היפרדות שליה בשלבים שונים של ההריון. הסכנה והגורמים לניתוק מוקדם של שליה הממוקמת בדרך כלל

הריון שמתמשך ללא סיבוכים ומסתיים בשלום בלידת תינוק חי ובריא הוא דבר נדיר, במיוחד בזמן הנוכחי. אחד הסיבוכים הנוראיים של ההיריון נחשב לניתוק מוקדם של השליה, שלא תמיד מסתיים בהצלחה, ללא השלכות על האם והעובר.

סיבוך זה, למרבה המזל, נדיר למדי ומתרחש ב-0.3 - 1.5% מהמקרים. התדירות הגבוהה ביותר של פתולוגיה מיילדותית זו מתרחשת בשליש הראשון, אך הפרוגנוזה במקרים כאלה נוחה יותר.

השליה כאיבר ותפקידיה

השליה מתייחסת לאיברים זמניים או זמניים שנוצרים במהלך ההריון. שם נוסף לשליה הוא מקום הילד, ולאחר תום תקופת המאמץ מתחילה הפרדת השליה (לאחר לידה), לכן השלב השלישי של הצירים נקרא לידה לאחר (ראה).

השליה (בתרגום מלטינית כעוגה) נחוצה לחיבור בין גוף האם לעובר. היווצרותו של איבר זה מתחילה ביום 10-13 לאחר הפריית הביצית. סיום סופי של פיתוח מקום לילדיםמתרחש בשבוע ה-16-18, כאשר מתרחש המעבר מהתזונה ההיסטוטרופית של העובר להמטוטרופי. כתוצאה ממעבר זה, נוצר מחסום hematoplacental, שבגללו השליה מבצעת את תפקידיה. ה"חובות" של מקום הילדים כוללות:

חילופי גז

מדם האם, חמצן חודר לדם העובר, ופחמן דו חמצני, הנוצר במהלך נשימת הילד שטרם נולד, נכנס חזרה לדם האישה. כך, השליה מבצעת את נשימת העובר (תפקוד נשימתי).

מֵזִין

בחלל הבין-דבעי, הממוקם בין דופן הרחם לווילי השליה, נכנס דם האם המכיל חומרים מזינים, ויטמינים ומינרלים, משם הרכיבים הרשומים נכנסים לכלי השליה ומועברים לעובר.

הפרשה

בתהליך החיים של הילד שטרם נולד, נוצרים מטבוליטים (אוריאה, קריאטינין, קריאטין) של חילוף החומרים, אשר מוסרים על ידי השליה.

הורמונלי

מקום הילדים ממלא את התפקיד של הבלוטה האנדוקרינית. השליה מסנתזת מספר הורמונים הנחוצים למהלך התקין של תקופת ההיריון. אלה כוללים גונדוטרופין כוריוני, התומך בתפקודי השליה ומקדם את הסינתזה של פרוגסטרון על ידי הגופיף הצהוב. לקטוגן השליה מעורב בהתפתחות בלוטות החלב במהלך ההיריון, בנוסף, הורמון זה מכין את בלוטות החלב לייצור חלב. , אשר אחראי על סינתזה של חלב, וממריץ את צמיחת רירית הרחם ומניעת ביוץ חדש, סרוטונין, רלקסין והורמונים נוספים.

מָגֵן

מקומו של הילד מאפשר נוגדנים אימהיים לעובר, ובכך מספק חסינות לילד שעדיין לא נוצר. ברוב המקרים, השליה מונעת התפתחות של קונפליקט חיסוני בין אורגניזמים של האם לעובר. כמו כן, מקומו של הילד מעורב ביצירת וויסות החסינות באישה ובעובר. עם זאת, יש לזכור כי השליה אינה מסוגלת להגן על הילד מפני חדירת מספר תרופות, תרופות, אלכוהול אתילי, ניקוטין ווירוסים לגופו.

לוקליזציה נורמלית של השליה היא האזור של קרקעית הרחם עם מעבר לקיר האחורי (לעתים קרובות יותר) או הקדמי.

מהי היפרדות שליה?

ניתוק שליה הממוקמת בדרך כלל היא סיבוכים מסוכניםהריון, כאשר איבר זה נפרד מדפנות הרחם לפני לידת העובר, דבר שיכול להתרחש גם במהלך ההריון וגם במהלך הלידה.

מקומו של הילד נמצא בלחץ מתמיד מהשכבה השרירית של הרחם "בחוץ" ו שק הריוןומי שפיר "מבפנים", כלומר מהצד השני. אך שני הכוחות המנוגדים מאוזנים, בנוסף, בשל המבנה הספוגי של רקמת השליה, השליה היא בעלת גמישות ניכרת, המאפשרת לה להימתח במהלך צמיחת הרחם ללא סיכון לניתוק. כמו כן, החלק בדופן הרחם בו מחוברת השליה מסוגל להתכווץ פחות, מה שגם מפחית את הסיכון לפתח את הסיבוך המתואר.

למה זה קורה?

מדוע מתרחשת היפרדות שליה, הרפואה לא הצליחה להסביר בדיוק. אי אפשר למנות סיבה ספציפית אחת לסיבוך זה, שכן הפרה כזו היא ביטוי של פתולוגיה מערכתית אצל אישה, ובמקרים מסוימים היא מוסתרת. בדרך כלל, יש שילוב של מספר גורמים:

• פתולוגיה של כלי דם (וסקולופתיה)
• הפרעת דימום
• גורם מכני.

הגורמים הבאים נוטים להתפתחות סיבוכים:

במהלך הלידה, התפתחות הפתולוגיה המתוארת נובעת מ: חריגות של כוחות הלידה (חוסר קואורדינציה, דיסטוציה צווארית), ירידה מהירה בלחץ התוך רחמי (במהלך כריתת מי שפיר ויציאת מים), לידת הילד הראשון בהריון מרובה עוברים. , ה"מושכת" את השליה לעבר עצמה, לידה מהירה ומהירה. חבל טבור קצר או פתיחה מאוחרת של שק השפיר מובילים גם הם לסיבוך זה. הסיכון לדחייה מוקדמת של מקום הילד גבוה גם במהלך גירוי צירים עם אוקסיטוצין.

הסיכון לפתח סיבוכים יעלה גם במקרה של מניפולציות מיילדותיות בלידה ( סיבוב חיצוניעל הרגל, חילוץ העובר בקצה האגן).

מִיוּן

בהתאם לתקופה שבה קרתה דחיית מקומו של הילד:

• ניתוק מוקדם של השליה;
• ניתוק במהלך הלידה (תקופת המשיכה ותקופת הצירים);
• היפרדות שליה ל תאריכים מאוחרים יותר(ס"מ. );

בהתאם לאזור הניתוק:

• מלאה (השלייה כולה מתקלפת, הילד מת מיד);
• חלקי (רק חלק ממקום הילד מופרד מדופן הרחם);

בהתאם למיקום השליה המגולפת:

• ניתוק שולי או היקפי - ניתוק רקמת השליה מתרחש לאורך הפריפריה, מהקצה (במקרה זה, יש דימום חיצוני);
• ניתוק מרכזי (הפיגור של השליה מדופן הרחם מתרחש במרכזה, בעוד שדימום חיצוני לא יכול להיות);

על פי מהלך התהליך הפתולוגי:

• ניתוק מתקדם (גידול המטומה רטרוכוריאלית מחמיר את תהליך פילינג השליה ומחמיר את מצב האם והעובר);
• לא פרוגרסיבי (כלי רחם מופעלים, דימום פנימי מפסיק, לאחר מכן מופקדות הסתיידויות בהמטומה ובאופן כללי, ההריון ממשיך כרגיל).

תמונה קלינית

להיפרדות שליה יש סימפטומים מאוד אופייניים, שעל בסיסם ניתן לקבוע אבחנה גם ללא בדיקה נוספת.

בשליש הראשון

כאמור, פתולוגיה זו יכולה להתרחש בכל גיל הריון, אך בשליש הראשון יש לה פרוגנוזה חיובית. היפרדות שליה ל דייטים מוקדמיםהוא תוצאה של איום ההפרעה ומתבטא:

• כאבים כואבים או לגימה בבטן התחתונה ובגב התחתון
• דימום קל או בינוני
• ירידה בטמפרטורת הגוף הבסיסית.

בטיפול בזמן והולם, ניתן במקרים רבים לעצור את ניתוק הביצית שהחלה ולהאריך את ההריון. ההשלכות על ההריון עם התקדמותו מצטמצמות כמעט לאפס, מכיוון שהשליה הגדלה מפצה בסופו של דבר על אזור המגע שאבד עם דופן הרחם.

סיבוך זה תוך זמן קצר באולטרסאונד נקבע כהמטומה רטרוכוריאלית, שאינה מתגברת ונמצאת במצב יציב. למרות שלא תמיד ניתן לדמיין המטומה רטרוכוריאלית באמצעות אולטרסאונד, האבחנה נעשית כבר לאחר מעשה, כאשר נמצא קריש דם אדום כהה בצבע קטן ו/או רושם (פוסה) של צבע אפור-בורדו. שליה לאחר מכן.

סימנים של היפרדות שליה בשליש השני והשלישי

דימום ברחם

דימום נגרם כתוצאה מקרעים בכלים המחברים את דופן הרחם והשליה, כתוצאה מכך מתחיל להצטבר הדם המשוחרר בחלל הרחם, מה שתורם להמשך הפילינג, היווצרות המטומה הלוחצת על הרחם. מקומו של הילד ומשבש את תפקודו.

עוצמת הפריקה במהלך הניתוק יכולה להשתנות בין קלה לשופעת מאוד. הביטוי שלהם תלוי ב:

• המקומות שבהם התרחשה הפרידה
• גודל אזור הניתוק ומצב מערכת קרישת הדם.

בנוסף, דימום יכול להיות משלושה סוגים:

• חיצוני או גלוי
• פְּנִימִי
• מעורב.

דימום חיצוני- בארבעה מתוך חמישה מקרים של התפתחות סיבוך זה, ישנם חיצוניים מְדַמֵם(מה שלא שולל נוכחות של דימום פנימי). דימום חיצוני אופייני לניתוק השולי של מקומו של הילד, כאשר לדם יש יציאה מהחלל הרחמי והוא נשפך לנרתיק.

פנימי - אם המטומה רטרו-שלישית ממוקמת בתחתית הרחם, אז צבע ההפרשה יהיה כהה, ככל שהשלייה ממוקמת נמוך יותר וככל שהניתוק שלה רענן יותר, הכתמים בהירים יותר. במקרה של הצטברות דם בחלל הרחם והיעדר אפשרות ליציאתו מדברים על דימום פנימי, האופייני לניתוק מרכזי של מקומו של הילד.

יחד עם זאת, לאורך הקצה, השליה עדיין מחוברת לדפנות הרחם, ובציתר יש המטומה, שעם הזמן (בספירה של שעות, ולפעמים במשך דקות) גדלה, ככל שהדם המצטבר נפרד השליה יותר ויותר מהרחם.

יחד עם זאת, לא רק מקומו של הילד עצמו רווי בדם, אשר, בהתאם, משבש את עבודתו, אלא גם דופן הרחם, מה שמוביל להפרה של פעילותו המתכווצת. אימביביציה (הספגה) של הרחם בדם נקראת הרחם Cuweler. ככל שהניתוק נמשך, ובהתאם, הדימום, מצב האישה ההרה מחמיר, מתפתחים הלם דימומי והפרעות בקרישת דם (DIC).

תסמונת כאב

סימן אופייני נוסף לניתוק מקומו של הילד הוא כאב. הכאב קבוע, עמום ו/או מתפוצץ. בהתאם למיקום השליה, גם לוקליזציה של הכאב שונה. אם מקומו של הילד מחובר לרוב לאורך דופן הרחם האחורי, אז הכאב הוא מקומי באזור המותני. כאשר השליה מחוברת לאורך הדופן הקדמית, הכאב מתבטא מלפנים, במקרים מסוימים מורגשת נפיחות מתוחה וכואבת חדה. הכאב מלווה גם בהיפרטוניות של הרחם, שכן ההמטומה הרטרו-פלאסנטלית מגרה את הרחם, בתגובה הוא מתחיל להתכווץ, אך מסוגל להירגע.

לחץ של hematoma retroplacental על דפנות הרחם, מתיחה שלהם, השרייה בדם וגירוי של הצפק גורם לכאב.

היפוקסיה עוברית תוך רחמית

הפרה של פעילות הלב של הילד היא עוד סימפטום חובה של סיבוך זה. עקב פגיעה בתפקוד השליה עקב קרעים בכלי דם והשרייתה בדם, העובר מקבל פחות חמצן, המתבטא בהיפוקסיה תוך רחמית (ברדיקרדיה וטכיקרדיה). יתר על כן, ככל שאזור הניתוק מסיבי יותר, כך הפרוגנוזה לילד גרועה יותר.

בהיסחפות, לניתוק מקומו של ילד יש 3 דרגות חומרה

דרגת אור

היא מאובחנת או לאחר לידה, או לפי סימני אולטרסאונד, בעוד שמצב האישה והעובר אינו סובל, אין מרפאה אופיינית.

תואר בינוני

הפילינג של מקומו של הילד מתרחש על רבע עד שליש מהשטח הכולל. ישנם דימומים קלים או מתונים ממערכת המין, היפרטוניות ברחם, כאבי בטן, סבל עוברי (ברדיקרדיה), וסימני הלם דימומי מתגברים.

דרגה חמורה

כאב בבטן הוא חזק מאוד, מתפוצץ, התעורר פתאום, האישה מציינת סחרחורת, חולשה חמורה עד אובדן הכרה. כתמים קלים או מתונים, הרחם צפוף, כואב מאוד, בעל צורה אסימטרית. נפח אזור הניתוק של מקום הילד הוא חצי או יותר. העובר סובל ובהיעדר סיוע מיידי הוא מת ברחם. הסימנים של DIC גדלים במהירות, מצבה של האישה מתדרדר בחדות ומאיים למות.

יַחַס

מה לעשות עם התפתחות סיבוך כזה תלוי במצב שבו המדדים הבאים מוערכים:

• עוצמת הדימום ונפח איבוד הדם;
• מצב האם והעובר;
• גיל הריון;
• מתי התרחש הניתוק (במהלך הלידה או במהלך ההריון);
• אינדיקטורים של דימום דם.

