבון.

לנשים עם רעלת הריון מגיע טקטיקות ניהול מיוחדות.

לידה בהיפרדות שליה מוקדמת.

ניתוח קיסרי חירום מסומן במקרים של התקדמות של היפרדות שליה, חוסר אפשרות לידה דרך תעלת הלידה הטבעית. פתיחת שלפוחית ​​​​השתן של העובר אסורה בהיעדר לידה, כתוצאה מירידה בלחץ התוך רחמי, ניתוק מוקדם של השליה עלול להחמיר.

ניהול לידה צפוי אפשרי בתנאים של חדר ניתוח מורחב של בית היולדות במקרה של ניתוק קל של השליה, היעדר אנמיה וסימני היפוקסיה עוברית, עם מצב משביע רצון של האישה. במקביל, ניטור בו-זמני קפדני של העובר והשליה מתבצע באמצעות דופלרומטריה רגילה, קרדיוטוקוגרפיה ואולטרסאונד. מצב מערכת קרישת הדם מוערך באופן קבוע. עם התקדמות היפרדות השליה, המלווה בדימום חוזר, על פי אינדיקציות חיוניות, הן מצד האם והן מצד העובר, מתבצע ניתוח קיסרי חירום.

לידה דרך תעלת הלידה הטבעית אפשרית עם צורה קלה של היפרדות שליה, במקרה של הצגת ראש של העובר, עם צוואר הרחם בוגר, התאמת ראש העובר לאגן האם, ובתנאי של פעילות לידה תקינה. . במשלוח באופן טבעייש צורך במעקב ובקרה קפדניים על מצב העובר ופעילות ההתכווצות של הרחם.

פתיחת שלפוחית ​​​​השתן של העובר מתבצעת עם התפתחות של פעילות לידה סדירה. פתיחת שלפוחית ​​​​השתן של העובר מביאה לירידה בטונוס הרחם, ובכך מפחיתה את הדימום. גירוי פעילות לידה במקרה של ניתוק מוקדם של השליה אינו מקובל. דימום מוגבר, התקדמות של היפרדות שליה, היפרטוניות של הרחם והיפוקסיה עוברית מוגברת הם אינדיקציות לניתוח קיסרי.

לאחר לידת העובר יש צורך לעבור מיד להפרדה ידנית של השליה ולהקצאת השליה, ולאחר מכן הם נבדקים בעזרת מראות של צוואר הרחם ודפנות הנרתיק לאיתור נזקים וסילוקם.

פעולות מניעה.יש לבדוק את כל הנשים ההרות כדי לזהות גורמי סיכון אפשריים המובילים לניתוק מוקדם של שליה הממוקמת בדרך כלל. נשים בהריון מטופלות אם מזוהים גורמי סיכון. יש להקדיש תשומת לב מיוחדת לנשים הרות עם רעלת הריון. אם אין השפעה מהטיפול, יש לאשפז את האישה ההרה בבית החולים ליולדות. נשים בהריון כפופות לאשפוז חובה לתקופה של 38 שבועות. שאלת העיתוי ואופן המסירה מחליטים על בסיס אישי.

ניתוק מוקדם של שליה הממוקמת בדרך כלל הוא מצב פתולוגי, המתבטא בהיפרדות מוקדמת של השליה, המתרחשת במהלך ההריון או במהלך הלידה לפני לידת העובר, ולא לאחריה, כמו במהלך הלידה הרגיל.

שליה - " מקום לילדים", נוצר במהלך ההריון ומשמש כמקשר בין גוף האם לעובר. איבר רב תכליתי זה משלים את היווצרותו עד השבוע ה-16 להריון. השליה היא דיסק שטוח עגול, אשר מצד אחד (אימהי) מחובר לדופן הרחם בעזרת כלי דם, ומצד שני (עובר) מחובר לעובר בעזרת חבל הטבור. שליה הממוקמת בדרך כלל ממוקמת בתחתית הרחם לאורך הקיר הקדמי או האחורי, והקצה התחתון שלה ממוקם 7 ס"מ ומעלה מהמערכת הפנימית.