בשלבים הראשונים

במקרה של פילינג של השליה בשלבים המוקדמים, האישה נתונה לאשפוז עם מינוי טיפול משמר ותרופות המוסטטיות:

• כדי להרפות את הרחם, משתמשים בתרופות נוגדות עוויתות (magne-B6)
• תרופות המכילות פרוגסטרון (אוטרוגסטאן, דופאסטון)
• מנוחה פיזית (מנוחת מיטה) ורגשית
• מ hemostatics, dicynone, vikasol, ויטמין C משמשים
• במקביל, מתבצע גם טיפול אנטי-אנמי עם תכשירי ברזל (sorbifer-durules, tardiferon, fenyuls).

בתאריך מאוחר יותר

במועד מאוחר יותר (פחות מ-36 שבועות), טיפול שמרני אפשרי אם המצב עומד בתנאים הבאים:

• המצב הכללי הן של האישה והן של הילד משביע רצון (אין סימנים להיפוקסיה תוך רחמית);
• ניתוק מקומו של הילד הוא חלקי ואינו נוטה להתקדם;
• דימום אינו משמעותי;
• הנפח הכולל של איבוד הדם קטן (אין סימנים להפרה של מערכת הדימום והלם דימומי).

במקרה זה, האישה נמצאת תחת השגחה רציפה בבית החולים, מעקב אחר מצב העובר:

• בעזרת אולטרסאונד רגיל, קרדיוטוקוגרפיה ודופלרומטריה
• אישה מונחת על מנוחה במיטה
• טוקוליטים (partusisten, ginipral תוך ורידי)
• נוגדי עוויתות (מגנזיה, נו-שפא ואחרים)
• תרופות נוגדות טסיות לשיפור ריאולוגיית הדם וזרימת הדם הרחמית (טרנטל, פעמונים)
• תכשירים המכילים ברזל
• תרופות הרגעה
• אם מצוין, פלזמה טרייה קפואה עוברת עירוי.

דרגה חמורה ומתונה

עם היפרדות שליה מתונה וחמורה, האישה ההרה כפופה ללידה מיידית, ללא קשר לגיל ההריון. אין חשיבות למצבו המספק של העובר או למותו התוך רחמי בעניין הלידה, ניתוח קיסרי מתבצע על פי אינדיקציות חיוניות מצד האם.

במהלך ההתערבות הכירורגית, הרחם נבדק בקפידה, אם מאובחן הרחם של Kuveler, מוצגת הרחבה של הניתוח עד להוצאת האיבר. במקביל, המאבק נגד DIC מתבצע שחזור אובדן הדם (עירוי פלזמה, מסת טסיות ואדמית).

• במקרה של ניתוק בלידהומצב משביע רצון של העובר והאישה בלידה, דימום קל, הלידה נמשכת באופן טבעיתוך כדי ניטור העובר. כריתת מי שפיר מוקדמת מאפשרת במקרים מסוימים לעצור דימום והתקדמות של ניתוק.
• אם היפרדות שליה התרחשה בתקופת הלחיצה, אז הלידה מסתיימת או על ידי ניתוח קיסרי (מיקום הראש בחלק הרחב של האגן הקטן) או על ידי הטלת מלקחיים מיילדותיים (הראש כבר נמצא בחלק הצר או נמוך יותר).

PONRP (הפרדה מוקדמת של שליה ממוקמת באופן תקין) - הפרדה מוקדמת (לפני לידת ילד) של שליה הממוקמת בדרך כלל מדפנות הרחם. כלומר, מדובר בהפרדה של השליה המחוברת בחלק העליון של הרחם, במהלך ההריון או בשלבים I ו-II של הלידה.
תדירות הפתולוגיה הנחשבת משתנה בטווח רחב למדי שבין 0.05 ל-0.5%.
PONRP (היפרדות מוקדמת של שליה הממוקמת בדרך כלל) מובילה לשיעור תמותה סביב הלידה של 30-50% (כל ילד שני יכול לחלות או למות).
7-25% - עם PP (שליה previa).
מתרחש ב-1/120 לידות (ב-1.5% מהמקרים). ב-30% מהמקרים, PONRP הוא הגורם לדימום מסיבי ולהלם דימומי, DIC.

שיעור תמותה סביב הלידה:

• מוות של ילדים בתקופת הלידה (במהלך הריון מ 28 עד 40 שבועות);
• תקופה תוך לידה (במהלך הלידה);
• תקופה לאחר הלידה (7 ימים לאחר הלידה);

ישנן 2 צורות של התקשרות שליה:

• חיבור הדוק של השליה
• הצטברות שליה

מתרחשת עקב ניוון של השכבה הספוגית של הקרום הנושר הממוקם בין הדופן השרירי של הרחם והשליה.
היא התקשרות כזו לדופן הרחם, כאשר אין שכבה ספוגית של ה-decidua בין שכבת השריר ל-villi של chorion, וה-villi מגיעים לשכבת השרירים של הרחם ואף חודרים לתוכה.

סיווג של PONRP (היפרדות מוקדמת של שליה הממוקמת בדרך כלל)

עם ניתוק שליה הממוקמת בדרך כלל, ישנם:

• PONRP (היפרדות מוקדמת של שליה הממוקמת בדרך כלל) עם דימום חיצוני, או גלוי;
• PONRP (ניתוק מוקדם של שליה הממוקמת בדרך כלל) עם דימום פנימי, או נסתר;
• PONRP (ניתוק מוקדם של שליה הממוקמת בדרך כלל) עם דימום משולב, או מעורב;

כמו כן נבדל:

• PONRP חלקי (היפרדות מוקדמת של שליה הממוקמת בדרך כלל):

- פרוגרסיבי
- לא מתקדם

• PONRP מלא (ניתוק מוקדם של שליה הממוקמת בדרך כלל);
• PONRP לרוחב או שולי (ניתוק מוקדם של שליה הממוקמת בדרך כלל) (יש דימום חיצוני);
• מרכזי (עם היווצרות של hematoma retroplacental);

על פי חומרת התמונה הקלינית, ישנם:

• PONRP קל (ניתוק מוקדם של שליה הממוקמת בדרך כלל);
• PONRP (הפרדה מוקדמת של שליה הממוקמת בדרך כלל) בדרגת חומרה בינונית;
• PONRP חמור (ניתוק מוקדם של שליה הממוקמת בדרך כלל);

אטיולוגיה PONRP (היפרדות מוקדמת של שליה הממוקמת בדרך כלל)

קבוצות סיכון PONRP (היפרדות מוקדמת של שליה הממוקמת בדרך כלל)

• נשים עם סיבוכים במהלך ההריון, רעלת הריון, מאחר שיש להן תכונות ריאולוגיות בדם, יש שלב כרוני של תסמונת DIC.
• נשים עם מחלות של מערכת הלב וכלי הדם.
• נשים עם מחלת כליות.
• מחלות דם: קרישה מולדת ונרכשת.

• המחצית השנייה של ההריון (45% מהמקרים מתרחשת על רקע רעלת הריון) יתר לחץ דם, מחלת כליות, מלווה ביתר לחץ דם, מחלות זיהומיות חריפות.
• שינויים במערכת כלי הדם של גוף האם. טרומבים מתרחשים בעורקים הספירליים, משקעי פיברין מופיעים בחלל הבין-ווילי, מה שמוביל להיווצרות אוטמי שליה אדומים ולבנים. רבים מהם משבשים את זרימת השליה וגורמים לאחר מכן להיפרדות שליה. שינויים אלה נראים ב:

- מחלת כליות קשה
- תירוטוקסיקוזיס
- סוכרת
- גסטוזיס (נפרופתיה, אקלמפסיה)
- מומי לב
- יתר לחץ דם ויתר לחץ דם
- מלריה
- עגבת
- שחפת
- זיהומים כרוניים אחרים

• מתיחה מוגזמת של הרחם, המובילה להידלדלות דופן ולעלייה באתר השליה:

- פוליהידרמניוס
– פרי גדול
- הריון מרובה עוברים

• דלקות ושינויים ניווניים ברחם ובשליה, הגורמים להפרה של הקשר ביניהם:

- דלקת כרונית של הרחם
- צמתים תת-ריריים
- שרירנים ברחם

- מומים ברחם
- הריון מאוחר
- היפו- ואוויטיטמינוזיס

סיבות נדירות יותר:

• פציעה
• גורמים נוירו-פסיכיאטריים

הסיבוך עשוי לנבוע ברעלת הריון, פתולוגיה חוץ-גניטלית, בעיקר מחלת כליות (פיאלונפריטיס), סוכרת, מחלות של מערכת הלב וכלי הדם, אנמיה ופתולוגיה אחרת, בעלת ההשפעה השלילית ביותר על מחזור הדם ההיקפי ומהווה את הרקע להתפתחות של תסמונת יתר לחץ דם. דיווחים על גורמים אטיולוגיים כאלה של PONRP (היפרדות מוקדמת של השליה), כגון טראומה וחבל טבור קצר, הם עדויות מועטות. יש להתייחס אליהם כמעוררים על רקע הפתומורפולוגי הקיים כבר.
יש להדגיש ששינויים בהיווצרות דם היקפי ברעלת הריון קיימים לא רק בזרימת הדם הרחמית, אלא גם באיברים חיוניים - הכבד, הכליות, המוח, הריאות, שתפקוד לקוי שלהם קובע בעצם את הסימפטומים של סיבוך הריון זה.

פתוגנזה של PONRP (היפרדות מוקדמת של שליה הממוקמת בדרך כלל)

ניתן להסביר את הפתוגנזה של PONRP (היפרדות מוקדמת של שליה הממוקמת באופן תקין) עם הפרעה בזרימת הדם בחלל הבין-דבעי עקב קרעים בכלי הדם, וכתוצאה מכך לדימום ולהיווצרות המטומה רטרו-שלייתית. מהרקמות הפצועות של ה-decidua וה-villi, משתחרר טרומבופלסטין ברקמות שבהשפעת הדם מקריש. לאחר היווצרות של hematoma retroplacental, כלי הרחם הם פקקת והvilli נדחסים אם אתר היפרדות השליה קטן. ניתוק נוסף של השליה נעצר, התקפי לב ומשקעי מלח נוצרים במקום הניתוק, המוכרים בבדיקת השליה לאחר לידה.
הידרדרות המיקרו-סירקולציה בשליה מובילה לירידה באלסטיות של דופן כלי הדם, עלייה בחדירות שלו. זה תורם לקרע של נימי עורקים, היווצרות של microhematomas, התמזגות הדרגתית, הרס הצלחת הבסיסית של רקמת ההפסקה, לכידת החלל הבין-ווילי ויצירת המטומה רטרו-placental הולכת וגוברת באתר של ניתוק השליה. הדם שנשפך החוצה במהלך היפרדות שליה מעכב באופן דיפוזי את שריר המיומטריום עד לצפק הקרביים. שטפי דם מרובים בעובי הרחם, נפיחות בצקת של רקמת השריר וסטרומה עקב רעלת הריון מובילים לפגיעה במנגנון העצבי-שרירי של הרחם, הפרה של התכווצות שלו. עקב השריית דם, הרחם מקבל מראה מנוקד, הופך לאטוני. מצב זה נקרא אפופלקסי רחם או רחם קובלייר על שם המחבר שתיאר לראשונה תמונה כזו (קובליר א' 1912).
עם הפרדה נרחבת של השליה, יש הרבה דימום. השליה גדלה וזוזת לכיוון חלל השפיר, ויוצרת המטומה רטרו-שלייתית, מגבירה את הלחץ התוך רחמי עם שלפוחית ​​שלפוחית ​​​​המלאה. דופן הרחם נמתחת, וכל שכבות הרחם רוויות בדם. וגם אם שלמות הממברנה הסרוסית של הרחם מופרת, הדם נכנס לרקמת הרחם. במקרה זה, דימום פנימי יהיה משמעותי, ולא יהיה דימום חיצוני.
אם שלמות ממברנות השפיר מופרת, דם יכול להיכנס גם למי השפיר, ובכך להגביר את הלחץ במי השפיר. זה מתבטא במתח חד של הקוטב התחתון של שלפוחית ​​השתן העוברית. דימום חיצוני מופיע עקב חדירת דם לנרתיק (דם חודר לנרתיק בין הקרומים לדופן הרחם). אם מתרחש ניתוק של כל פני השליה, מתרחש מוות עוברי.

אטיולוגיה ופתוגנזהניתן לחלק התקשרות צפופה והצטברות של השליה ל-3 קבוצות:

• תלוי במצב הגוף של האישה ההרה ובשינויים מבניים ומורפולוגיים באנדומטריום ובשריר הרחם
• קשור לפעילות האנזימטית של כוריוני וילוס היאלורונידאז
• שילוב של 2 גורמים

מרפאת PONRP (היפרדות מוקדמת של שליה הממוקמת בדרך כלל)

המרפאה של PONRP (ניתוק מוקדם של שליה הממוקמת בדרך כלל) תהיה מורכבת מהסימפטום העיקרי - דימום, אשר:

• זה תמיד מתחיל עם דימום פנימי (אבחנה מבדלת עם שליה previa).
• דימום מתבטא בתסמינים של הפרעות המודינמיות. חומרתם נקבעת לא על ידי דימום חיצוני, אלא על ידי המטומה רטרו-פלאצננטלית פנימית: לפיכך, אין מתאם בין מידת ההפרעות ההמודינמיות לדימום חיצוני. תסמינים: ירידה בלחץ הדם, חיוורון של העור, טכיקרדיה, קריסה מתפתחים כבר עם המטומה רטרו-שלישית של 300 מ"ל (נפח המטומה של 50-100 מ"ל אינו משפיע על ההמודינמיקה).
• דימום חיצוני הוא דם כהה עם קרישים, שכן הוא דימום ורידי.
• אצל 1/4 מהנשים הוא מלווה בדימום חיצוני, כאשר ההמטומה ממוקמת קרוב יותר לקצה (קיימת אפשרות קלה יותר של ירידה בהמטומה והופעת דימום חיצוני).
• הרחם מגיב - בנוכחות המטומה: הטונוס עולה, הרחם מתוח; כאב במישוש נקבע; באזור ההמטומה הרטרו-שלישית, תיתכן בליטה של ​​הרחם.
• הרחם, העובר מגיב (עד מוות).