עם פעילות לידה חיובית, השליה "יוצאת" בתקופה השלישית של פעילות הלידה לאחר לידת הילד. בדרך כלל, השליה נפרדת לחלוטין בשתי דרכים אפשריות:

ניתוק מרכזיכאשר ההפרדה של השליה מתחילה משטח הרחם מהמרכז, נוצרת המטומה רטרוכוריאלית במקום הניתוק, היא מתפשטת ומובילה להפרדה מלאה הדרגתית של השליה, השליה נולדת תחילה עם משטח העובר, ולאחר מכן. הדם שהצטבר נשפך החוצה.

ניתוק שוליכאשר ההפרדה של השליה מתחילה מהקצוות, הדם דולף בהדרגה, ואז השליה נולדת בצד האימהי.

אם שליה הממוקמת בדרך כלל מתקלפת במהלך ההריון או בשתי תקופות הלידה הראשונות, אזי זו פתולוגיה. זהו סיבוך חמור ולעיתים קרובות מוביל למוות אימהי וסביב לידה. זה די נדיר, באחוזים זה עד 1.5% מהמקרים. לרוב, ניתוק מוקדם של שליה הממוקמת בדרך כלל עובר עם איבוד דם רב, התפתחות של הלם דימומי ו-DIC (קרישה תוך-וסקולרית מופצת).

קבוצת הסיכון כוללת אמהות לעתיד אשר:

מחלות של מערכת החיסון והאנדוקרינית.

גורמים לניתוק מוקדם של שליה הממוקמת בדרך כלל

ככזה, אין סיבה ישירה לשלייה הממוקמת בדרך כלל הגורמת להיפרדות. מצב פתולוגי זה יכול להתפתח על רקע הריון בטוח לחלוטין.

ההנחה היא שהגורם העיקרי להיווצרות סיבוך רציני כזה עשוי להיות גורמים מכניים, כלומר:

טראומה של הבטן של אישה בהריון;

התפשטות יתר של הרחם עקב פוליהידרמניוס, עובר גדול או הריון מרובה עוברים;

לחץ של הרחם על הווריד הנבוב התחתון;

חבל טבור קצר;

פריקה מהירה של מי שפיר;

הוא גם האמין כי פתולוגיה זו היא ביטוי מערכתי של מחלה סמויה של אישה בהריון. גורמים אטיולוגיים העלולים לגרום להיפרדות שליה כוללים:

1. תת לחץ דם עורקי הנגרם כתוצאה מהריון.

2. מחלה היפרטוניתאו לחץ דם מוגבר במהלך ההריון.

3. צורות קשות של רעלת הריון.

4. פיילונפריטיס.

5. מחלות של מערכת הדם ומומי לב.

6. תגובות אלרגיות.

7. סוכרת.

8. אי התאמה של סוג הדם של האם והילד.

10. מחלות של בלוטת התריס וכו'.

גם לגיל האישה הפרימיפורית, צעירה מדי או בוגרת מדי, יש השפעה חשובה על התפתחות הפתולוגיה הזו.

סיווג של ניתוק מוקדם של שליה הממוקמת בדרך כלל

ככזה, אין סיווג של ניתוק מוקדם של שליה הממוקמת בדרך כלל.

התמונה הקלינית מעידה על שלוש דרגות של פתולוגיה:

- אור(ניתוק של אזור קטן של השליה),

- ממוצע(ניתוק של 1/4 משטח השליה),

- כבד(ניתוק של יותר מ-2/3 משטח השליה).

היפרדות שליה משתנה גם באזור:

חלקי (פרוגרסיבי או לא פרוגרסיבי),

ניתוק מוחלט או מוחלט.

סיווג לפי סוג הדימום

היפרדות שליה עם דימום חיצוני, כאשר דם משתחרר מהנרתיק;

היפרדות שליה עם דימום פנימי או סמוי, כאשר דם מצטבר בין השליה לדופן הרחם עם היווצרות של המטומה רטרו-שלייתית;

ניתוק עם דימום מעורב, כאשר יש דימום גלוי וסמוי בו זמנית.

הסימנים העיקריים של היפרדות שליה

1. דימום.

2. כאבים בבטן ובאזור המותני.

3. היפרטוניות של הרחם.

4. היפוקסיה עוברית.

צורה קלה של היפרדות שליה במהלך הלידה עשויה שלא להיות סימפטומים, מאובחנת בסוף תהליך לידה. במהלך ההריון זה יכול להתבטא בצורה של כתמים קטנים, אך מצב האישה ההרה אינו מחמיר, הרחם נשאר בטונוס תקין או מעט גבוה יותר, דופק העובר נשמע היטב ונמצא בטווח התקין.

צורה חמורה של פתולוגיה מלווה בדימום רב וכאב. היפרדות שליה, כאמור לעיל, גורמת לדימום – פנימי, חיצוני או משולב.
דימום פנימי מהווה את הסיכון הגדול ביותר, מכיוון שהוא עלול שלא להיות מאובחן באופן מיידי ולהוביל להלם דימומי (איבוד דם חריף ומסיבי). העובר בזמן זה נתון לרעב בחמצן.

כמות הדימום תלויה במספר גורמים:

מקומות של היפרדות שליה;

אזורי ניתוק;

ביטוי של כלי דם;

מצבים של קרישת דם.

לעתים קרובות, עם אזור קטן של היפרדות שליה לאחר היווצרות המטומה רטרו-שלייתית, מתרחשת פקקת של כלי הרחם. במקרה זה, תהליך היפרדות השליה נפסק והדימום נפסק.

עם היווצרות של היפרדות שליה בקצה, הדם חודר לתוך החלל שבין דופן הרחם לקרום העובר. ואז הוא נכנס לנרתיק של האישה, מה שמצדיק דימום חיצוני. הדם שהופיע מיד לאחר היפרדות השולית של השליה נבדל בצבע ארגמן עז. אם לתהליך הניתוק יש תקופה ארוכה יותר, הדם מקבל צבע חום כהה עשיר.

דימום חיצוני עלול שלא להופיע או להופיע מאוחר יותר אם ההמטומה נוצרת ישירות במרכז השליה. במקרה זה, נוצרת המטומה רחמית גדולה, שאינה יכולה למצוא דרך לצאת מהנרתיק. כתוצאה מכך נמתח אתר השליה, האופייני למצב של אפופלקסיה רחמית (רחם Kuveler). הקרום השרירי של דפנות הרחם מלא בדם, הכיסוי הסרוסי נשבר. בהמשך, הרחם "נקרע" והדם נכנס לצפק. יש כאב חד באזור המותני, העובר מתחיל לנוע באופן פעיל, האינדיקטורים של פעימות הלב שלו משתנים. במקרים כאלה נדרשת התערבות כירורגית דחופה. לראשונה מצב זה תואר על ידי א. קובלר, גינקולוג מצרפת. עם פריצת הדרך שלו, הדם יהיה חום עם קרישים.

במקרים חמורים של היפרדות שליה, שימו לב:

הידרדרות מהירה של המצב הכללי של המטופל;

הפרה של המודינמיקה;

ירידה בלחץ הדם;

אפשרות לפתח הלם דימומי.

כאשר השליה ממוקמת לאורך הדופן הקדמית של הרחם, ניתן לקבוע את הבליטה, המעידה על מקום הניתוק שלה. זה יכול להיעשות על ידי מישוש.
כאשר השליה ממוקמת לאורך הדופן האחורית של הרחם, אין כאב חזק בזמן דימום חיצוני. אישה בהריון חווה חולשה קשה. העור מחוויר, הופך קר ורטוב.