התסמין המוביל של התקשרות שליה לא תקינה הוא כאב ודימום. בהיעדר דימום וסימני היפרדות של השליה תוך 30 דקות ושימוש לא מוצלח בחומרים טונומוטוריים, לאחר 10 דקות מתחילה פעולת הפרדה ידנית של השליה והוצאת השליה. כך נעשה במקרים בהם איבוד הדם עולה על 250-300 מ"ל.
הכרה ב-2 צורות ההתקשרות הפתולוגיות הללו של השליה אפשרית רק במהלך פעולת ההפרדה של השליה מדפנות הרחם.
עם שליה לא שלמה, עקב ההיפרדות החלקית שלה, דימום נרשם תמיד, בעוד עם שליה שלמה אין דימום, אלא אם כן נעשים ניסיונות לכפות הפרדה.
ניתוק של אזורים קטנים של השליה (עד 1/3 משטחה), לא יכול להתבטא קלינית בשום אופן, יש לעשות זאת רק לאחר לידת השליה.

PONRP (היפרדות מוקדמת של שליה הממוקמת בדרך כלל):

איבוד דם מורכב מ-3 חלקים:

- איבוד דם חיצוני
- המטומה רטרו-שלישית (500-1500 מ"ל)
– אובדן דם פנימי עקב ספיגה ושקיעת דם

• מתח (היפרטוניות) של הרחם;
• כאב של הרחם;
• אין תנועת עובר או ערבוב קל;
• נוכחות של הפרשות דם מדרכי המין, אולי היעדר הפרשות דמיות;

תמונה קלינית חמורה מתרחשת עם ניתוק של יותר מ-50% מהשליה:

• דימום (תמיד פנימי, אבל לא תמיד חיצוני).
• הפרה של המודינמיקה - לחץ דם, חלש, דופק תכוף, חיוורון של העור.
• תסמונת כאב - מקומית במקום השליה המופרדת, ואז מתפשטת בכל הרחם - הכאב חזק, עמום, קבוע.
• שינויים בפעילות הלב של העובר לפני מוות תוך רחמי.
• שינויים בעקביות ובתצורה של הרחם - הרחם קשה, פני השטח שלו כואב, בליטה של ​​הרחם באזור היפרדות השליה בולטת.

עם כל מגוון הביטויים הקליניים של PONRP (ניתוק מוקדם של שליה הממוקמת בדרך כלל), מבחינים בשתי גרסאות של מהלך סיבוך זה:

• עם התפתחות של דימום כללי בשלב מוקדם תקופה שלאחר לידהעקב אטוניה של הרחם וקרישיות צריכה עם הפעלת מערכת הפיברינוליזה.
• עם התפתחות אי ספיקה תפקודית חמורה של איברים חיוניים (מוח, כבד, כליות, ריאות), בעוד דימום חמור נעדר או שניתן לעצור אותו בקלות יחסית.

לפעמים שתי הגרסאות של הקורס הקליני מעורבות. התפתחות תמונה קלינית מסוימת תלויה במידה רבה ברקע הקודם. PONRP (היפרדות מוקדמת של שליה הממוקמת בדרך כלל), מלווה באי ספיקה חמורה של הכליות, הריאות, הפרעות מחזור הדם במוח, מתפתח לעתים קרובות יותר על רקע של רעילות מאוחרת שנרפאה או לא מטופלת מספיק, וככלל, מתרחשת במהלך ההריון (לעתים קרובות מוקדם מדי).
PONRP (ניתוק מוקדם של שליה הממוקמת בדרך כלל) עם דימום מסיבי מתרחש לעתים קרובות במהלך הלידה - כאשר מערכת הרחם נפתחת ב-2 ס"מ דרגת ניתוק, חומרת הפתולוגיה הנלווית (יתר לחץ דם).
PONRP (ניתוק מוקדם של שליה הממוקמת בדרך כלל) מתפתח לעתים קרובות אצל נשים ללא לידה, עם לידות קודמות זה נצפה לעתים רחוקות. עם זאת, רקע בלתי משתנה להתפתחות ניתוק הוא סיבוך ההריון על ידי יתר לחץ דם, לרוב ארוך טווח, בשילוב עם מחלה סומטית כזו או אחרת. מבין המחלות הסומטיות של הריון, פתולוגיה של כליות, יתר לחץ דם, אנדוקרינופתיות, בפרט סוכרת, השמנת יתר ומחלות מטבוליות אחרות מלווים לעתים קרובות. במהלך הריון מסובך על ידי רעלת הריון, תרומבוציטופניה מתקדמת לעתים קרובות. יחד עם זאת, ריכוז המטוקריט והמוגלובין, מספר תאי הדם האדומים גבוה משמעותית מאשר אצל נשים הרות עם שליה. נשים הרות שחוות PONRP (התפרצות מוקדמת של שליה הממוקמת בדרך כלל) נוטות גם הרבה יותר לסבול עיכוב התפתחות טרום לידתיתעוּבָּר.
הסיבוך מתרחש בצורה חריפה, ככלל, על רקע יתר לחץ דם בחומרה ומשך משתנים, מופיעים כאבים הולכים וגוברים במהירות, הממוקמים בתחילה באזור הרחם בו ממוקמת השליה, ומתפשטים בהדרגה לאחרת. מחלקות. תסמונת הכאב אופיינית יותר למקרים של ניתוק עם היווצרות של המטומה רטרו-שלישית ואפופלקסיה רחמית ועשויה שלא להתבטא (בביטוי חלש) כאשר הדם זורם החוצה.
ההיפרטוניות של הרחם מתפתחת: הוא מתוח, כואב במישוש, מוגדל, לפעמים אסימטרי. סימנים אלו גם אופייניים יותר להמטומה רטרו-פלאצננטלית והם פחות בולטים עם דימום חיצוני משמעותי. מתפתחים תסמינים של היפוקסיה עוברית תוך רחמית או שהעובר מת מהר מאוד. קיים קשר מסוים בין מידת היפרדות השליה, נפח ההמטומה הרטרו-שלייתית ומידת המתח של הרחם, מצב העובר. לפי G.Sber (1980), הופעת היפרטוניות של הרחם מצביעה על כך שגודל ההמטומה הרטרו-שלישית הגיעה ליותר מ-150 מ"ל, ומעידה על הסיכון למוות עוברי. במקרים של מוות עוברי תוך רחמי, נפח ההמטומה הרטרו-placental מגיע בדרך כלל ל-500 מ"ל או יותר. עם hematoma retroplacental של 1000 מ"ל או יותר, סימנים קליניים של תסמונת קרישה מתגלים בהכרח.
דימום ממערכת המין יכול להיות בשפע, חסר משמעות או נעדר לחלוטין. מכיוון שנפח איבוד הדם לפני הלידה מגיע רק לעתים רחוקות ל-1000 מ"ל עקב אפקט החסימה של המטומה רטרו-פלאצננטלית, מצבם הכללי של החולים כתוצאה מהתפתחות היפרוולמיה בשלב זה מופרע מעט, והביטויים הקליניים של איבוד דם עשויים להיות קלים: עור וריריות גלויות בצבע תקין, לחץ הדם עשוי לרדת לזמן קצר ואז לעלות שוב, אך לעתים קרובות יותר יש יתר לחץ דם עורקי גבוה מתמיד תסמינים קליניים של PONRP (היפרדות מוקדמת של שליה הממוקמת בדרך כלל) עשויים להיות מלווה בסימנים של אי ספיקה חמורה של איברים חיוניים הנגרמים על ידי רעלת הריון: אוליגונוריה, תאונה מוחית, לעתים קרובות יותר בצורה של קומפלקס סימפטומים של רעלת הריון או תרדמת וכו'. סימנים אלו יכולים להיות בולטים עד כדי כך שהם מתבררים כמובילים, הם מסווים היפרדות שליה, במיוחד אם יש ללא דימום חיצוני.
עם עלייה במרווח הזמן מרגע היפרדות השליה ועד הלידה, עלולים להופיע תסמינים קליניים של קרישה מוגברת בצריכה עם טרומבוציטופניה: דימום ממושך מאתרי הזרקה, פריחה פטכיאלית על עור הפנים והגפיים העליונות, היווצרות המטומות בהזרקה. אתרים וכו'.
דימום שופע נובע מהפרה כפולה של דימום דם ברחם - האטוניה שלו ועם קרישה חריפה. ככלל, זה מתרחש לאחר לידת העובר (חילוץ בניתוח קיסרי). הרחם ספוג הדם מאבד את יכולתו להתכווץ. הכלים הפעורים של מקום השליה הופכים למקור קבוע של דימום. נשפך דם שאינו מסוגל להיקרש ומכיל כמות קטנה של חומרים מעוררי קרישה עקב צריכה קודמת ארוכת שנים. הפעילות הפיברינוליטית עולה, וכתוצאה מכך תסמונת DIC עוברת במהירות לשלב III-IV. הדימום הופך חזק ומקבל אופי כללי, בלתי ניתן לשליטה: דימום רב מפצעי רקמות רכות, מהרחם, אתרי ניקור ורידים, פצעי ניתוח ועוד. ברקמה פרמטרית, חצוצרות, נמצא המנגנון הרצועה של הרחם, סביב אתרי הזרקה, על עור הצוואר, תא המטען, הגפיים, המטומות נפוצות ושטפי דם קטנים. במהלך הטיפול, משך הביטויים הקליניים של קרישה מגיע 3-6 שעות. עקב רעלת הריון, הפרעות כרוניות, היפובולמיה מפותחת וניוון של איברים parenchymal, הלם מתקדם במהירות.

PONRP (היפרדות מוקדמת של שליה הממוקמת בדרך כלל) במהלך ההריון והלידה:

במהלך ההיריון, לרוב כביטוי לקונפליקט אימונולוגי בין האם לעובר, מתרחשת PONRP (היפרדות מוקדמת של שליה הממוקמת בדרך כלל) על רקע רעלת הריון חמורה.

PONRP (היפרדות מוקדמת של שליה הממוקמת בדרך כלל) במהלך הלידה:

• חוסר תיאום בפעילות העבודה.
• עם פעילות עבודה מוגזמת.
• חבל טבור קצר (העובר מתחיל להיוולד ומושך את חבל הטבור).
• גירוי בלתי סביר ללידה.
• כאשר הלחץ התוך רחמי יורד בחדות עם polyhydramnios, פתיחת שלפוחית ​​השתן, מתרחשת יציאה חזקה של מים ומתרחשת PONRP (ניתוק מוקדם של שליה הממוקמת בדרך כלל), כך שהמים תמיד משתחררים לאט.

אבחון של PONRP (היפרדות מוקדמת של שליה הממוקמת בדרך כלל)

• מבוסס על סימפטומים.
• בקצב מצב כללינשים.
• הערכת תגובת העובר.
• אולטרסאונד - הדמיה של המטומה רטרו-placental. אולטרסאונד בנשים הרות עם רעלת הריון מאפשר לקבוע בשלב מוקדם מאוד את האפשרות של PONRP (ניתוק מוקדם של שליה הממוקמת בדרך כלל): שטפי דם בנקודה קטנה, שטפי דם מתכנסים, בעוד שאלת הלידה הדחופה מועלית.
• שינויים בפרמטרים של מערכת קרישת הדם: טרומבוציטופניה, היפופיברינוגנמיה, נוכחות תוצרי פירוק פיברין.

אבחון של PONRP (ניתוק מוקדם של השליה הממוקמת בדרך כלל) יכול להיות פשוט מאוד, אבל זה יכול להיות קשה אם ההפרדה מוסווה על ידי מחלות נלוות. כדי לקבוע את האבחנה הנכונה מאפשרת הופעת הפרשות דם מדרכי המין במהלך ההריון או בתחילת הלידה על רקע יתר לחץ דם מעלות משתנותחומרה, התפתחות היפרטוניות ברחם, פגיעה בחיי העובר.
קשה לאבחן במקרים בהם אין דימום חיצוני, ומצבו החמור של החולה נובע לא רק מהיפרדות שליה, אלא גם מנגעים נרחבים של איברים חיוניים (תרדמת, אנוריה ועוד). במקרים אלו, תסמינים כגון טון מוגבר, מתח, כאב מקומי של הרחם, עלייה בנפחו, סימנים לפגיעה בחיי העובר.
הזדמנויות משמעותיות באבחון של ניתוק מוקדם של שליה הממוקמת בדרך כלל נפתחות על ידי אולטרסאונד, המאפשר לך לקבוע בשלבים הראשוניםהפתולוגיה הזו. אזור הד שלילי מופיע בין דופן הרחם לשליה, המעיד על נוכחות של המטומה.

אבחנה מבדלת PONRP (היפרדות מוקדמת של שליה הממוקמת בדרך כלל)

האבחנה המבדלת מבוססת על:

• על אופי הדימום
• על קבוצות סיכון שונות
• על האופי השונה של התגובה של הרחם והעובר

יש להבדיל בין PONRP (היפרדות מוקדמת של שליה הממוקמת בדרך כלל) לבין קרע מאיים ברחם. לחולים שעברו קרע ברחם יש לרוב היסטוריה מיילדותית וגינקולוגית עמוסה. מהלך ההריון מסובך על ידי כאב בצורה של כאב מתמשך או לא סדיר בבטן התחתונה, בגב התחתון, באזור הצלקת ברחם או ללא לוקליזציה ברורה.

טיפול (טקטיקות ניהול) PONRP (היפרדות מוקדמת של שליה הממוקמת בדרך כלל)

רצף הפעולות עבור PONRP (ניתוק מוקדם של שליה הממוקמת בדרך כלל):

• להעריך את תלונות המטופל.
• העריכו את המצב הכללי.
• להעריך פרמטרים המודינמיים, כלומר, להבהיר את חומרת המצב.
• בדיקה מיילדת חיצונית:

- להעריך את מצב הרחם (טונוס, מתח, בליטה, כאב);
- להעריך את מצב העובר;

• בדיקה נרתיקית עבור:

- בירור האם האישה בלידה או לא;
- כריתת מי שפיר (נושא שנוי במחלוקת);

• עשה מסקנה והתווה טקטיקות נוספות של התנהגות.

עם PONRP פרוגרסיבי (ניתוק מוקדם של שליה הממוקמת באופן תקין), יש רק שיטה אחת לעצור דימום - ניתוח קיסרי, ללא קשר למצב העובר (המקרה היחיד כאשר ניתוח קיסרי נעשה אפילו עם עובר מת), שכן המטרה העיקרית של הניתוח היא הפסקת דימום, ונוכל לעצור אותו רק בניתוח קיסרי.