אישה עלולה לחוות:

הֲקָאָה;

סְחַרחוֹרֶת;

עֲקָרוּת;

נפיחות

ירידה בלחץ הדם;

קרדיופלמוס.

סיבוך מהיפרדות שליה מסוכן לעובר, שכן הוא מתחיל לחוות מחסור בחמצן. אם אזור הניתוק הוא יותר משליש, אז מותו צפוי.

ככל שפרק הזמן מתחילת התהליך הפתולוגי ועד תחילת הלידה עם דימום חמור ארוך יותר, כך גדלה הסבירות להפרעות בקרישת הדם. אם לא ננקטים אמצעי חירום ללידה ועירוי דם, אז אתה יכול לאבד את האישה בלידה ואת העובר.

אבחון של ניתוק מוקדם של השליה

אבחון של ניתוק מוקדם של שליה הממוקמת בדרך כלל מורכב ממידע בדיקה רפואיתותמונה קלינית. ניתן לקבוע נתונים מדויקים על שטח וגודל הניתוק באמצעות אולטרסאונד (אולטרסאונד) והדמיית תהודה מגנטית (MRI).

אם יש ניתוק קל, האבחון מתבצע בשיטות רטרוספקטיביות. נקודת המפתח באבחון סיבוך היא קביעת נפח איבוד הדם וניתוח הרווחה הכללית של האישה. על הרופא לשקול היטב את תלונותיה. חולים עם סיבוך חמור - רעלת הריון, צריכים להיות בשליטה מיוחדת.

תסמינים של דימום פנימי הם:

דופק מהיר;

ירידה חדה בלחץ הדם (יתר לחץ דם עורקי).

בנוסף, נצפים שינויים בצורת הרחם ובטונוס המוגבר שלו. עם ניתוק מוקדם של השליה במהלך הצירים, הצירים נחלשים, אין רגיעה של הרחם ביניהם. נצפית רמה הולכת וגוברת של היפוקסיה וחנק של העובר, מה שמוביל להפרעות בקצב הלב שלו.

ניהול הריון ולידה עם היפרדות שליה

שיטת הטיפול בניתוק מוקדם של שליה הממוקמת בדרך כלל נקבעת על סמך הנתונים הבאים:

נפח וגודל איבוד הדם;

מצב כללי של המטופל;

נתונים פרמטריים על מצב העובר;

גיל הריון;

המצב הפתולוגי מתקדם או לא מתקדם;

נוכחות של שינויים בהמוסטזיס וכו'.

אך לרוב הם פונים ללידה בניתוח קיסרי, שכן ברוב המקרים התסמינים בולטים, והניתוח הוא הדרך היחידה להציל את חיי האם והעובר.

טיפול שמרני בהיפרדות שליה מוקדמת

שיטת טיפול שמרנית נקבעת עבור היפרדות שליה קלה, לא מתקדמת במהלך ההריון, כלומר:

בהיעדר דימום חמור (פנימי וחיצוני);

מצב משביע רצון של העובר;

בריאות כללית מספקת של האישה ההרה.

שיטות לטיפול בניתוק בצורה שמרנית

טקטיקות צפויות מבוצעות רק בבית חולים בפיקוח צמוד של רופאים, שם, במקרה של הידרדרות כלשהי במצב האישה ההרה או העובר, הלידה מתבצעת בניתוח קיסרי.

הטקטיקה של הרופאים היא כדלקמן:

1. אישה בהריון חייבת להקפיד על מנוחה במיטה.

2. שליטה מתמדת על הדופק ולחץ הדם.

2. ניטור ביצועים ניתוח כללידם (המוגלובין וטסיות דם) וקרישה (למניעת התפתחות של קרישה תוך-וסקולרית מפושטת - תסמונת DIC).

3. אישה בהריון מתבצעת באופן קבוע הליך אולטרסאונד, דופלרומטריה וקרדיוטוקוגרפיה.

4. ביצוע פעילויות שמטרתן להקל על היפרטוניות הרחמית (הכנסת ג'יניפרל אגוניסט בטפטוף איטי בטא אדרנרגי).

5. מניעת תסמונת הפרעות נשימה בהיריון פג בתקופה של 24-34 שבועות בעזרת הורמונים גלוקוקורטיקואידים (דקסמתזון), על מנת להכין את ריאות היילוד לתפקוד במקרה של לידה.

6. שימוש בטיפול המוסטטי (חומצה טרנקסמית, תחילה תוך ורידי, ולאחר מכן בטבליות). כמו כן, עשויה להיות התוויה של עירוי של דם, פלזמה או גורמי קרישת דם.

ניהול לידה עם ניתוק מוקדם של השליה

אם בולטת היפרדות שליה, אז אינדיקציות רפואיותנקבע לניתוח קיסרי חירום. זה מתרחש ללא קשר לגיל ההריון או במהלך הלידה. אם אישה בהריון מאובחנת עם רחם של קווולר, אז בסוף הניתוח הקיסרי, קיימת צביעת על הוצאת הרחם ללא נספחים.

אם לאישה עם מידה קלה של ניתוק מוקדם של השליה אין לידה, אז הפתיחה המלאכותית של שלפוחית ​​השתן של העובר אסורה בהחלט. פעולה זו עלולה להוביל לירידה בלחץ בתוך הרחם ולהאיץ ניתוק מוקדם. כאן משתמשים בטקטיקות ציפייה אם במקביל, הרופאים מאמינים כי לידה אפשרית בדרך טבעית, ומצב האישה ההרה והעובר משביע רצון. עם כל עלייה בדימום, נעשה שימוש בניתוח קיסרי, גם אם מצב האם והעובר לא החמיר.

התרחשות של ניתוק מוקדם של השליה במהלך הלידה עם פתיחה טובה של צוואר הרחם מאפשרת להשלים את תהליך הלידה בצורה טבעית. בתנאי שממדי ראש העובר ואגן תואמים, איבוד דם מועט, מצב משביע רצון של האם והילד, צירים סדירים. במקרה זה, מומלץ לפתוח את שלפוחית ​​​​השתן של העובר (אמניוטומיה), כטיפול ו הליך אבחון. טיפולי, היות וראש העובר הנע לאורך תעלת הלידה לוחץ על הכלים בחלק המקלף של השליה ומפסיק את הדימום. וכדיאגנוסטיקה, היות ואפשר להעריך את אופי המים, אם הם ירוקים, אז העובר סובל ויש לבצע ניתוח קיסרי חירום. לתוצאה חיובית, הלידה מתרחשת בשליטה של ​​ניטור, המנטר את פעילות ההתכווצות של הרחם ואת פעימות הלב של העובר.

עם דימום נרחב, אם ראש העובר לא נכנס לאגן הקטן, מתקבלת החלטה על לידה בניתוח קיסרי. אם הראש כבר בתעלת הלידה, אז דרך מבצעיתבלתי אפשרי. במקרים כאלה, הם פונים למניפולציות של לידה נרתיקית: הטלת מלקחיים מיילדותי פלט או חולץ ואקום, שיכולים לזרז את לידתו של ילד.

עם סיום תהליך הלידה, נדרש:

הפרדה ידנית בין השליה לשליה;

בדוק את צוואר הרחם והנרתיק לאיתור נזקים ודימום.

אם מתגלים כתוצאה מבדיקה רפואית פגיעה בדפנות הנרתיק והרחם, יש לתפור אותם.

סיבוכים והשלכות של ניתוק מוקדם של שליה הממוקמת בדרך כלל

1. רחם קובלר - יכול להוביל להסרת הרחם וכתוצאה מכך לאי פוריות בעתיד.

2. הלם דימום ואיבוד דם גדול עלולים להיות קטלניים.