אמצעים עבור PONRP (ניתוק מוקדם של שליה הממוקמת בדרך כלל):

• קבע את חומרת המצב הכללי של המטופל: דופק, נשימה, לחץ דם, מדד הלם אלגובר;
• גלה את המצב המיילדותי: גיל הריון, פעילות לידה, אופי הכאב;
• לזהות שינויים בצורת הרחם, טונוס, כאב מקומי, אופי הדימום;
• מדינה עובר תוך רחמי(פעימת לב, תנועה);
• הובלה דחופה לקרוב בית יולדות:

– שאיפת חמצן!;
- התקנת מערכת לעירוי תוך ורידי לשני ורידים;
- התחל עירוי סילון של מי מלח בקצב של 1 ליטר למשך 15-20 דקות. - כדי לשחזר את BCC (נפח הדם במחזור הדם);
- במהלך השעה הראשונה, יוצקים לפחות 2 ליטר. נוזלים;

הטיפול ב-PONRP (ניתוק מוקדם של השליה הממוקמת בדרך כלל) תלוי במצב האישה והעובר ובמידת היפרדות השליה. ללא קשר למהלך הקליני, DIC או hypovolemia עקב איבוד דם יכולים להתפתח מהר מאוד.
המשימה העיקרית של הטיפול היא משלוח זהיר ומהיר.
ניתוח קיסרי בטן עונה על דרישה זו, במיוחד מכיוון שניתוח מוחי מאפשר אבחון בזמן של אפופלקסיה רחמית וכריתת הרחם בזמן. במקרה של התפתחות של צורה חריפה של DIC, צרברוטומיה מאפשרת לבצע עקיפה של הרחם.
עם PONRP (הפרדה מוקדמת של שליה הממוקמת בדרך כלל) המתרחשת בסוף השלב הראשון או השני של הלידה, ניתן להשלים את הלידה דרך תעלת הלידה הטבעית. במקרים אלו נשאר גם עקרון ההתרוקנות המהירה של הרחם. בהתאם למצב המיילדותי, הלידה מתבצעת באמצעות מלקחיים מיילדותיים, מיצוי ברגל או פעולות הרס פירות.
בפתיחת צוואר הרחם ב-3-4 ס"מ מבצעים כריתת מי שפיר על מנת להאט או לעצור את היפרדות השליה. עם היפרדות שליה מתקדמת, יש לציין לידה ניתוחית דחופה, גם במקרה של מוות עוברי.
PONRP (ניתוק מוקדם של שליה הממוקמת בדרך כלל) הוא סיבוך אדיר מאוד, מכיוון שהוא מוביל לרוב להתפתחות של DIC.

ICE מתפתח כ:

• איבוד הדם עצמו תורם להתפתחות DIC, כך ש-PONRP (ניתוק מוקדם של שליה הממוקמת בדרך כלל) סביר יותר מאשר דימום עם שליה קדם-וויה לגרום למוות אימהי.
• קבוצת הסיכון היא נשים עם גסטוזיס (בה קיים שלב כרוני של DIC (היפרקרישת דם)).
• כמות גדולה של חומרים תרומבופלסטיים נכנסת לזרם הדם מהמטומה רטרו-פלאסנטלית, שלאחריה מתפתחת כל שרשרת הפרעות הקרישה.

בעת בדיקת הרחם: עם PONRP: (ניתוק מוקדם של שליה הממוקמת באופן תקין) עם ניתוח קיסרי: שטפי דם קטנים ומצטברים, עד כדי כך שכל הרחם מקבל גוון כחלחל, רחם כזה תואר על ידי קובלר. הרחם של Couveler אינו מסוגל להתכווץ, והוא אינו מגיב להכנסת רחם. לפיכך, יש צורך בהוצאת הרחם, שכן דימום היפוטוני מצטרף גם ל-DIC, שלא ניתן לעצור ללא קטיעה של הרחם.
בטיפול ב-PONRP (ניתוק מוקדם של השליה הממוקמת באופן תקין), חשוב לבצע טיפול עירוי-עירוי ולהקפיד על מגע מתמיד עם הוורידים. מתן תרופות (תרופות) המסייעות בשיקום המודינמיקה ההיקפית, טיפול ומניעה של כשל תפקודי של איברים חיוניים וכו'. היפרדות של שליה הממוקמת באופן תקין. אם מופיעים תסמינים של PONRP (ניתוק מוקדם של שליה הממוקמת באופן תקין), למשל, כגון תפקוד לקוי של העובר, היפרטוניות ברחם, דימום וכו', ללא קשר אם השליה נפרדה ב-1/4, 1/3 או לחלוטין, פירוש הדבר הוא אם השליה נפרדה ב-1/4, 1/3 או לחלוטין. שמתפתח סיבוך רציני, ויש צורך בפעולה דחופה.

רצף הפעולות עבור PONRP מתקדם (ניתוק מוקדם של שליה הממוקמת בדרך כלל):

• קבע את חומרת ההפרעות המודינמיות.
• קבע אם העובר חי או לא.
• מעבירים את האישה ההרה לחדר הניתוח ומניחים צנתר קבוע בקביעת משתן שעתי.
• קבעו את זמן הקרישה לפי לי-וויט: קח דם ורידי למבחנה וקבע את זמן הקרישה. בדרך כלל, זמן הקרישה הוא בתוך 7 דקות, אם יותר, אז יש לחשוד ב-DIC.
• קבע את החדרת פלזמה ותמיסות גבישיות והתחל להכין את החדרת הדם (1-3 ליטר), רצוי חם, לא יותר מ-3 ליטר - זוהי המניעה העיקרית של התפתחות DIC.
• המשך לניתוח קיסרי:

- לחלץ את הפרי;
- להעריך את הרחם - אם הרחם הוא Cuveler, אז יש צורך להרחיב את הפעולה עד להוצאת הרחם ללא נספחים;

• לחדש את איבוד הדם, להוציא את האישה ההרה מהלם דימומי, אם התפתח.

אם יש סימפטומים של דימום ב-PONRP (ניתוק מוקדם של שליה הממוקמת בדרך כלל) או שליה previa, כל הטיפול צריך להיות מכוון להפסקת דימום, חידוש איבוד הדם צריך להתחיל תמיד עם החדרת פלזמה וקריסטלואידים.
ניתן למנוע PONRP (היפרדות מוקדמת של שליה הממוקמת בדרך כלל) רק על ידי הפסקת הריון בזמן במקרים של סיבוכיו עם יתר לחץ דם ארוך טווח ומחלה סומטית קשה. אם ניתן לשמור על הריון, שיפור במחזור הדם של הרחם מושגים על ידי שימוש בתרופות המסייעות לנרמל את המצב המצטבר של טסיות הדם ואת התכונות הריאולוגיות של הדם, כולל ירידה בצמיגות שלו, שהיא תמיד גבוהה ברעלת הריון עקב איבוד פלזמה ו- עלייה יחסית בנפח אריתרוציטים.

פרוגנוזה PONRP (ניתוק מוקדם של השליה הממוקמת בדרך כלל)

עם הפעלה משמעותית של פיברינוליזה, התורמת להגברת הדימום, הפרוגנוזה ל-PONRP (ניתוק מוקדם של שליה הממוקמת בדרך כלל) מוטלת בספק. עם זאת, יש להכיר בכך שהיפרדות שליה, שאינה מלווה בהפעלה של פיברינוליזה, היא אף יותר לא חיובית מבחינה פרוגנוסטית. במקרה זה, הפרעות בזרימת הדם מוגברות באופן ניכר, ולכן מתפתחים שינויים בלתי הפיכים באיברים חיוניים. גורמים המשפיעים על הפרוגנוזה כוללים גם אפשרות של טיפול מוצלח יחסית בפיברינוליזה פתולוגית (בשל נוכחותן של תרופות אנטי פיברינוליטיות חזקות) ובמקביל, יעילות נמוכה של טיפול בפיברינוליזין.

מניעת PONRP (היפרדות מוקדמת של שליה הממוקמת בדרך כלל)

לפיכך, יש צורך לבצע עבודת הסבר מקיפה בקרב האוכלוסייה כי בכאב הקל ביותר בבטן של אישה בהריון, יש צורך לאשפז בדחיפות את המטופלת בבית היולדות, שם יבררו מומחים את סיבת הכאב - זה או PONRP (ניתוק מוקדם של שליה הממוקמת בדרך כלל), או לידה מוקדמת או פתולוגיה אחרת ולספק סיוע בזמן. PONRP (ניתוק מוקדם של שליה הממוקמת בדרך כלל) היא פתולוגיה אדירה לאם ולעובר. הכי קשה לעשות אבחנה עם ניתוק שליה מהמרכז. קבלה בטרם עת של החולה לבית החולים מובילה לתוצאות חמורות עד למוות. קל יותר למנוע פתולוגיה מאשר להילחם בה, לכן, על בסיס אשפוז, הרופא תירגול כללייש צורך לייחד נשים בהריון עם גורמים סיכון גבוהב-PONRP (היפרדות מוקדמת של שליה ממוקמת בדרך כלל), התבוננות וטיפול בהם, אשפוז טרום לידתי מונע תמותה אימהית ואחוז ההתערבויות הכירורגיות.

תודה

ניתוק מוקדם של שליה הממוקמת בדרך כלל הוא מצב, שהתסמין העיקרי שלו הוא היפרדות בטרם עת של השליה מדופן הרחם. זה מתרחש במהלך ההריון, או במהלך הלידה, ולא לאחר לידת העובר, שכן זה אמור להיות נורמלי. ניתן לתאר ניתוק במובן הכללי כהפרדה של השליה מרירית הרחם, המלווה בנזק כלי דםרחם ושליה, וכתוצאה מכך דימום בחומרה משתנה. פתולוגיה זו מתרחשת, על פי מקורות שונים, ב-0.5% -1.5% מכלל ההריונות.

בדרך כלל, השליה נפרדת מהרחם רק בשלב השלישי של הלידה. עם הפרדה מוקדמת של השליה מדופן הרחם, אשר מתרחשת לא לאחר לידת הילד, אלא אפילו במהלך ההריון או בתחילת הלידה, כלי השיליה של הרחם נפגעים כמעט תמיד בצורה רצינית. תהליך זה מוביל לכך שהילד נמנע מגישה לחמצן וחומרי תזונה – מתפתח מצב הנקרא היפוקסיה עוברית. בנוסף, היפרדות שליה עלולה להיות מלווה בדימום מסיבי, המאיים על חיי העובר והאם כאחד. היפרדות שליה גם מגבירה את הסיכון לחריגות. התפתחות פיזיתעובר, לידה מוקדמת ומוות של הילד ברחם. למרבה הצער, על פי הסטטיסטיקה, היפרדות שליה היא אחת הסיבות השכיחות ביותר ללידות מת ולתמותה של יילודים.

מדוע מתרחשת היפרדות שליה?

עד כה, מדע הרפואה לא הצליח לזהות באופן חד משמעי את הגורם הגורם להתפתחות של היפרדות שליה. מאמינים שהפרעה זו היא מולטי-פקטוריאלית - כלומר, שילוב של מספר גורמים נטייה מוביל לרוב להופעתה.

על הרגע הזהישנם מספר גורמים לניתוק מוקדם של השליה במהלך ההריון או הלידה:

• לחץ דם גבוה (יתר לחץ דם) אצל האם נחשב לאחד הגורמים המשמעותיים ביותר.
• תנודות פתאומיות בלחץ הדם המתרחשות במהלך השפעות נוירו-פסיכיות או מתח יכולות להוביל להיפרדות שליה. בנוסף, לחץ הדם עשוי להשתנות כאשר הווריד הנבוב התחתון נדחס על ידי הרחם בהריון. מצב זה יכול להתרחש כאשר אתה שוכב על הגב במשך זמן רב.
• הסיכון להיפרדות שליה עולה אם אותה פתולוגיה נצפתה במהלך הריונות קודמים.
• תכופים או לידות מרובות- ניתוק מוקדם של השליה נצפה לעתים קרובות יותר באופן משמעותי אצל נשים שילדו פעמים רבות. זה קשור לשינויים ניווניים בקרומים הריריים של הרחם.
• אחד הגורמים המקדימים להיפרדות שליה הוא הריון שלאחר מועד.
• גיל האישה ההרה - עם עלייתו עולה גם הסיכון להיפרדות שליה. בנוסף, אצל נשים מעל גיל 34 נצפית לעיתים קרובות היווצרות של אונת שליה נוספת. במהלך הלידה, האונה הנוספת הזו יורדת לעיתים קרובות, מה שעלול להוביל להתפתחות של ניתוק של השליה כולה.
• הסיכוי להיפרדות שליה עולה אם האישה ההרה כבר ילדה לפחות ילד אחד בניתוח קיסרי בעבר.
• הסיכון להיפרדות שליה עולה אם קדמה להתעברות תקופה של אי פוריות.
• רעלת הריון, ג'סטוזיס וטוקסיקוזיס, במיוחד בשליש הראשון של ההריון, הם אחד הגורמים החשובים. זה מוסבר על ידי העובדה שהגסטוזה מתבטאת בעלייה בלחץ הדם, בצקות והופעת חלבון בשתן. בנוסף, עם ג'סטוזיס, במיוחד בצורותיהם החמורות, הכלים הם אלה שסובלים קודם כל: הם הופכים שבירים ושבירים.
• חריגות במבנה הרחם (רחם דו-קרני או אוכף) עלולות להוביל להיפרדות שליה. חוץ מזה, גורם חשובישנן גם חריגות של כלי הדם הממוקמים בעומק השכבה השרירית של הרחם, שינויים בדפנות כלי הדם, עלייה בחדירות שלהם, עלייה בשבריריות ושבריריות של נימים הנגרמת על ידי אובדן גמישותם, כמו גם כהפרה של הסבלנות שלהם לדם.
• גם חריגות במיקום ובהבשלה של השליה עצמה במהלך ההריון עלולות להוביל לדחייתה.
• סיבה אפשרית להיפרדות שליה עשויה להיות הפרעות במערכת קרישת הדם, הנלוות לרוב לפתולוגיות שונות של הריון.
• היפרדות שליה יכולה גם לגרום לפתולוגיות של צירים. למשל, ירידה מהירה בלחץ ברחם. לעתים קרובות יותר זה קורה עם polyhydramnios בזמן פתיחת שלפוחית ​​​​הלידה, ואת היציאה המהירה של מים. לפעמים זה יכול להיגרם מלידה של העובר הראשון בהריון מרובה עוברים. כמו כן, פתולוגיה זו יכולה להתרחש עם לידה מהירה. אם חבל הטבור קצר מהרגיל, או שלפוחית ​​​​השתן של העובר נפתחה מאוחר, השליה נמשכת מטה על ידי קרום עוברי לא נקרע או חבל טבור קצר, מה שמוביל לניתוק.
• טראומה חיצונית בוטה לבטן, כגון מכה, נפילה על הבטן או תאונת דרכים, עלולה להוביל למצב חריף ולהתרחשות של היפרדות שליה.
• גורמים כמו עישון, שתיית כמויות גדולות של משקאות אלכוהוליים וקוקאין מעורבים בהתפתחות הפתולוגיה הזו. המצב מסובך עוד יותר עם התפתחות מצבים אנמיים: אנמיה, ירידה במספר כדוריות הדם האדומות, ירידה בהמוגלובין.
• היפרדות שליה עלולה להיות תוצאה של תגובה אלרגית לטיפול תרופתי, לעירוי של תרופות חלבון או מרכיבי דם. מדי פעם מתרחשת צורה אוטואימונית של ניתוק. במקרה זה, גוף האישה מייצר נוגדנים לרקמות שלו, ודוחה אותם. זה קורה לעתים קרובות יותר עם מחלות מערכתיות נרחבות, כגון שיגרון או זאבת אריתמטית מערכתית.
• סוכרת ומחלות תורשתיות וכרוניות אחרות, דלקות זיהומיות (למשל פיאלונפריטיס), תהליכי גידול, השמנת יתר, מחלות בלוטת התריס, פתולוגיות של הדם והמערכת ההמטופואטית וכו' עלולים להוביל להיפרדות שליה. זה מוסבר על ידי העובדה שמהלך של כל המחלות הללו יכול להיות מסובך במידה ניכרת ולהחמיר במהלך ההריון, וזה כשלעצמו בדיקה רצינית לגוף הנשי.