3. DIC היא תסמונת שמובילה לדימום בלתי מבוקר מאיברים כלשהם.

4. מוות עוברי ברחם או לאחר לידה עקב היפוקסיה חריפה.

5. תסמינים נוירולוגיים בילד לאחר הלידה (עוויתות, פיגור נפשי ודיבור מאחורי בני גילם, תסמונת היפראקטיביות, MMD, שיתוק מוחין).

6. תעשה פגיםתסמונת מצוקה נשימתית מתפתחת לעיתים קרובות עקב כמות לא מספקת של חומר פעילי שטח בריאות. הילד מועבר לאוורור ריאות מלאכותי.

תַחֲזִית

אם התגלתה מיד תחילתה של היפרדות שליה וננקטו אמצעי טיפול מתאימים, אזי הפרוגנוזה חיובית יחסית, הן לאם והן לעובר. עם עיכוב באבחון ובהתאם לטיפול, הסיכון לחיי העובר והאם עולה באופן דרמטי. במקרים מסוימים, הדימום נפסק מעצמו.

אמצעי מניעה הכרחיים

אי אפשר לחזות ניתוק מוקדם של שליה הממוקמת בדרך כלל, אבל ציות הכללים הבאיםעשוי להפחית את הסיכון ל:

גילוי גורמי סיכון אצל אישה בהריון בשלבים מוקדמים.

טיפול בזמן של סיבוכים ומחלות שזוהו במהלך ההריון.

ניטור רפואי מתמיד של הריון ובדיקות קבועות.

בהשגחה רפואית מיוחדת נמצאות נשים הרות שאובחנות כחולות במחלה "רעלת הריון". אם טיפול חוץ לא עובד, המטופל מוצג באשפוז לתקופה של 38 שבועות של הריון, ולאחר מכן לידה.

- הפרדה מוקדמת של השליה מדפנות הרחם, שהתרחשה לפני לידת העובר. הביטויים הקלאסיים של היפרדות שליה הם כאב, דימום, מתח שרירי הרחם והפרעות בעובר. היפרדות מוקדמת של השליה מאובחנת על סמך תלונות האישה ההרה, נתוני הבדיקה הנרתיקית, אולטרסאונד. טיפול בהיפרדות שליה מוקדמת מורכב מביצוע טיפול טוקוליטי, אנטי עווית, המוסטטי, אנטי אנמי; במקרים מסוימים, עולה שאלת המסירה האופרטיבית.

וסקולופתיות מאופיינות בחדירות מוגברת, שבריריות ושבריריות של נימים, אוטמים מרובים ופקקת ברקמת השליה. הפרת המגע של השליה ודופן הרחם מלווה בהצטברות דם בין דופן הרחם לשליה עם היווצרות של המטומה רטרו-שליית (שלייה אחורית), אשר מחמירה עוד יותר את היפרדות השליה.

קיימת תיאוריה לפיה התפתחות של היפרדות שליה מוקדמת היא תוצאה של אי ספיקת רחם כרונית, שהגורמים לה נעוצים בדלקת, ניוונית ואחרת. תהליכים פתולוגייםרחם ושליה. שינויים כאלה מתרחשים בדלקת רירית הרחם כרונית, אנדו-סרוויקיטיס, מיומה ברחם, אנומליות אנטומיות של הרחם, הריון לאחר טווח.

כגורמי סיכון להיפרדות מוקדמת של השליה, טראומה בבטן, הריון מרובה עוברים, פוליהידרמניוס, חבל טבור קצר, לידות מרובות או הפלות, פתיחה מאוחרת של שלפוחית ​​השתן, אנמיה, הרגלים רעים, מחלות אוטואימוניות (SLE). בְּ מקרים נדיריםניתוק מוקדם של השליה מתפתח בתגובה להחדרת תרופות כלשהן (תמיסות חלבון, דם תורם).