מהם התסמינים של היפרדות שליה?

שינויים פתולוגיים הקשורים להיפרדות שליה מוגבלים בעיקר להופעת דימום המתרחש עקב פגיעה בכלי השליה הרחם. בשל העובדה שהשליה מתחילה להיפרד, דם מצטבר בין דופן הרחם לשליה ונוצר המטומה. בהדרגה מתגברת ההמטומה מגבירה את ניתוק רקמת השליה מדופן הרחם, וכתוצאה מכך הדבר מוביל לדחיסה והפסקה של תפקוד השליה הצמודה לאזור זה.

מומחים מבחינים בצורה קלה, מתונה וחמורה של ניתוק מוקדם של השליה:
1. קל משקללעתים קרובות לא קשור לתסמינים ברורים כלשהם, והיפרדות שליה מזוהה רק על ידי אולטרסאונד, או לאחר לידה, כאשר דיכאון קטן מלא בקרישי דם כהים נמצא על פני השטח האימהי של השליה.
2. פתולוגיה בדרגת חומרה בינוניתמתבטא בכאבי בטן והפרשות דם קלות ממערכת המין. לפעמים דימום חיצוני עשוי להיעדר לחלוטין. זה תלוי בגודל ההמטומה ובמיקום ההפרה. בעת מישוש מתגלה רחם מתוח במקצת, לעיתים מצוין כאב מקומי בינוני. בהאזנה ניתן לקבוע הפרעות לב בעובר, המעידות על היפוקסיה שלו.

3. צורה חמורההיפרדות שליה מתבטאת בכאבי קשתות קשים פתאומיים בבטן, סחרחורת, חולשה חמורה, חרדה. לפעמים עלולה להתרחש התעלפות. הזעה, קוצר נשימה, קצב לב מוגבר, טמפרטורת גוף נמוכה יותר ולחץ דם עלולים להתרחש. יש גם חיוורון בולט של העור. המראה האופייני של הפרשות דם כהות ממערכת המין בכמויות מתונות. במהלך הבדיקה הרחם מתוח מאוד ובעל צורה א-סימטרית: מצד אחד נקבעת בליטה שכואבת מאוד במישוש. במקרים מסוימים, למשל, עם צלקות קיימות או שינויים דיסטרופיים בדופן הרחם, הוא עלול להיקרע. חלקים מגופו של העובר אינם מוחשים, ופעימות הלב שלו לא נשמעות.

השלשה הקלינית הקלאסית של סימנים להיפרדות שליה מוקדמת היא דימומים ממערכת המין, כאבים ומתחים ברחם והפרעות בפעילות הלב בעובר.

דימום ברחם

בארבעה מתוך חמישה מקרים, דימום נרתיקי נצפה עם היפרדות שליה. היא יכולה להיות בעלת דרגת עוצמה שונה: שופעת, לא משמעותית או נעדרת לחלוטין. זה תלוי בהיפרדות השליה, באזור התהליך הפתולוגי ובמצב הכללי של מערכת קרישת הדם.

לפעמים דם מצטבר ברחם מאחורי החלק המופרד של השליה, מה שאומר שלא ניתן לראות דימום. זה מתרחש לרוב עם היפרדות שליה מרכזית, ונחשב לצורה המסוכנת ביותר של פתולוגיה זו. דימום מכלי פגום אינו מפסיק, אלא בעל אופי של פנימי או נסתר. הדם ממוקם בין הרחם לשליה - מתרחשת המטומה רטרו-שליתית. השליה מתקלפת בחלקה המרכזי, וקצוותיה נשארים מחוברים לדופן הרחם. עם שטח גדול של ניתוק, המטומה רטרו-placental נרחבת ודימום כבד, הדם היוצא מחדיר את דופן הרחם. זה מוביל להפרה של יכולות ההתכווצות שלו, עד לאובדן מוחלט. בנוסף, זה קשור לאובדן דם מסיבי במהלך הלידה. מדינה כזו נקראת רחם קובלרבשם המחבר שתיאר לראשונה את התמונה הזו. במקרים כאלה אנחנו כבר מדברים על הצלת חייה של אישה, ולכן העובר המת בדרך כלל מוסר בדחיפות יחד עם הרחם.

עם היפרדות שולית או חלקית של השליה, דימום עשוי להיות גלוי או חיצוני. דימום חיצוני הוא לרוב משני, ולא בשפע. הוא האמין כי המראה שלה יכול למנוע התפתחות נוספת של היפרדות שליה. זה נובע מהעובדה שאם האזור של היפרדות השליה קטן, אז לאחר התרחשות של המטומה רטרו-שליית, מתרחשת פקקת של כלי רחם פגומים, מה שמוביל לעצירה של ניתוק נוסף. הדם הארגמן שבולט מהנרתיק מעיד על היפרדות שליה שזה עתה התרחשה. אם הכתמים בצבע כהה, ומבחינים בהם נוכחות של קרישים, המשמעות היא שחלף זמן מה בין היפרדות השליה להופעת הדימום.

ניתן להבחין גם בדימום מעורב (פנימי-חיצוני). במקרה זה, יש דימום סמוי וגלוי לעין. עם ניתוק מוקדם של שליה הממוקמת בדרך כלל, זה כמעט בלתי אפשרי לקבוע במדויק את כמות הדם שאבד. לרוב נאמדת כמות הדימום החיצוני, ורופאים מונחים מבחינה קלינית על פי מצבה הכללי של האישה ותגובת גופה לאיבוד דם: שינויים בדופק, לחץ וכו'. יש לזכור שלא ניתן לראות בהיעדר דימום במהלך היפרדות שליה כהיעדר תסמינים, שכן ניתן להסתיר אותו לחלוטין.

כאבי בטן ומתח ברחם

עם ניתוק מוקדם של השליה, ברוב המוחלט של המקרים, נוכחות של כאב הוא ציין. כאב זה מאופיין לעתים קרובות כעמום, לעתים קרובות התקפי, ועלול להקרין אל הירך, הפרינאום או אזור המותני. כאשר מישוש, הרחם כואב, בעוד הכאב יכול להיות מקומי לחלוטין, או שהוא יכול להיות מפוזר. בדרך כלל, הכאב יהיה בולט יותר בנוכחות דימום פנימי. בהקשר להיווצרות של המטומה רטרו-placental נוצרת נפיחות מקומית המותחת את דופן הרחם, ומתרחש כאב הולך וגובר במהירות, שמתפשט בהדרגה לשאר הרחם. כמו כן, כאשר מרגישים, המתח של הרחם נקבע, ומציינים את העקביות הצפופה שלו.

הפרה של פעילות הלב בעובר

מצב זה מתקדם ביחס לגידול באזור היפרדות השליה והעלייה בנפח איבוד הדם אצל האם. האזנה לתסמין זה מצביעה על התפתחות של היפוקסיה עוברית. הסימנים שלו מופיעים עם ניתוק של יותר מרבע מהשטח הכולל של השליה. אם התהליך הפתולוגי תופס שליש מהשטח הכולל של השליה, אז העובר חווה מחסור בחמצן מאיים כבר. וניתוק של יותר ממחצית משטח השליה מוביל ברוב המקרים למוות תוך רחמי של העובר.

היפרדות שליה בשלבים שונים של ההריון

להיפרדות שליה יש ביטויים קליניים שונים בהתאם לגיל ההיריון בו התרחשה.

היפרדות מוקדמת של השליה בשלבים המוקדמים

היפרדות שליה בשליש הראשון היא די שכיחה, אך עם אבחון וטיפול בזמן, ניתן למנוע אותה ברוב המקרים. לרוב, נוצרת hematoma retroplacental, אשר נראה בבירור במהלך אולטרסאונד. במקרה זה, לא יהיו בחירות. בתנאי ששימור הריון וטיפול המוסטטי ייקבעו בזמן, ההריון ימשיך להתפתח כרגיל. השליה שממשיכה לגדול לאורך זמן מסוגלת לפצות באופן מלא על אזור המגע שאבד עם דופן הרחם, והסיבוך המועבר לא ישפיע בשום צורה על בריאותו של העובר.

היפרדות שליה בשליש השני

עם היפרדות שליה בתקופה שבין 12 ל-27 שבועות של הריון, מתח וגבוה טונוס שריריםרֶחֶם. אם מתחילה היפוקסיה עוברית, אז עם חוסר חמצן, הילד יכול להפעיל את תנועותיו ברחם כדי להאיץ את זרימת הדם, ומכאן אספקת חמצן טרי עם הדם. בתקופה זו, הרבה תלוי בגיל ההיריון הספציפי, שכן השליה מסוגלת להמשיך לצמוח עד אמצע השליש השני, ובשל כך היא יכולה לפצות על אזור המגע האבוד עם הרחם. . במועד מאוחר יותר עולה שאלת ניתוח קיסרי חירום, הדרוש למניעת מוות עוברי מהיפוקסיה מתקדמת.

ניתוק השליה בשלבים מאוחרים יותר

היפרדות שליה היא המסוכנת ביותר בשליש השלישי של ההריון. לשליה אין יותר יכולת לגדול, מה שאומר שכל אפשרויות הפיצוי שלה כבר מוצו. במצב כזה, יש לציין לידה מיידית מסיבות בריאותיות. אך יש לציין כי היפרדות שליה חלקית לא מתקדמת בהיעדר דימום מאפשרת לעיתים לשאת הריון בבית חולים ותחת השגחה רפואית צמודה.

היפרדות שליה במהלך הלידה

עם polyhydramnios או הריון מרובה עוברים, היפרדות שליה יכולה להתרחש ישירות במהלך הלידה. במקרים כאלה, בהתאם לשלב הלידה, או שהם מעוררים (עד שימוש במלקחיים), או, אם אין פעילות לידה, הם ממשיכים ללידה בניתוח קיסרי. בשלב הראשון של הלידה, ניתוק מוקדם מתבטא לרוב בהפרשות דם עם קרישים. יחד עם זאת, עם דימום חיצוני במהלך התכווצויות, שחרור הדם אינו עולה, אלא להיפך, מפסיק. יש מתח פתולוגי של הרחם, הוא לא נרגע לחלוטין בין התכווצויות. בבדיקות נרתיקיות נקבע גם המתח של שלפוחית ​​​​השתן של העובר, ובעת פתיחתה מוכתמים מי העובר היוצאים בדם. ייתכנו סימנים לתפקוד לקוי של העובר: מוגבר או האטה בקצב הלב, וכן פנימה מי שפיראה, בנוסף לדם, עלולים להופיע זיהומים של מקוניום, הצואה העיקרית. לעתים קרובות, הופעת התסמינים הללו היא הסימן היחיד להופעת היפרדות שליה מוקדמת בשלב השני של הלידה.

זכרו שגם היפרדות שליה מינימלית היא סיבה לאשפוז מיידי ולהתחלת טיפול שימור!

יש צורך להתייעץ מיד עם רופא, או אפילו ללכת מיד לבית החולים, אם מופיעים התסמינים הבאים:

• דימום נרתיקי או הפרשות;
• כאבי רחם, כאבים בבטן התחתונה או בגב;
• צירים תכופים מאוד או ממושכים;
• אין תנועה של התינוק ברחם.

אבחון של היפרדות שליה

אבחון של פתולוגיה זו בדרך כלל לא קשה. הביטויים הקליניים שלו הם לרוב חד משמעיים ביותר, ובמקרים קשים פונים לשימוש באולטרסאונד. האבחנה מבוססת בעיקר על זיהוי של הפרשות דם מדרכי המין במהלך הלידה או במהלך ההריון. לרוב זה מלווה בעלייה בטונוס ובשינוי בצורת הרחם, כמו גם כאבי בטן בשילוב עם סימנים של מחסור מתקדם של חמצן עוברי. בעת האבחון נלקחות בחשבון תלונות המטופלת, ההיסטוריה הרפואית שלה וכן תוצאות בדיקות אובייקטיביות, אינסטרומנטליות ומעבדתיות.

הרופא מודד את קצב הלב של העובר ומבצע אולטרסאונד. בעזרת אולטרסאונד ניתן לאשר באופן חד משמעי נוכחות של היפרדות שליה, לקבוע את השטח שלה, כמו גם את נפח ומיקומו של המטומה הרטרו-שלייתית. היפרדות שליה קטנה מאוד באולטרסאונד עשויה שלא להיות מאובחנת, אך לעתים קרובות בדיקה זו יכולה לקבוע נוכחות של קרישי דם מאחורי השליה. זה עוזר להבחין בין היפרדות שליה לשלייה פרוויה, סיבה שכיחה נוספת לדימום.

מכיוון שהדימום לא יכול להיות רחמי, הרופא בודק את הנרתיק ואת צוואר הרחם כדי לקבוע אם זיהומים, קרעים בצוואר הרחם, פוליפים (גידולים שפירים) בצוואר הרחם, או כל דבר אחר גרם לדימום. הרופא גם מעריך את הרחבת צוואר הרחם, שעלולה לפגוע בכלי דם קטנים ולגרום לדימום.

מנקודת המבט של האבחון, ישנם 3 סוגים של היפרדות שליה:
1. חלקי לא פרוגרסיביניתוק מוקדם של השליה מתחיל באזור קטן לאחר היווצרות המטומה. במקרים כאלה, לעתים קרובות מתרחשת חסימה של כלי דם פגומים, הדימום נפסק והתקדמות הניתוק נפסקת. הריון ולידה יכולים להיות נורמליים לחלוטין. היפרדות שליה מינורית ולא מתקדמת עשויה שלא להתבטא קלינית כלל, והיא מזוהה רק לאחר הלידה. בתהליך בדיקת המשטח האימהי של השליה, לאחר לידתה, נמצא קריש דם קטן בצבע אדום כהה או דיכאון קל.

2. עם פרוגרסיבי חלקיהיפרדות שליה, התהליך מתפתח, ההמטומה גדלה בגודלה, ומהלך ההריון והלידה שלאחר מכן הופכים לפתולוגיים. מסוכן לעובר הוא ניתוק של רבע מהשטח הכולל של השליה. עם עלייה באזור הניתוק לשליש, מתפתחת היפוקסיה חמורה של העובר, וקיים איום למוות תוך רחמי שלו. עם ניתוק של חצי משטח המגע של השליה עם דופן הרחם, תוצאה זו הופכת כמעט בלתי נמנעת. כמובן, מתי תנאים דומיםגם האישה ההרה סובלת מאוד. דימום מכלי פגום של החלק המפולף של השליה הוא קבוע, מה שאומר שאישה מאבדת הרבה דם. ההשלכות של איבוד דם מסיבי מתגברות בהדרגה עד להתפתחות הלם דימומי. לעתים קרובות ניתן להתמודד עם המצב רק על ידי פנייה למסירה דחופה.

3. בְּ מקרים נדיריםנצפים היפרדות מלאה או מוחלטת של השליהעל כל אזור המגע עם דופן הרחם. במצבים כאלה מתרחש מוות כמעט מיידי של העובר, שכן כל חילופי גזים בין גוף האם לעובר מפסיקים לחלוטין.

מה עושים עם היפרדות שליה?

אם מועד הלידה הצפוי אינו רחוק, אז יש צורך ללדת מיד, גם אם הניתוק אינו משמעותי. התהליך יכול להתחיל להתקדם בכל עת, וזה עלול לאיים על אובדן הילד. ברוב המקרים הללו הלידה היא בניתוח קיסרי. אבל אם הדימום לא מאוד כבד ולפי הרופא ונתוני האולטרסאונד הוא נגרם מניתוק די קטן בגודלו, והתינוק ואתה מרגישים בסדר, ייתכן ותתאפשר לך ללדת באופן טבעי.

אם הרופא איבחן ניתוק קטן של השליה, אך התינוק עדיין פג, ואין דימום נוסף, יש לדחות את הלידה. במקרה זה, אתה והרופא שלך צריכים לשקול את היחס בין הסיכון ללידה מוקדמת לבין הסיכון להתקדמות הניתוק. אתה צריך להישאר בבית החולים כדי להיות תחת פיקוח מתמיד של מומחים. זה יאפשר לרופאים להיכנס ללידה מיד אם הניתוק מחמיר או התינוק או אתה מרגיש יותר גרוע.

טיפול בהיפרדות שליה מוקדמת

טיפול בניתוק מוקדם של שליה הממוקמת בדרך כלל מבוסס על בחירת שיטת הלידה המהירה והעדינה ביותר. בנוסף, יש צורך לבצע בו זמנית פעילויות שמטרתן להילחם באובדן דם, הלם, כמו גם גורמים חידוש גורמים המגבירים את קרישת הדם.

טקטיקות מיילדות בבחירת שיטת משלוח ייקבעו על ידי שלושה פרמטרים:
1. זמן הניתוק – בין אם התרחש במהלך ההריון, או כבר בלידה.
2. חומרת הדימום וכמות איבוד הדם.
3. מצב כללי של האם והעובר.

הארכת הריון בבית חולים אפשרית, אך רק אם מתקיימים התנאים הבאים:

• היפרדות שליה היא חלקית, קטנה בשטח ואינה מתקדמת;
• הריון הוא פחות מ-36 שבועות;
• גם האישה ההרה וגם העובר מרגישים טוב, ואין סימנים של הרעבה בחמצן של העובר;
• כמות הדימום הכוללת קטנה.

במקרה זה, יש צורך לעקוב בקפידה אחר מצב השליה והעובר. לשם כך, קבוע בדיקת אולטרסאונד, דופלרומטריהו קרדיוטוקוגרפיה . כמו כן, יש צורך לעקוב בקפידה אחר מצב מערכת קרישת הדם של האישה בעזרת בדיקות מעבדה. המטופל מונח על מנוחה במיטה.

בנוסף, התרופות הבאות משמשות לטיפול בהיפרדות שליה:

• תרופות המרגיעות את הרחם (טיפול טוקוליטי);
• נוגדי עוויתות (פפאברין, נו-שפא, מגנזיום גופרתי, מטאצין וכו');
• סוכנים המוסטטיים (חומצה אסקורבית, ויקסול, דצינון);
• טיפול שמטרתו להילחם באנמיה (תכשירי ברזל).

יש לטפל במחלות נלוות ובסיבוכים ללא תקלות.

אם חוזרים על עצמם, אפילו הפרשות הדם הכי לא משמעותיות מופיעות בבית החולים, המעידות על התקדמות הניתוק, אז יש לנטוש טקטיקות מצפה גם אם המטופל נמצא במצב משביע רצון. במקרים כאלה, הנושא נפתר לרוב לטובת שימוש בניתוח קיסרי חירום. הבסיס להתערבות כירורגית הן אינדיקציות חיוניות הן מהעובר והן מהאם. אם תעלת הלידה של האישה כבר בשלה (צוואר הרחם מרוכך ומתקצר ותעלת צוואר הרחם ניתנת למעבר), אזי מתבצעת פתיחה מלאכותית של שלפוחית ​​העובר ומתאפשרת ללדת דרך תעלת הלידה הטבעית. אבל ברוב המצבים הללו, לידה דחופה עדיין מתבצעת בניתוח קיסרי.

אם ההריון הוא טווח מלא, ואזור היפרדות השליה קטן, אזי שאלת הלידה הטבעית מועלית מיד. המצב מקל על ידי נוכחות של תעלת לידה בוגרת - בשלב הראשון של הלידה נפתחת שלפוחית ​​​​העובר. זה גורם לירידה בלחץ התוך רחמי, המונע היפרדות שליה נוספת.

בכל מקרה, הלידה צריכה להתבצע בליווי צמוד של פעילות הלב של העובר, כמו גם פעילות ההתכווצות של הרחם. במקרה של דימום מוגבר, הידרדרות העובר, טונוס רחם מוגבר במרווחים בין הצירים או הידרדרות במצב האם, עוברים בדחיפות לניתוח קיסרי. אם הלידה התרחשה באופן טבעי, אז מיד לאחר לידת הילד, יש צורך לבצע בדיקה ידנית של חלל הרחם. בלידה שלאחר הלידה ובתקופות מוקדמות לאחר הלידה, נעשה שימוש במניעת דימומים באמצעות תרופות המגבירות את התכווצויות הרחם (אוקסיטוצין, פרוסטגלנדינים, מתילרגומטרין).

במקביל למשלוח (על ידי לידה טבעיתאו ניתוח קיסרי) לבצע את הפעולות הבאות:

• שחזור נפח הדם האבוד;
• מאבק בביטויי הלם (שמירה על תפקודי מערכת הנשימה והלב וכלי הדם, שיכוך כאבים וכו');
• טיפול אנטי אנמי;
• שיקום הפרעות בקרישת הדם על ידי עירוי של דם תורם טרי או תכשיריו (פיברינוגן, פלזמה טרייה קפואה, מסת טסיות דם וכו').

אם היפרדות שליה מוקדמת מתקדמת, יש מהלך חמור ואי אפשר לבצע לידה דחופה דרך תעלת הלידה הטבעית, אז יש צורך לעבור מיד לניתוח קיסרי חירום ללא היסוס. בעת ביצוע פעולה זו יש צורך לשחרר את חלל הרחם מדם ומקרישים מיד לאחר הוצאת העובר והשליה. לאחר מכן, על הרופא לבחון היטב את כל דפנות הרחם על מנת להעריך את מצב שכבת השריר. אם שרירי הרחם כבר רוויים בדם, הרחם מוסר, מכיוון שהוא יהפוך למקור לדימום נוסף.

הריון לאחר היפרדות שליה

נשים רבות שעברו היפרדות שליה במהלך הריון קודם תוהות: כיצד להימנע מהישנות של סיבוך זה בהריון הבא?

אחוז החזרה של היפרדות שליה בהריונות הבאים גבוה מאוד. השכיחות של מקרים כאלה נעה בין 5 ל-17%. במצב שבו לאישה הייתה היפרדות שליה במהלך שני הריונות קודמים, האפשרות להישנות שלה היא כ-25%. למרבה הצער, נכון לעכשיו, טרם פותח משטר טיפול שימנע היפרדות שליה בהריון הבא, או לפחות יוכל להפחית את אחוז ההתקפים.

מה מאיים על היפרדות שליה, והאם אפשר איכשהו למנוע אותה?

בהתאם לאזור הניתוק, חומרת איבוד הדם וחומרת מהלך התהליך, סיבוך זה יכול להיפתר באופן בלתי מורגש או להוות איום רציני על חיי העובר והאם.

השיטה הטובה ביותר למניעת פתולוגיה זו תהיה לזהות את כל גורמי הסיכון האפשריים בשלבים מוקדמים מאוד של ההריון, ולנקוט בכל האמצעים הזמינים כדי לחסלם.

• לשלוט בלחץ הדם שלך. אם יש לך יתר לחץ דם, נסה לטפל בו בצורה יעילה ככל האפשר. הרופא שלך ירשום תרופות ללחץ דם בטוחות לתינוקך.
• הקפד לבקר את כולם בדיקות מתוזמנותב מרפאה לפני לידה. מעת לעת לעבור בדיקת אולטרסאונד.
• אם אתה שלילי ל-Rh ואביו של התינוק חיובי ואתה חווה דימום נרתיקי במהלך השליש השני או השלישי של ההריון, תצטרך להזריק אימונוגלובולין אנטי-D כדי למנוע אי התאמה ל-Rh.
• אל תעשן, אל תשתמש בסמים ותגביל את צריכת האלכוהול שלך.
• הקפד לשמור על כל דרישות הבטיחות, הקפד לחגור במכונית. הסיבה להופעת היפרדות שליה יכולה להיות הפציעות הקלות ביותר במבט ראשון.
• אם מתרחשים סיבוכים או החמרות של מחלות כרוניות, יש צורך להתחיל את הטיפול בהקדם האפשרי. תשומת לב מיוחדת מוקדשת לנשים בהריון עם רעלנות מאוחרת. בשבועות 36-38 להריון, חולות עם סיבוך דומה חייבות להתאשפז בבית היולדות ללא תקלה.

מניעת היפרדות שליה

בין המשמעותיים ביותר צעדי מנע, שמטרתן למנוע היפרדות שליה מוקדמת, ניתן להבחין בין הדברים הבאים:

• בדיקה מקצועית יסודית, אבחון וטיפול בתהליכים דלקתיים, ניווניים וכל תהליכים פתולוגיים אחרים באזור הרחם והאגן עם מעקב חובה אחר יעילות הטיפול;

ניתוק בטרם עתשליה ממוקמת בדרך כלל (PNRP, או separacio placenta normaliter inserte) מתייחסת להפרדה של שליה הממוקמת בדרך כלל מדופן הרחם שהתרחשה לפני לידת העובר (במהלך ההריון, בשלב הראשון, השני של הלידה). PONRP ושליה previa יש תסמינים כלליים, העיקרי שבהם הוא דימום מהנרתיק. ביטויים קליניים אחרים משתנים ועשויים לשמש אבחנה מבדלת. החשובים שבהם הם אי נוחות בבטן והתכווצויות רחם כואבות.

PONRP מתחיל עם דימום לתוך ה-decidua, אשר, בהדרגה, יוצר היפרדות שליה ותורם לדימום נוסף. הסיבה לדימום הראשוני אינה ידועה.

גורמי הסיכון להתפתחות PONRP מחולקים לשתי קבוצות - נטייה ומיידית.

גורמי נטייה (רקע) כוללים שינויים במערכת כלי הדם של גוף האם (וסקולופתיה, חדירות מוגברת ושבריריות של כלי דם). אלה האחרונים נצפים בצורות חמורות של רעלת הריון, נוכחות של יתר לחץ דם כרוני באישה, גלומרולונפריטיס, סוכרת, פתולוגיה סומטית כרונית של אם בראשית זיהומית, מומי לב וכו '.

עניינים דלקתיים, ניווניים ואחרים תהליכים פתולוגייםברחם ובשליה, הנובעים מאנדומטריטיס כרוני, מיומה ברחם (במיוחד עם מיקום תת-רירי של הצמתים), מומים בהתפתחותו, הריון ממושך וכו'. נוטה להתפתחות של מתיחת יתר של PONRP של הרחם (פוליהידרמניוס, הריון מרובה עוברים, עובר גדול).