אפשרויות היפרדות שליה

על פי האזור של האזור הנדחה, ניתוק חלקי ומוחלט מוחלט של השליה מובחן. ניתוק מוחלט (שלם) מלווה במוות של הילד עקב הפסקת חילופי הגזים בין האורגניזמים של האם והעובר.

היפרדות חלקית של השליה מתרחשת באזור מוגבל ועשויה להיות מהלך פרוגרסיבי או לא מתקדם. עם האופי הלא-פרוגרסיבי של ניתוק מוקדם של השליה, מתרחשת פקקת של כלי הרחם והפרדה נוספת של השליה מושעה. מהלך ההריון והלידה שלאחר מכן אינו מופרע. במקרה של ניתוק מתקדם, ההמטומה גדלה, הפרדת השליה נמשכת, מה שמוביל למהלך פתולוגי של הריון ולידה.

על פי הלוקליזציה של אזור ההפרדה של רקמת השליה, ניתוק שולי (היקפי) ומרכזי מוקדם של השליה מובחן. במקרה של ניתוק מוקדם של החלק המרכזי של השליה, דימום חיצוני עלול להיעדר; פילינג של החלק השולי מלווה בדרך כלל בדליפת דם ממערכת המין. בהיעדר דימום חיצוני, הדם חודר לעובי השריר, מה שמוביל לפגיעה במנגנון העצבי-שרירי של הרחם, אובדן כושר ההתרגשות וההתכווצות שלו. במקרים חמורים, דם עלול לחלחל פנימה מי שפירוחלל הבטן.

תסמינים של היפרדות שליה מוקדמת

סימנים של היפרדות שליה כוללים דימום, כאבים ומתח ברחם, היפוקסיה והפרעות בלב העובר. דימום בהיפרדות שליה מוקדמת יכול להיות חיצוני, פנימי ומעורב (פנימי-חיצוני) עם שחרור של דם ארגמן או כהה, בהתאם למשך הניתוק. קשה לקבוע את כמות איבוד הדם במהלך דימום פנימי או פנימי-חיצוני, ולכן, בפועל, הם מונחים על ידי נפח איבוד הדם החיצוני ומצב האישה ההרה (אינדיקטורים של דופק, לחץ, Hb וכו' .).

מתח של הרחם וכאבים בבטן עם ניתוק מוקדם של השליה נמצאים כמעט תמיד. הכאב יכול להיות עמום, התקפי, מקרין אל החזה, הירך או הגב התחתון, מקומי או מפוזר. במישוש, רופא הנשים קובע כי הרחם מתוח ובעל מרקם צפוף. מידת הסבל התוך רחמי של העובר עם ניתוק מוקדם של השליה נובע מאזור האזור המעוט של רקמת השליה. עם ניתוק של יותר מ-1/4 משטח השליה, העובר מתחיל לחוות היפוקסיה, עם ניתוק של 1/3 - היפוקסיה חמורה; עם דחייה של יותר מ-1/3-1/2 משטח השליה, מתרחש מוות עוברי תוך רחמי.

לפי כוח המשיכה ביטויים קלינייםישנן צורות קלות, מתונות וחמורות של ניתוק מוקדם של השליה. היפרדות שליה קלה עשויה שלא להופיע עם תסמינים ברורים ונמצאת לעתים קרובות בבדיקת אולטרסאונד שגרתית או לאחר לידה של השליה. הצורה המתונה של הפתולוגיה מאופיינת בכאבים בבטן ובהפרשות קלות של דם וקרישי דם ממערכת המין. המישוש נקבע על ידי רחם מתוח במקצת, כאב מקומי בינוני. במהלך ההשמעה של העובר נשמעות הפרעות לבביות, המעידות על היפוקסיה בדרגות שונות.

בצורה חמורה של היפרדות מוקדמת של השליה, נצפים כאבי קשתות עזים פתאומיים בבטן, חולשה חמורה, סחרחורת, לפעמים התעלפות, עור חיוור, טכיקרדיה, יתר לחץ דם. כמות מתונה של דם כהה מופרשת ממערכת המין. יש מתח חד ואסימטריה של הרחם: בצד אחד שלו, בליטה כואבת מומשת. פעימות הלב של העובר אינן נקבעות על ידי האזנה.