גורמים נטייה ל- PONRP אינם מספיקים בדרך כלל. אנו זקוקים לסיבות המשפיעות ישירות על השליה והרחם, הכוללות טראומה והשפעות נוירו-פסיכיות (מכה בבטן, נפילה על הבטן, מניפולציות שבוצעו באופן גס עם חיצוניות פנייה מיילדותיתעובר, חבל טבור קצר, קרומי עובר צפופים, יציאה פתאומית של מי שפיר עם פוליהידרמניוס, לידה מהירה של הילד הראשון עם תאומים, פחד, הלם עצבי וכו').

מחקרים עדכניים הוכיחו את הסכנה של שימוש בקוקאין על ידי אישה בהריון, הגורם לכיווץ כלי דם חמור ובמקרים מסוימים עלול לעורר היפרדות שליה פתאומית. ניתוק יכול בעקבות פציעה, אפילו קלה. תאונות דרכים מהוות סכנה גדולה, ובחלק מהמקרים הסיבה לפציעה היא חגורות בטיחות. טראומה ישירה לבטן אינה הכרחית, מספיקה השפעה חדה על כל חלק בגוף של כוח חיצוני, הגורמת נזק עקב הלם וגלי אנטי הלם.

ככלל, שילוב של גורמים משתי הקבוצות משחק תפקיד בהתפתחות PONRP, אך אלו הן בעיקר גורמי רקע. הפרדה כפויה של השליה בבידוד היא נדירה.

מנגנון PONRP מכסה מספר שלבים. בדרך כלל, PONRP מתחיל באזור קטן של אתר השליה, מה שגורם להפרה של שלמות כלי השיליה הרחם ומוביל לדימום.

דם מתחיל להצטבר בין השליה לדופן הרחם, אם הפילינג ממוקם רחוק מקצה השליה, וכתוצאה מכך נוצרת המטומה רטרו-שליתית במקום הפילינג, שמתגברת בהדרגה, מעצימה את התהליך. . המתיחה של מקום השליה יכולה להיות כה משמעותית עד כי נוצרים קרעים בחלקים המוצגים של דופן הרחם, המגיעים לקרום הסרוסי ואף מתפשטים אליו. במקרה זה, עובי דופן הרחם רווי בדם (רחם Kuveler).

כתוצאה מפגיעה במיומטריום ומקרישת דם רטרו-placental, משתחררת כמות גדולה של טרומבופלסטין למחזור הדם האימהי. במקרים חמורים, קרישה תוך-וסקולרית מתרחשת עקב אובדן פיברין (DIC). כתוצאה ממחסור בפיברינוגן בדם ההיקפי, מתפתחת היפופיברינוגנמיה עם דימום חמור לא רק מהרחם, אלא גם מאיברים אחרים.

אם הדם היוצא מקלף את הקוטב התחתון של השליה, עושה את דרכו בין הממברנות לדופן הרחם, נוצר דימום חיצוני.

עם ניתוק של אזור קטן של השליה, הריון ולידה יכולים להתנהל כרגיל. עם זאת, אם הניתוק תפס יותר מ-1/3 משטח המקום של הילד, אז העובר בדרך כלל מת מתשניק כתוצאה מפגיעה במחזור הרחם.

עם ניתוק מוקדם, לשליה יש מראה אופייני. על פני השטח האימהיים שלו מחוברים בצפיפות קרישי דם כהים. באזור הדיכאון, רקמת השליה צפופה יותר, בצבע צהוב חיוור, הגבולות בין האונות שלה מוחלקים.

PONRP נצפה במהלך ההריון, בשלב הראשון והשני של הלידה.

התמונה הקלינית תלויה במספר סיבות, מהן העיקריות שבהן הן תגובת גוף האישה ההרה לאיבוד דם והיפוקסיה, והעובר להיפוקסיה, גודל המשטח המצולף של השליה, נפח הדם שאבד וקצב איבוד הדם. בנוסף לדימום עם PONRP, ישנם תסמינים נוספים (רגישות ברחם, טונוס רחם מוגבר, הידרדרות העובר, ירידה בלחץ הדם, טכיקרדיה), שהידע עליהם הכרחי לאבחנה מבדלת.

הסיווג של PONRP כולל, בהתאם לחומרה, שלוש צורות - קלה, בינונית וחמורה.

בצורה הקלה, ככלל, אין תסמינים כואבים, נוכחות PONRP מתגלה בדרך כלל לאחר לידת העובר והשליה, כאשר שקע קטן דמוי מכתש מלא בקריש דם כהה נמצא על האם. פני השטח של השליה. במקרים מסוימים, התסמין היחיד המעיד על PONRP הוא דימום חיצוני עם דם כהה.

בְּ השנים האחרונותלצורך אבחון PONRP (צורה קלה ומתונה), נעשה שימוש בהצלחה באבחון אולטרסאונד, המאפשר לקבוע לא רק את הלוקליזציה של הניתוק, אלא גם את גודלו. בנוסף, אולטרסאונד שולל באופן מהימן סיבה שכיחה נוספת לדימום מיילדותי - שליה previa.

אם hematoma retroplacental מוצא גישה לתעלת צוואר הרחם, דימום נרתיקי יהיה ברור. כאשר השליה גבוהה בחלל הרחם, או כאשר מתרחשים ניתוק ודימום במרכז השליה, וקצוותיה נשארים צמודים לדופן הרחם, ייתכן שהדם כלל לא יזרום לנרתיק. לכן, כמות הדימום הנרתיקי ב-PONRP משתנה מחוסר דימום לדימום חזק.

שטפי דם בשכבה הבסיסית מגרים את שרירי הרחם להתכווץ. האישה מתלוננת על כאבים בבטן התחתונה, הרחם כואב במישוש. התכווצויות כואבות חדות יכולות להיות תכופות, לעיתים מתפתחות התכווצויות ספסטיות של הרחם.

PONRP מפר את החמצון של העובר, לכן, אפילו עם ניתוק קל (1/4), כמעט תמיד יש איום על מצבו. אם יש חשד ל-PONRP, ניטור אלקטרוני של העובר צריך להיות חובה. למרבה הצער, מוות עוברי תוך רחמי הנגרם כתוצאה מאיבוד חמצן אינו נדיר (15% מכל מקרי ה- PONRP).

מצבו של החולה עלול להחמיר עוד יותר עם תוספת של דימום קרישה. PONRP הוא הגורם המיילדותי השכיח ביותר ל-DIC עם קרישיות צריכה, המתבטאת בהיפופיברינוגנמיה ורמות מוגברות של תוצרי פירוק פיברין.

עם PONRP, ישנה ירידה במספר הטסיות ועלייה בזמן הפרותרומבין והטרומבופלסטין החלקי. כפי שציינו לעיל, קרישה זו היא תוצאה של קרישת דם תוך-וסקולרית ורטרו-placental. פיברינוגן תוך וסקולרי הופך לפיברין כתוצאה מעלייה דמוית מפולת שלגים ביצירת פקקת. בדם יש דלדול לא רק של פיברינוגן, אלא גם של טסיות דם, פרוטרומבין, גורמים V, VIII.

בצורה המתונה, אנחנו מדברים על ניתוק של יותר מ-1/4 מהשטח הכולל של השליה (עד 2/3). תסמינים ראשוניים עשויים להתפתח בהדרגה או בפתאומיות, עם כאבי בטן מתמשכים והפרשות של דם כהה לאחר מכן מהנרתיק. לפעמים יש סימפטומים בולטים של הלם והתמוטטות.

טונוס הרחם מוגבר באופן כללי או מקומי, הרפיה מוחלטת שלו בין התכווצויות אינה מתרחשת, העובר סובל מתשניק, ועלול להתרחש מוות תוך רחמי. בגלל הטון המודגש של הרחם, קשה להקשיב לדופק העובר. הפרות של מערכת קרישת הדם ותפקוד הכליות (אוליגוריה) עשויות להצטרף.

צורה חמורה של PONRP (אי ספיקת שליה חריפה) נצפית כאשר הניתוק שלו הוא יותר מ-2/3 מהשטח הכולל. ההופעה היא לרוב פתאומית: ישנם כאבים חדים בבטן, חולשה קשה, סחרחורת ולעיתים עילפון. בבדיקה מפנים את תשומת הלב לחרדתו של המטופל, לחיוורון חד של העור ולריריות הנראות לעין.

הפנים מכוסות בזיעה קרה, הנשימה מואצת, הדופק הוא של מילוי ומתח חלשים, לחץ הדם מתחת לנורמה. בבדיקה הבטן נפוחה, הרחם מתוח, חלקים קטנים מהעובר ודופק הלב שלו לא מזוהים. דימום חיצוני ממערכת המין עשוי להיות בינוני או נעדר. הפרות של מערכת קרישת הדם ותפקוד הכליות (אוליגוריה, אנוריה) מצטרפות.

אבחנה מבדלת של PONRP צריכה להתבצע עם שליה previa, קרע ברחם, תסחיף מי שפיר, טטניות ברחם (פעילות לידה לא מתואמת, וריאנט בולט), vasa previa, לידה מוקדמת.

מרפאת השליה מאופיינת בעיקר בדימום ללא כאבים עם דם ארגמן, משך הזמן והתדירות שלו משתנים מאוד. נקבע כי ב מצגת שוליתדימום שליה מתחיל בדרך כלל במהלך תהליך הלידה, עם הגרסה המרכזית - במהלך ההריון; עם לרוחב - או במהלך ההריון או בתחילת מעשה הלידה. בנוסף, עם השליה previa, ישנם סימנים עקיפים - מיקום רוחבי, אלכסוני של העובר, עמידה גבוהה של החלק המציג, רעש שליה ושל כלי הרחם נשמע באופן קולטטיבי.

במקרה של קרע ברחם, יש לקחת בחשבון את האנמנזה: הימצאות צלקת על הרחם באישה לאחר ניתוח קיסרי קודם או לאחר שחרור הצומת המיומאטוס, ספיגה שהועברה בעבר לאחר הלידה, מחלות לאחר הפלה, הנוכחות של אנטומית או קלינית אגן צרוכו ' ככלל, ההתחלה היא חריפה, מלווה בסימפטום כואב.

אין או מעט דימום חיצוני. ישנה תמונה קלינית של דימום פנימי. אם יש דימום חיצוני, הדם בצבע עז. העובר בדרך כלל מת; כאשר הוא נכנס לחלל הבטן, הוא מוחש בבירור מתחת לדופן הבטן. האישה בדרך כלל במצב של הלם.

תסחיף מי שפיר מאופיין בתמונה הקלינית הבאה. בדרך כלל פתאום, בעיצומה של רווחה מלאה, לעתים קרובות יותר על רקע פעילות לידה אלימה, מופיעות בחילות והקאות עם יציאת מי שפיר, לפעמים צמרמורת מהממת עם חום. לעיתים קודמים לצמרמורות כאבים עזים בבטן או מאחורי עצם החזה. העור הופך מהר מאוד לציאנוטי, הנשימה תכופה, ואז שטחית, לפעמים הפרעת קצב.

לעתים קרובות, תסחיף מי שפיר מתחיל עם ציאנוזה. חולים מתלוננים על חוסר אוויר, חווים תחושת פחד ממוות. עד מהרה, ההתרגשות מתעצמת, מתרחשים עוויתות קלוניות ולאחר מכן טוניקות.

מאז הופעת הציאנוזה, לחץ הדם ירד בחדות. על רקע זה מתפתחת טכיקרדיה חדה, הדופק מואץ ל-120-140 פעימות לדקה או יותר, לפעמים מתרחשת הפרעת קצב.

ככל שהמצב הכללי מחמיר, הדופק הופך חלש וחוטי. חולים מכוסים לעתים קרובות בזיעה קרה ודביקה ועלולים למות עם תסמינים של אי ספיקת לב וכלי דם חריפה. התמונה של תסחיף מי שפיר מתפתחת לעתים קרובות כל כך מהר עד שנשים מתות ממש תוך דקות לאחר הופעת הסימנים הראשונים לתסחיף.

במקרים בהם תופעות הקריסה מתבטאות בצורה לא חדה מתפתחת תמונה של בצקת ריאות בולטת. אם המחלה לא מסתיימת באופן טרגי, ההכרה משוחזרת בהדרגה, תופעות ההתמוטטות ותסמינים פתולוגיים אחרים נעלמות. עם זאת, בשלב זה עלול להתפתח דימום רחמי עקב היפו- או אברינוגנמיה.

מבחינה קלינית, טטניות של הרחם מתבטאת בחרדה כללית של אישה, כאבי קשת בלתי פוסקים בבטן, לפעמים תלונות על natenesma, קצב לב מוגבר, כאבים באזור הסאקרו-מותני. במישוש, הרחם כואב ובעל צפיפות "אבנית". כתוצאה מהפרה של מחזור הרחם וחילופי הגזים, היפוקסיה נצפית בעובר, פעימות הלב לא נשמעות או שומעות בקושי. פעולת הלידה מואטת באופן דרמטי.

Vasa previa (vasa previa), למרות שהוא נדיר, מהווה סכנה גדולה לעובר (מוות ביותר מ-75% מהמקרים). עם פתולוגיה זו, הקטע של כלי חבל הטבור העובר בתוך ממברנות השפיר ממוקם מעל הלוע הפנימי, מתחת לחלק המציג של העובר.

כאשר כלי אלו נקרעים, הוא מאבד דם. בשל הנפח הקטן של מחזור הדם בעובר, אפילו איבוד דם קטן מהווה עבורו סכנה חמורה. מבחינה קלינית, מצב זה מתבטא בדימום נרתיקי קל בשילוב עם טכיקרדיה (היפוקסיה תוך רחמית) של העובר.

אם יש חשד ל-vasa previa, חשוב מאוד לקבוע מי הבעלים של הדם: האם או העובר. לשם כך מתבצעות בדיקות Kleihauer-Betke, AOT-test. בדיקות אלו מבוססות על קביעת העמידות השונה של אריתרוציטים עובריים ומבוגרים לשינויים ב-pH. בדיקת דנטורציה: 2-3 טיפות של תמיסת אלקלי מוסיפים ל-1 מ"ל דם. אריתרוציטים של העובר עמידים הרבה יותר בפני המוליזה, ולכן התערובת שומרת על צבעה האדום. אריתרוציטים של האישה ההרה עוברים המוליזה, והתערובת הופכת חומה.

הדרך היחידה להציל את העובר עם מצג כלי דם היא ניתוח קיסרי.

לידה מוקדמת, ששכיחותה של 7-10%, נגרמת מהפרה של המנגנונים התומכים בהרפיית הרחם במהלך ההריון. לידה מוקדמת אינה נוזולוגיה, אלא תסמונת, שכן האטיולוגיה שלהן שונה. לידה מוקדמת בכמעט 50% מהמקרים מתרחשת באופן ספונטני, ב-30% - כתוצאה מקרע מוקדם של הקרומים, ב-20% הסיבה להפסקת הריון היא אינדיקציות על רקע פתולוגיה אימהית, במקרים אחרים האטיולוגיה נותרה לא ברורה (אידיופתית לידה מוקדמת).

התסמינים הקליניים של צירים מוקדמים מאופיינים בנוכחות של סימפטום כואב (כאב, משיכה, התכווצויות), הפרשות דמיות מהנרתיק. קיים מתאם הפוך ברור בין אורך צוואר הרחם לבין הסבירות ללידה מוקדמת.

PONRP מאובחן בנוכחות קלאסי תסמינים קליניים: דימום (פנימי, חיצוני, פנימי-חיצוני), כאב של הרחם, טונוס מוגבר שלו, סימני מצוקה עוברית. הוצאת הדם לשריר השריר גורמת להתכווצות שלו ולעלייה בלחץ התוך רחמי.

הטיפול בנשים עם PONRP תלוי בעיקר בחומרת התמונה הקלינית של פתולוגיה זו. זה לוקח בחשבון את הדברים הבאים:

• - מצבו הכללי של המטופל;
• - חומרת הדימום;
• - מוכנות של תעלת הלידה (תקופת הלידה);
• - גיל הריון;
• - מצב העובר והצגתו, מיקום החלק המציג. הטיפול ב- PONRP צריך להיות מכוון לפתרון הבעיות הבאות:
• - להפסיק דימום;
• - משלוח מוקדם
• - מניעת מוות עוברי;
• - מניעת הפרעות במערכת קרישת הדם;
• - התמודדות עם הלם.

עם דימום קל וללא סימנים של היפוקסיה עוברית תוך רחמית ( צורה קלה) אינדיקציות להתערבויות כירורגיות דחופות, ככלל, אינן עולות. אם החולה בלידה, שלפוחית ​​​​השתן של העובר נפתחת; אם הלידה חלשה, תיקון בעזרת פרוסטגלנדין, אוקסיטוצין אפשרי.

ב-PONRP בינוני, הלידה היא בדרך כלל בניתוח קיסרי. בלידה, כאשר פותחים את מערכת הרחם, הם פונים לפתיחת שלפוחית ​​​​השתן של העובר, ללא קשר אם יש לבצע לידה נרתיקית או בטנית.

במצב PONRP חמור, יש לציין לידה דחופה. בשלב השני של הלידה, עם עובר חי ובנוכחות תנאים מתאימים, הוכח לחלץ אותו בעזרת מלקחיים מיילדותיים (בטן, סוף שבוע).

אם תעלת הלידה אינה מוכנה או שאין תנאים ללידה מהירה, מבצעים ניתוח קיסרי לטובת האישה, גם אם העובר נפטר. בנוכחות שטפי דם מרובים בדופן הרחם (רחם Kuveler), מצביעים על תת לחץ דם, התרחבות של נפח הניתוח (עקיפה של הרחם).

סיבוכים ב-PONRP יכולים לגרום למוות של אישה ב-0.5-5% מהמקרים, עקב דימום, אי ספיקת לב וכלי דם או אי ספיקת כליות. מוות עוברי תוך רחמי מתרחש ב-10-35% מהמקרים כתוצאה מהיפוקסיה, דימום או סיבוכים הקשורים לפגים.

מניעה של PONRP מצטמצמת למניעת הגורמים הנוטים לסיבוך זה של הריון ולידה. מקום מיוחדצריך לנקוט באמצעים שמטרתם מניעת רעלת הריון. כדי למנוע PONRP מאפשרת גם ניהול רציונלי של לידה עם הריון מרובה עוברים, פוליהידרמניוס ומצבים נוספים בהם יש מתיחה משמעותית של הרחם.

ניתוק מוקדם של שליה הממוקמת בדרך כלללפני לידת העובר מהווה סכנה לבריאות, ולעיתים לחיי אישה; זה מסוכן ביותר לעובר.

מִיוּן

בהתאם למידת הניתוק, ניתוק חלקי ומלא של שליה הממוקמת בדרך כלל מבודדת.

פתולוגיה זו מחולקת למתונים, בינוניים וחמורים, בהתאם לאובדן דם, שגודלו נקבע על פי השטח והמהירות של היפרדות השליה. ישנן שלוש צורות של דימום:

• דימום גלוי, שבו יש הפרשה של דם מהנרתיק;
• דימום נסתר, שבו נמצא דם בין השליה לדופן הרחם;
• דימום מעורב: גלוי חלקית וחלקו מוסתר.

תסמינים

הביטויים הקליניים העיקריים של ניתוק מוקדם של שליה הממוקמת בדרך כלל הם דימום, כאבים בבטן ובאזור המותני, כאב והיפרטוניות של הרחם, היפוקסיה עוברית חריפה.

אם דימום חיצוני הופיע מיד לאחר הניתוק, אז הדם הזורם החוצה הוא בדרך כלל ארגמן בהיר; אם חלף פרק זמן מסוים מרגע הניתוק ועד להופעת הדם, אז הדם בצבע כהה, עם קרישים. אם הדם עובר מרחק קצר מהקוטב התחתון של השליה המפונפת אל הלוע החיצוני, אז יש לו צבע ארגמן; אם הדם זורם מהמטומה רטרו-שלישית "הישנה", הממוקמת גבוה בתחתית הרחם, אז להפרשה מהנרתיק יש לעתים קרובות אופי סרוס-דם.

כאבי בטן. זה נגרם על ידי מתיחה של דופן הרחם, אימביביציה של דופן עם דם, גירוי של הצפק. תסמונת הכאב בולטת במיוחד עם דימום פנימי. לא תמיד יש קשר ישיר בין מידת הדימום לעוצמת הכאב. לפעמים הכאב כה חמור עד שניתן להשוות אותו רק לכאב של קרע ברחם (תחושה שמשהו פרץ בבטן) או צינור שנקרע במהלך הריון חוץ רחמי. לפעמים הכאבים מקרינים אל הסימפיזה, הירך, לעתים קרובות הם ממושכים ומתפרקים. עם ניתוק מוקדם של השליה הממוקמת על קיר אחורירחם, כאב ניכר באזור המותני.

היפרטוניות של הרחם, ככלל, נצפתה עם דימום פנימי ונובעת מנוכחות של המטומה רטרו-placental, אימביביית דם ומתיחה יתרה של דופן הרחם. בתגובה לגירוי קבוע בדופן הרחם הוא מתכווץ ואינו נרגע.

היפוקסיה חריפה עוברית יכולה להתפתח שלבים מוקדמיםתהליך, במיוחד עם דימום פנימי. התפתחות היפוקסיה עוברית נובעת הן ישירות מהניתוק עצמו והן מהיפרטוניות של הרחם, המובילה לירידה חדה בזרימת הדם הרחמית. עם ניתוק של יותר מ-1/3 מהמשטח האימהי של השליה, העובר מת מהיפוקסיה. במקרים נדירים מאוד מתרחשת ניתוק של השליה כולה, מה שגורם למוות עוברי מהיר.

צורות של ניתוק מוקדם של שליה הממוקמת בדרך כלל. על פי הקורס הקליני, בהתאם לאזור היפרדות השליה, מבחינים בחומרת המצב, צורות קלות, מתונות וחמורות.

אבחון

האבחנה של ניתוק מוקדם של שליה הממוקמת בדרך כלל נקבעת על בסיס תלונות, אנמנזה, תמונה קלינית ובדיקה אובייקטיבית. כאשר לומדים את האנמנזה, נוכחותן של מחלות כמו יתר לחץ דם עורקי, פיאלונפריטיס, גלומרולונפריטיס, פציעות, רעלת הריון היא רבה. חֲשִׁיבוּת.

עם ניתוק משמעותי של השליה, האבחנה נעשית תוך התחשבות בתמונה הקלינית ובנתוני האולטרסאונד.

במהלך הבדיקה של נשים בהריון, זה הכרחי לְהַבחִיןניתוק מוקדם של שליה הממוקמת בדרך כלל מהצגתה, קרע של הסינוס השולי של השליה, קרע של כלי חבל הטבור, קרע של הרחם וכו'.

יַחַס

במהלך ההיריון, עם תמונה קלינית בולטת של היפרדות שליה, כאשר נצפתה כאב, יתר לחץ דם ברחם, היפוקסיה עוברית, דימום (יש חשד לאפופלקסיה רחמית) והידרדרות במצב הכללי, יש לציין לידה חירום בניתוח קיסרי, ללא קשר ל גיל הריון ומצב העובר.

אם מצב האישה ההרה והעובר אינו סובל באופן משמעותי, אין דימום חיצוני או פנימי מובהק (המטומה רטרו-שלישית קטנה שאינה מתקדמת), אנמיה עם גיל הריון של עד 34-35 שבועות, יתכן טיפול בציפיות, בעוד שהטיפול מתבצע בבקרת אולטרסאונד עם ניטור מתמיד של העובר (דופלר, CTG) וכולל מנוחה במיטה לאישה בהריון, החדרת תרופות נוגדות עוויתות, נוגדי טסיות, מולטי ויטמינים, תרופות אנטי-אנמיות, עירוי של פלזמה טרייה קפואה ומסת אריתרוציטים לפי לאינדיקציות.

עם היפרדות שליה בשלב הראשון של הלידה, כאשר אין דימום בולט, מצב היולדת משביע רצון, טונוס הרחם בין התכווצויות תקין, אין סימנים לסבל תוך רחמי של העובר, בדיקת מי שפיר. מסומן (הרציונליות של בדיקת מי השפיר מוסברת על ידי העובדה כי יציאת מי השפיר מובילה לירידה בדימום, זרימת הטרומבופלסטין לזרימת הדם האימהית). כריתת מי שפיר מזרזת את הלידה, במיוחד עם עובר למועד מלא. הלידה צריכה להתבצע תוך ניטור מתמיד של אופי הפעילות המתכווצת של הרחם ושל פעימות הלב של העובר. השימוש באוקסיטוצין אינו מומלץ, שכן התכווצות רחם מוגברת תורמת לכניסה של טרומבופלסטין למחזור הדם האימהי ולהפעלת קרישיות צריכה.

אם במהלך הלידה הדימום גובר, מופיעה היפרטוניות ברחם, מציינים סימנים של סבל עוברי ואין תנאים ללידה מהירה דרך תעלת הלידה הטבעית, אזי לידה בניתוח קיסרי מסומנת לאינטרסים של האם והעובר. כאשר מבצעים את האחרון לגבי ניתוק שליה הממוקמת בדרך כלל, הן במהלך ההריון והן במהלך הלידה, יש צורך לבחון היטב לא רק את פני הרחם הקדמיים, אלא גם את פני השטח האחוריים של הרחם כדי לזהות שטפי דם מתחת לממברנה הסרוסית (רחם Kuveler) . למעשה, האבחנה של הרחם של Cuveler נעשית במהלך ניתוח קיסרי. בנוכחות רחם Kuveler (רחם הלם) לאחר ניתוח קיסרי, קשירת כלי הרחם ותיקון דימום, עם המשך דימום, קיימת התוויה של כריתת רחם ללא נספחים עקב הסיכון לאובדן דם מסיבי בתקופה שלאחר הניתוח עקב תת קרישה ו תת לחץ דם של הרחם. לא כדאי להגביל את עצמך לכריתת רחם על נרתיק במצב זה בגלל הדימום התכוף מגדם צוואר הרחם והצורך בניתוח רלפרוטומיה להסרתו. עם דימום מוגבר במהלך ניתוח קיסרי או כריתת רחם, יש לשים צינור ניקוז בחלל הבטן כדי לשלוט בהפרשות. ניתוח קיסרי או הוצאת הרחם מתבצעים בהרדמה אנדוטרכיאלית. בתקופה המוקדמת שלאחר הניתוח לאחר ניתוח קיסרי, כדי למנוע דימום, יש לציין את החדרת חומרים רחמיים ומעקב אחר נתוני ההמוסטזיוגרמה. במקביל להפסקת הדימום בתקופה שלאחר הלידה, ניתן לילד טיפול עירוי-עירוי, תיקון הדימום. בשלב השני של הלידה, אם מתגלה ניתוק של שליה הממוקמת באופן תקין ויש תנאים ללידה דרך תעלת הלידה הטבעית (הרחבה מלאה של צוואר הרחם, החלק המציג של העובר בחלל האגן), לידה דחופה היא מבוצע על ידי מריחת מלקחיים מיילדותי; עם מצג עכוז של העובר - חילוץ שלו; בהיעדר תנאים ללידה נרתיקית - ניתוח קיסרי. בכל מקרי הלידה דרך תעלת הלידה הטבעית לאחר לידת העובר יש צורך בהוצאת השליה ידנית (במידה והניתוק שלה לא היה שלם) ובדיקת הרחם (גם בדיקה ידנית של הרחם תורמת להתכווצותו הטובה). כדי לשלול נזק, יש צורך גם לבחון את צוואר הרחם והנרתיק בעזרת מראות. במקביל, נרשמים חומרים מכווצים לרחם (אוקסיטוצין) למניעת דימום בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה. כאשר מתרחש דימום מאוחר לאחר הלידה, יש לציין מתן נוסף של חומרים רחמים (אוקסיטוצין, פרוסטגלנדין) תוך ורידי או לתוך צוואר הרחם על רקע תיקון המוסטזיס (DIC) כדי לעצור זאת. בהיעדר השפעה, הרחם נמחק. בדרך הטובה ביותרעצירת דימום קרישה היא מתן תוך ורידיפלזמה טרייה קפואה, דם טרי שנתרם, קריו-משקל. עם תרומבוציטופניה, מצביעים על הכנסת מסת טסיות דם.

מְנִיעָהמצטמצם לאבחון וטיפול בזמן של רעלת הריון, יתר לחץ דם עורקינשים בהריון, מחלת כליות, תסמונת אנטי-פוספוליפיד ומחלות נוספות התורמות להיפרדות שליה. תפקיד ללא ספק במניעה הוא ניהול נכון של הלידה: פתיחה בזמן של שלפוחית ​​השתן העוברית, מתן מינון של תרופות רחמיות.