אבחון של ניתוק מוקדם של השליה

עם ביטויים מתקדמים של היפרדות שליה מוקדמת, האבחנה אינה קשה. זה לוקח בחשבון את הנוכחות תסמונת כאב, דימום, הפרעות המודינמיות, סבל היפוקסי של העובר. בדיקה גינקולוגית מגלה היפרטוניות של הרחם, כאב מקומי או מפוזר, אסימטריה.

בתהליך של אולטרסאונד נקבעים לוקליזציה של השליה, גודל אזור הניתוק. דופלרוגרפיה של זרימת הדם הרחמית חושפת הפרות של המודינמיקה טרנס-שלייתית. מידת ההיפוקסיה של העובר נקבעת באמצעות קרדיוטוקוגרפיה עוברית או פונוקרדיוגרפיה. ניתן לזהות מידה קלה של ניתוק מוקדם כאשר בודקים שליה שכבר נולדה על ידי שקע קטן אופייני על פניה, מלא בקרישי דם כהים.

טיפול בהיפרדות שליה מוקדמת

טקטיקות לניתוק מוקדם של השליה תלויה בזמן התפתחות הפתולוגיה (הריון, לידה), חומרת הדימום, מצב האישה ההרה והעובר. נשים הרות עם סימני ניתוק מוקדם של השליה מאושפזות במחלקה המיילדותית של בית החולים.

עם ניתוק חלקי לא מתקדם עד 36 שבועות. טיפול במנוחה, נוגד עוויתות, טוקוליטי, המוסטטי, אנטי אנמי נקבע. הטיפול מתבצע תחת שליטה של ​​קרישה, אולטרסאונד דינמי וסונוגרפיה דופלר. עם אינדיקציות להתקדמות של היפרדות שליה מוקדמת, יש צורך בלידה מוקדמת. כאשר תעלת הלידה מוכנה (קיצור, ריכוך צוואר הרחם, פטנטיות של תעלת צוואר הרחם), מבוצעת כריתת מי שפיר; ניתן לנהל את הלידה באופן טבעי עם ניטור לב קפדני.

עם ניתוק מוקדם מתון וחמור של השליה, הבחירה נעשית לטובת לידה אופרטיבית. בדרגה חמורה של ניתוק מבוצע ניתוח קיסרי ללא קשר לגיל ההיריון ולכדאיות העובר. לאחר חילוץ העובר והפרדת השליה מסירים קרישים, בודקים את דפנות הרחם, מציינים את מצב השריר. עם שינויים בולטים ברחם, יש לציין כריתת רחם.

ללא קשר לשיטת הלידה, מבוצעים שיקום איבוד דם, טיפול נגד הלם, תיקון אנמיה והפרעות בקרישת הדם בעזרת עירוי וטיפול בעירוי. כדי למנוע דימום לאחר לידה, תרופות רחמיות (אוקסיטוצין, פרוסטגלנדינים, מתילרגומטרין) נקבעות.

תחזית ומניעה של ניתוק מוקדם של השליה

הצורה הקלה של התנתקות מוקדמת לא מתקדמת של השליה היא הפרוגנוסטית הטובה ביותר. עם מהלך חמור יותר, קיימת סכנה לאישה ההרה ולעובר. במקרים חמורים עלול להתרחש מוות עוברי תוך רחמי. האיום העיקרי לאישה הוא התפתחות של הלם דימומי עם DIC.

מניעת היפרדות שליה מוקדמת מורכבת מטיפול בזמן של פתולוגיה סומטית וגניקולוגית כללית של נשים המתכננות הריון; טיפול בטוקסיקוזיס מאוחר, ניטור דינמי של זרימת הדם הרחמית בכל שלבי ההריון.